四川大湖粮油有限责任公司“829”一般闪爆事故调查报告docx

四川大湖粮油有限责任公司“8.29”一般闪爆事故调查报告                      2021年8月29日上午8点40分左右，四川大湖粮油有限责任公司生产部部长孙某及机修工李某某二人对浸出油半成品油罐（A4#罐）顶部输入半成品油的管道进行氧割动火作业时，对浸出油半成品输送管道进口处进行切割前烘烤，明火（液化气-氧气）导致管道温度升高，引发上升气体发生闪爆事故，事故造成1人死亡，1人受伤。按照《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第十三号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，梓潼县人民政府成立了由县应急管理局牵头，县纪委监委、县市场监管局、县总工会、县工信局、县公安局、经开区等有关单位人员组成的四川大湖粮油有限责任公司“8.29”一般闪爆事故调查小组对该起事故进行调查，同时聘请有关专家参与事故直接原因的认定。调查小组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范和整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：    一、基本情况（一）事故发生现场情况发生事故所在地为梓潼县长卿镇文昌路南段四川大湖粮油有限责任公司浸出油半成品油罐（A4#罐），设计储量450T，罐体高度约9米，现场储油罐液面距罐体顶部作业点约3米，该罐储存介质为浸出油半成品，成分中约含有50ppm的石油醚。罐体处台阶底部有个推车同时放着一个氧气罐和一个液化气罐，并连接管线至A4#罐顶部。闪爆引发的气体冲击波导致周边建筑物玻璃被震落至地面破碎。（二）事故责任单位情况四川大湖粮油有限责任公司类型：其他有限责任公司注册资本：贰仟叁佰万元整成立日期：2003年08月19日法定代表人：沈李容    营业期限：2003年09月19日至长期经营范围：生产、销售食用植物油、菜枯、菜粕、玉米胚芽粕；粮油收购及销售；饲料销售；油菜种植及销售；国家政策允许的商品进出口业务（不含前置许可项目）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。住所：四川省梓潼县经济技术产业园区统一社会信用代码：915107257523325269（三）死者情况孙某，男，汉族，54岁，身份证号码：510725XXXXXXXX573X，住址：四川省梓潼县石牛镇，系四川大湖粮油有限责任公司生产部部长。（四）受伤人员情况李某某，男，汉族，56岁，身份证号码：510725XXXXXXXX5734，住址：四川省梓潼县石牛镇，系四川大湖粮油有限责任公司机修工。二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况（一）事故发生经过    8时35分许，机修工李某某在生产部长孙某的带领下前往A4#储油罐顶部输入半成品油的管道进行氧割动火作业。A4#储油罐储存的是经水化后的半成品浸出菜籽油。8时40分左右，四川大湖粮油有限责任公司生产部部长孙某及机修工李某某二人对浸出油半成品油罐（A4#罐）顶部输入半成品油的管道进行氧割动火作业时，对浸出油半成品输送管道进口处进行切割前烘烤，明火（液化气-氧气）导致管道温度升高，引发上升气体发生闪爆事故。事发时，当事人之一孙某站立在A4#储油罐顶部输入半成品油的管道氧割处，被闪爆引发的气体冲击波冲落至地面A4#储油罐旁边排水沟处，罐体高度约9米；机修工李某某坐在A4#储油罐顶部对输入半成品油的管道进口处进行切割前烘烤，明火（液化气-氧气）导致管道温度升高，引发上升气体发生闪爆，被闪爆引发的气体冲击波冲落至罐体与罐体间连接桥栏杆处，距操作地点一米多远，周边建筑物玻璃被震落至地面破碎。在救治过程中，当事人孙某死亡，李某某被冲击波热浪导致全身多处烫伤、腰椎骨折。（二）事故救援情况事故发生后，当时压榨车间员工何天荣正在附近，听到爆炸声后马上到达现场，看到孙某躺在油罐区的排水沟中，李某某在罐体与罐体间连接桥栏杆处。同时有公司多名员工也到达了现场，当即有员工拨打了120、119,现场人员立即对伤员进行了紧急救护。120到达现场后，公司两名员工与120医护人员一起将孙某和李某某送往梓潼县人民医院。经医生初步医治后确定需将伤员转往绵阳市中心医院，公司副总经理何天良同两名员工与120一起将伤员送到绵阳市中心医院；到达医院后，经医生的全力抢救，孙某当天下午因伤势过重抢救无效死亡。李某某现在绵阳市中心医院医治，目前意识清醒，生命体征平稳，无生命危险。    消防救援人员到达现场后，同时将事故信息及时通知四川梓潼经济开发区、县应急管理局、县公安局、县工信局、县市场监管局等部门，相关人员第一时间赶赴事故现场，参与事故救援及指导应急处置工作。（三）现场勘验情况接事故报告后，县应急管理局、县工信局、县公安局等部门有关人员对事故现场进行了勘验，并对相关人员进行了询问，排除了该起事故为刑事案件的可能。并对现场进行了拍照取证。梓潼经济开发区对该公司下达了立即停产整顿通知书，责令全面停业整顿。（四）善后处理情况    死者遗体已于2021年9月2日火化，四川大湖粮油有限责任公司与死者家属达成赔偿协议，赔偿金额共计120万元，事故善后工作已处理完毕。伤者李某某目前正在绵阳市中心医院接受治疗，治疗费用由四川大湖粮油有限责任公司承担。三、事故伤亡情况及直接经济损失（一）事故造成的人员伤亡情况1.孙某，死亡，男，汉族，54岁，身份证号码：510725XXXXXXXX573X，住址：四川省梓潼县石牛镇，四川大湖粮油有限责任公司生产部部长。2.李某某，受伤，男，汉族，56岁，身份证号码：510725XXXXXXXX5734，住址：四川省梓潼县石牛镇，四川大湖粮油有限责任公司机修工。（二）事故造成的直接经济损失事故造成直接经济损失约136万元，其中对死者家属直接赔付120万元，伤者医疗费用约10万元，物资损失约5万元，设施设备损失约1万元。四、事故其他相关单位履行安全生产职责情况    经查，此次事故发生的属地监管政府、行业主管部门在各自职责范围内切实开展了相关工作，没有发现失职失责行为，具体情况如下：（一）四川梓潼经济开发区管理委员会作为属地政府，四川梓潼经济开发区管理委员会一是每季度组织园区生产经营单位、安管人员召开安全生产工作例会，并邀请第三方中介公司、市场监管局开展安全生产培训教育。对特种设备企业实行一企一档管理，每月1日提示特种设备使用企业及时进行检验，并将检验报告复印后加盖公章送至经开区安办和市场监管局、经开区监管所。二是制定下发了《四川梓潼经济开发区机关干部职工“五联系”企业责任分解表的通知》，明确要求机关干部职工对所联系的企业进行日常安全生产监督检查，要求联系干部每个月到企业开展工作不低于2次，对经开区所有联系企业的干部职工下发安全提示，要求对企业进行安全检查后，督促企业按要求整改隐患。三是在重要时段下发安全生产大检查文件（春节前安全生产大检查、全国两会期间安全生产工作的通知、五一节前安全生产大检查的通知、关于开展2021年经开区安全生产月活动的通知、关于切实加强七一前安全生产工作的通知）。四是每个季度部署安全生产相关工作，一季度开展安全生产平安季活动，二季度安排安全生产攻坚行动，三季度安排安全生产抓落实行动。6月份开展安全生产专项整治“两个行动”，对辖区企业进行了全覆盖安全生产大检查。也开展了安全生产专项整治三年行动、清单制工作。会同应急管理局、市场监管局、工信局分别在2021年2月、4月、6月对辖区企业开展联合检查。五是不定期在辖区企业微信服务群上传安全生产相关资料，要求企业自行下载学习。对安全工作做得好的企业进行表扬，对安全工作做得差的企业进行约谈，2021年共约谈4家企业；六是针对薄弱的企业，问题较多的企业，采取演练、组织去安全生产工作做得好的企业参观学习的方式。组织一康制药公司对辖区内其他企业讲解工作经验；较好地履行了安全生产属地监管职责。    （二）梓潼县工信局梓潼县工信局一是按照职责制定了内部的安全管理责任清单，局内部领导分工和各股室工作职责；二是平时对规上企业、加油站、砖瓦企业、供电公司等企业进行日常巡查，每年对企业组织安全生产培训，和市场监管局等单位开展联合专项行动；三是在重要节假日、重要时段开展督导检查，对企业开展培训，要求大湖粮油必须持证上岗，严格落实许可证制度，要求经开区管委会落实网格化监管；四是开展安全宣传，安排部署食品加工企业专项整治行动、隐患大排查、大整治行动和工贸行业专项整治行动，要求各企业严格执行，并联合经开区和县级相关单位，开展督导检查工作，局内部各股室根据分工，对各自分管的领域进行督查；较好地履行了安全生产行业主管部门职责。    五、事故应急救援评估经查，相关单位在事故发生后能采取有效手段及时施救，并按规定拨打急救电话，县级相关部门在接到事故报告后，第一时间赶赴事故现场对现场进行拍照取证并指导后续处置等工作。经综合评估与事故原因分析，调查小组认定，事故现场救援处置及时、方法得当，后续工作处置有序。六、事故原因分析及性质认定（一）直接原因事故调查组聘请的有关专家经过对现场的外部勘察，经查看事发现场、查阅相关企业资料、结合相关人员的询问笔录等工作，对本次事故发生的直接原因分析如下：A4#罐为浸出油半成品油罐，设计储量450T，罐体高度约9米，现场储油罐液面距罐体顶部作业点约3米，该罐储存介质为浸出油半成品，成分中约含有50ppm的石油醚。作业时，对A4#罐顶部的浸出油半成品输送管道进口处进行切割前烘烤，明火（液化气-氧气）导致管道温度升高，引发上升气体发生闪爆。    （二）间接原因1.四川大湖粮油有限责任公司，未对氧割作业人员孙某、李某某进行专门的安全知识培训和技术交底；未对存在闪爆风险的管道氧割作业进行风险辨识，未编制动火作业方案，未严格落实动火作业审批制度，盲目动火作业；未有效地开展安全教育培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，从业人员未经安全生产教育和培训合格上岗作业；未如实记录安全生产教育培训考核情况，安全生产教育培训档案弄虚作假；进行危险作业时现场安全监管缺失，未及时发现并制止违章作业行为；未监督、教育高处氧割作业人员孙某、李某某2人按照使用规则佩戴、使用安全绳及安全帽等劳动防护用品；特种作业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训取得相应资格上岗作业，导致事故发生，是事故发生的间接原因。2.四川大湖粮油有限责任公司法人沈李容，作为公司安全生产第一责任人，未有效履行主要负责人安全生产职责，未督促、检查本单位安全生产工作，对存在重大作业风险的输入半成品油管道进行氧割作业失察;未严格落实公司相关管理制度，导致未对员工有效地开展安全教育培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；生产作业过程中对动火、登高、气体检测等环节风险管控不到位，危险作业现场安全监管不到位，导致事故发生，是事故发生的间接原因。    3.四川大湖粮油有限责任公司总经理沈伟，负责公司公司的生产、经营、安全管理、环保工作。未切实履行安全生产岗位责任，未有效履行安全生产管理职责，未有效地检查本单位安全生产状况，及时排查存在重大作业风险的输入半成品油管道进行氧割作业的事故隐患；未有效组织本单位开展安全教育培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，从业人员未经安全生产教育和培训合格上岗作业；未督促落实特种作业人员按照国家有关规定经专门的安全作业培训取得相应资格上岗作业；未及时制止和纠正违章指挥和违反操作规程的行为，导致事故发生，是事故发生的间接原因。4.四川大湖粮油有限责任公司分管安全的副总经理赵丽，分管行政部、仓储部、品控部、生产部，作为安全生产管理人员，未切实履行安全生产岗位责任，未有效履行安全生产管理职责，未有效地检查本单位安全生产状况，及时排查存在重大作业风险的输入半成品油管道进行氧割作业的事故隐患；未有效组织本单位开展安全教育培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，从业人员未经安全生产教育和培训合格上岗作业；未督促落实特种作业人员按照国家有关规定经专门的安全作业培训取得相应资格上岗作业；未及时制止和纠正违章指挥和违反操作规程的行为，导致事故发生，是事故发生的间接原因。    （三）事故性质和类别认定经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故，事故类别为其他爆炸，所属行业为轻工业。七、事故责任认定及处理建议根据安全生产相关法律法规规定，调查组对事故责任单位及责任人员提出如下处理建议：（一）四川大湖粮油有限责任公司，未对氧割作业人员孙某、李某某进行专门的安全知识培训和技术交底；未对存在闪爆风险的管道氧割作业进行风险辨识，未编制动火作业方案，未严格落实动火作业审批制度，盲目动火作业；未有效地开展安全教育培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，从业人员未经安全生产教育和培训合格上岗作业；未如实记录安全生产教育培训考核情况，安全生产教育培训档案弄虚作假；进行危险作业时现场安全监管缺失，未及时发现并制止违章作业行为；未监督、教育高处氧割作业人员孙某、李某某2人按照使用规则佩戴、使用安全绳及安全帽等劳动防护用品；特种作业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训取得相应资格上岗作业，导致事故发生，对事故负有责任。其行为违反了相关安全生产法律法规之规定，建议由梓潼县应急管理局依法依规给予行政处罚。    （二）四川大湖粮油有限责任公司法人沈李容，作为公司安全生产第一责任人，未有效履行主要负责人安全生产职责，未督促、检查本单位安全生产工作，对存在重大作业风险的输入半成品油管道进行氧割作业失察;未严格落实公司相关管理制度，导致未对员工有效地开展安全教育培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；生产作业过程中对动火、登高、气体检测等环节风险管控不到位，危险作业现场安全监管不到位，导致事故发生，对此次事故负有主要领导责任。其行为违反了相关安全生产法律法规之规定，建议由梓潼县应急管理局依法依规给予行政处罚。（三）四川大湖粮油有限责任公司总经理沈伟，负责公司的生产、经营、安全管理、环保工作。未切实履行安全生产岗位责任，未有效履行安全生产管理职责，未有效地检查本单位安全生产状况，及时排查存在重大作业风险的输入半成品油管道进行氧割作业的事故隐患；未有效组织本单位开展安全教育培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，从业人员未经安全生产教育和培训合格上岗作业；未督促落实特种作业人员按照国家有关规定经专门的安全作业培训取得相应资格上岗作业；未及时制止和纠正违章指挥和违反操作规程的行为，对事故的发生负有直接领导责任，其行为违反了相关安全生产法律法规之规定，建议由梓潼县应急管理局依法依规给予行政处罚。    （四）四川大湖粮油有限责任公司分管安全的副总经理赵丽，分管行政部、仓储部、品控部、生产部，作为安全生产管理人员，未切实履行安全生产岗位责任，未有效履行安全生产管理职责，未有效地检查本单位安全生产状况，及时排查存在重大作业风险的输入半成品油管道进行氧割作业的事故隐患；未有效组织本单位开展安全教育培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，从业人员未经安全生产教育和培训合格上岗作业；未督促落实特种作业人员按照国家有关规定经专门的安全作业培训取得相应资格上岗作业；未及时制止和纠正违章指挥和违反操作规程的行为，导致事故发生，对事故的发生负有直接管理责任，其行为违反了相关安全生产法律法规之规定，建议由梓潼县应急管理局依法依规给予行政处罚。（五）四川大湖粮油有限责任公司员工孙某、李某某，作为本次对输入半成品油管道进行氧割作业的人员，对于存在闪爆的作业风险认识不足，安全生产意识薄弱，在未进行可燃性气体检测，未履行动火作业审批手续，高空作业时未配戴安全绳、安全帽等劳动防护用品，动火作业未取得焊工特种作业操作证的情况下，盲目氧割动火作业，导致事故发生，是此次事故的直接责任人。其行为违反了相关安全生产法律法规之规定，鉴于孙某已经在事故中死亡，李某某在事故中受伤，建议免于追究其责任。    （六）其他责任人员，在该起事故中负有责任的四川大湖粮油有限责任公司其他人员，建议由公司内部进行调查处理，并将处理结果书面报梓潼县应急管理局备案。八、整改措施（一）汲取事故教训，落实安全生产责任四川大湖粮油有限责任公司要深刻汲取事故教训，举一反三，主要负责人要严格履行安全生产法定职责，严格落实安全生产主体责任。要建立、健全本单位安全生产责任制，建立相应机制加强对安全生产责任制落实情况监督考核，督促安全生产管理人员恪尽职守、依法履行安全管理职责；要加大对从业人员的安全生产教育培训力度，提高作业人员的安全防范意识，杜绝违章作业；必须严格按规定配备安全防护用品并监督、教育从业人员正确佩戴，按规定落实安全防护措施，要以停产检修作业、特种作业、受限空间作业等特殊时间、特殊环境作为重点，从方案制定、风险分析、安全技术交底、作业审批等各环节开展全面排查，切实做到隐患排查治理“五落实”，采取针对性措施，强化管理、堵塞漏洞，全面提升企业安全生产管理水平。    （二）全面梳理现有管理制度，强化过程管控四川大湖粮油有限责任公司要全面梳理现有的管理规章制度，强化作业过程管控。要把公司制度严格落实到操作层面，强化制度管人，特别是要进一步加强临时停产检修、临时用电、动火作业、受限空间作业等危险性较大作业审批管理工作，严查违规违章作业，督促作业前安全防护措施的落实，确保作业过程安全、可控。四川梓潼经济开发区管理委员会、梓潼县工信局要深刻汲取事故教训,按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”原则，切实履行好属地管理和行业监管责任，进一步强化安全生产红线意识和底线思维，严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求。始终坚持安全生产高标准、严要求，强化安全风险辨识，强化日常监管。加强安全风险防控和隐患排查治理工作，推动企业主体责任落实，切实消除安全生产盲区和漏洞，严防各类事故发生。                           四川大湖粮油有限责任公司      “8.29”一般闪爆事故调查小组    2021年9月16日