加格达奇区英秋修理部 “317”一般亡人事故调查报告docx

加格达奇区英秋修理部 “3.17”一般亡人事故调查报告 2021年3月17日上午8点30分左右，加格达奇区英秋修理部发生一起在车床加工过程中至人死亡事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经加格达奇区人民政府授权，由区应急管理局牵头成立了事故调查组开展调查工作。调查组由加区农机站、加区总工会、加区公安局等相关部门，并邀请检察院派员参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证、检测检验、技术鉴定等，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故相关单位基本情况（一）加格达奇区英秋修理部是一家个体工商户，从业人员1名，位于东山街道东出口道北侧，楼上建筑面积64平方米，有一间半地下室面积64平方米，楼上经营销售农机配件，半地下室有一台型号为c620-1加工车床，英秋修理部临时雇佣车床工顾瑞生从事车床加工工作。（二）英秋修理部统一信用社代码：92232741MA1ATA7M8E,类型：个体商户，经营者：白英秋，地址：黑龙江省大兴安岭地区加格达奇区东山街东出口路，组成形式：个体经营，注册日期：1997年4月22日，经营范围：电气焊、车床加工、农具修理服务；农机具销售、制造。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）二、事故发生经过及救援情况2021年3月17日上午8时左右，车工顾瑞生（死者）到英秋修理部准备好车床加工作业材料后，顾瑞生一人进入半地下车床加工车间开始作业，上午9时左右，英秋修理部店主李中强与来英秋修理部购买农机配件的顾客去半地下室选购商品时，发现车工顾瑞生（死者）侧站机床边上，车床在工作当中，店主李中强与顾瑞生说话没有回应，就走过去把车床电源关闭后发现顾瑞生的胳膊卷入车床转轴里面，李中强随即将顾瑞生放倒进行抢救，抢救时发现脑部坏了，立即走出地下室拨打120电话，然后在返回地下室看顾瑞生时感觉没有呼吸了，就拨打110电话，派出所和公安技术人员9.25赶到现场，确认人已死亡。公安局技术人员9.40分开始技术现场鉴定11.10分结束。三、死亡原因鉴定情况经死者家属同意公安机关对顾瑞生尸体进行死亡原因鉴定，2021年5月28日公安局尸体鉴定结论排除死者顾瑞生生前饮酒、吸毒等，死者为头部受外力作用至颅脑损伤死亡。（案卷附尸检报告）四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）人员伤亡情况该起事故造成1人死亡。姓名：顾瑞生，男，30岁，身份证号：152127********2150。家庭住址：内蒙古呼伦贝尔市鄂伦春自治旗甘河镇光明路146号，现住址；加格达奇区东山七十户。（二）直接经济损失情况事故直接经济损失 3 万元。五、事故发生原因和事故性质（一）直接原因经现场勘验和调查；顾瑞生（死者）未按照《车床安全操作规程》穿戴紧身防护服，袖口未能紧扣，在车床加工过程中注意力不集中，操作不当致使衣袖连带左臂被车床转轴绞入后导致脑部位与车床撞击造成死亡，是本次事故的直接原因。（二）间接原因加格达奇区英秋修理部未有效落实安全生产主体责任，现场监管不到位，未能发现顾瑞生违规操作车床的情况下及时制止，现场监控、监护、检查不力，是造成事故的间接原因。（三）事故性质经调查分析，事故调查组认为这是一起一般生产安全事故。六、对事故单位和人员的处理建议（一）事故中已死亡免于追究责任的人员顾瑞生在操控车床作业中，安全意识淡薄，未做好个人安全防护措施，违规作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已经在本次事故中死亡，免于追究。（二）建议给予行政处罚的责任单位加格达奇区英秋修理部未有效落实安全生产主体责任，现场监管不到位，安全保障落实不到位，对本次事故发生负有安全管理责任，建议加格达奇区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，给予加格达奇区英秋修理部处以二十万元罚款的行政处罚。七、事故防范和整改措施建议为了深刻吸取事故教训，举一反三，严防类似事故再次发生，事故调查组提出以下事故防范和整改措施：（一）加格达奇区英秋修理部要认真吸取“3.17”事故教训，进一步落实主体责任，全面梳理完善安全生产责任体系，建立健全安全管理制度、措施，对从业人员开展安全警示教育培训，进一步提高从业人员个体防护技能与安全意识。（二）加格达奇区英秋修理部要进一步消除安全管理盲区，有效清除生产事故隐患，落实各项安全生产管理措施，强化作业现场安全管理力度，杜绝违规违章作业现象发生。