事故调查与根源分析--事故引发机制pptx

2024/4/15事故调查与根源分析--事故引发机制2024/4/15事故调查的目的？人非圣贤 孰能无过 条分缕析 前车可鉴 能源化工大数据平台-能化人必备 行业首创，不办会员也可扫码下载。 ※100万+标准规范，国标/行标/ASME/ASTM/国际标准全都有。 ※10万+HSE资料，全网最全，安全标准化/隐患排查/双控/法律法规。 ※10万+化工论文/电力论文/安全论文/环保论文。 ※10万+行业分析报告/图集/规范。 ※10万+行业书籍/教材。更多资料，登录www.cnmhg.com VIP会员尊贵权限 # 100万+标准规范随意下。 # 10万+HSE资料随意下 # 10万+化工论文/电力论文/安全论文/环保论文随意下。 # 10万+行业分析报告/图集/规范随意下。 # 10万+行业书籍/教材随意下。 #更有VIP会员合集专享。关注公众号，随时掌握行业动态加小编微信，进群天天享免费资料。第一篇 事故引发机制（事故调查基础）Version Slide 4April 20241.从何着手Version Slide 5April 20241）事故发生后的第一时间：首先是提供应急响应、保护生命安全、弄清到底发生什么事情，以便采取有效措施防止事故损失扩大。 2）事故调查与分析 误区1： 找责任人。事故的发生往往不仅仅是某个人的过失； 误区2： 拍脑袋。事故调查需要进行系统的分析，不是猜谜语； 误区3： 仅调查大事故。对小事故的调查与纠正可以预防大事故。 Version Slide 6April 2024对你来说，什么是事故，什么是事件？让我们头脑风暴一下 学者、专家、标准等有不尽相同的描述 把你的答案写在告示贴上 1.1术语和定义Version Slide 7April 20241）事故（Accident/Incident） 事故是导致人身意外伤害、死亡或财产损失的一系列事件。(美国国家安全委员会，National Safety Council 2001, viii) 这里将“accident”和“incident”统称为“事故”。 2）险情（Near Miss） 险情，也叫“未遂事故”，是指存在潜在可能导致人员伤害、死亡或财产损失的系列事件。事故隐患1.1术语和定义1.1术语和定义（续1）Version Slide 9April 20243）事故调查（Incident Investigation） 事故调查是试图找出导致或可能导致人员伤害、死亡或财产损失所发生的系列时间事件链的系统过程，以便进一步分析事故原因，并且制定整改方案。 “事故调查与根源分析”6个基本步骤： 第1步：收集证据 第2步：找出关键起因 第3步：根源分析 第4步：确定整改建议 第5步：完成事故调查与根源分析报告 第6步：跟踪整改进展1.1术语和定义（续2）Version Slide 10April 20244）证据（Evidence） 证据是可以用来揭示事故真相的任何东西。通常将证据分为4类（简称“4P”证据）： 物证（Physical Evidence） 人证（People Evdence） 文件（Paper Evdence） 照片（Photograph or Picture Evdence）。 5）时间事件链（Timeline） 随着收集的证据越来越多，就可以将事件和状态按照时间先后顺序进行分类编排，建立以发生时间为顺序的事件链，简称“时间事件链”。 在事故调查的初期，调查人员的目的就是重建时间事件链，整理各项证据、事件和状态之间的顺序关系。 1.1术语和定义（续3）Version Slide 11April 20246）关键起因（Critical Factor） 关键起因是指在事故的“时间事件链”中，触发事故的关键事件或状态，也称“关键因素”。 比如：化工厂的某个生产分离器液位超高，导致可燃气体泄漏和爆炸。”生产分离器液位超高”可以作为一个关键起因。 7）根源分析（Root Cause Analysis） 根源分析（RCA）是根据现场调查所收集的证据或信息，在识别出“关键起因”后，针对每个“关键起因”利用《根源分析》挂图和相关技术方法来分析引发事故的直接原因、间接原因和系统原因（即：管理系统缺陷或改进空间，也称根本原因）。1.1术语和定义（续4）Version Slide 12April 20248）整改措施（Corrective Actions） 整改措施即在分析原因的基础上针对直接原因制定纠正或补救行动，针对间接原因和系统原因制定预防措施。整改措施分为： 立即纠正措施： 作业现场 工具和设备 中期整改措施： 人员培训与沟通 程序、标准与方针（简称PSP） 长期预防措施： 工艺技术与流程 管理系统要素1.2为什么要进行事故调查Version Slide 13April 20241）预防事故 事故调查其价值在于发现管理系统、程序与执行、员工行为与设备状态等各个管理层面的缺陷，补充和完善现有风险管理的不足或漏洞。 1.2为什么要进行事故调查（续）Version Slide 14April 20242）减少损失 事故损失冰山图1.2为什么要进行事故调查（续）Version Slide 15April 20243）遵法 另一方面，必须进行事故调查，以遵守政府法律法规的要求，确定全部事故造成的损失费用，界定对相关人员或组织的赔偿责任。通过各种渠道，分享经验教训，提高全民安全意识。 1.3事故报告与管理要求Version Slide 16April 20241）必须报告一切事故 所有事故，包括死亡事故、伤害、环境污染、财产损失、险情等，都应该及时报告。如果不报告，就不可能进行事故调查。对于企业而言，必须制定相关的安全政策与制度，在员工培训中应详细说明如何正确和系统地报告事故、时间或小的险情类事件。 死亡事故、伤害、环境污染、财产损失类事故必须在规定的时间内上报。 对于险情和隐患类小事件，鼓励员工报告，建立激励机制，让员工个人对报告事件没有任何畏惧或其他的担心 1.3事故报告与管理要求（续）Version Slide 17April 20242）鼓励员工报告事故 鼓励员工报告事故应该是安全奖励机制的一个主要组成部分。每个公司都应建立鼓励员工安全行为的奖励机制，但是，并不是所有的机制都真正能起到激励作用。 有时，不当的激励机制反而会导致员工瞒报事故，因为每个员工都希望争取获得某种鼓励，而担心影响奖金或其他物质奖励。 1.4确定事故调查级别Version Slide 18April 2024 事故分类与调查要求1.4确定事故调查级别Version Slide 19April 2024中海油天津分公司事故严重程度分级注：当C级以上事故满足2项以上条件时，事故等级上调一级。1.4确定事故调查级别Version Slide 20April 2024事故调查级别的划分1.5成立调查小组Version Slide 21April 20241）决定由谁进行事故调查 通常，企业内部的事故调查，根据严重程度可以委任班组长、主管（或称监督）、部门经理或更高层的管理人员来负责。他们熟悉员工的工作和岗位职责，但应避免有小团体或个人的袒护心理。 安全专业人员可以组织领导调查，但是，他们必须非常熟悉某项工作的具体操作流程。安全专业人员最好是协助事故调查人员进行调查与分析，但不担任调查组长，协助分析和发现系统原因和管理缺陷。政府机构负责的调查应根据相关法律及规范性文件来组件事故调查小组。 1.5成立调查小组Version Slide 22April 20242）调查小组成员组成 通常的做法是指定一名事故调查组长，小组成员数量根据事故的复杂程度而定。可以邀请相关方面的专业人员或专家，每人负责一个方面。对于企业内部的事故调查而言，通常一个调查小组至少应包含下列人员： 组长：由熟悉该项作业类的管理层代表或外部相关人员担任 成员1：事故根源分析专业人员或专家，通常是安全专业人员 成员2：了解该项作业的专业技术人员1-2人或专家 成员3：其他特殊专业人员和事故调查根源分析的培养对象等 1.5成立调查小组Version Slide 23April 20243）小组行动计划 2 事故致因理论Version Slide 24April 2024为了正确地进行事故根源分析，事故调查人员必须了解事故是如何发生的。 几种流行的事故致因理论： 海因里希多米诺骨牌理论 事故多重起因理论 Haddon矩阵理论 Reason瑞士奶酪模型 这些理论本身也在不断发展之中，且各有侧重。事故调查人员选择哪一个理论或方法进行分析，取决于相关人员对某种方法的认识和理解。 2 事故致因理论——2.1骨牌理论Version Slide 25April 20241）海因里希多米诺骨牌理论 海因里希的《工业事故与预防》首次出版与1931年。海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件及其连锁过程，即： （1）人员伤亡的发生是事故的结果。 （2）事故的发生是由于：人的不安全行为或物的不安全状态。 （3）人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的失误与过错造成的。 （4）人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。2 事故致因理论——2.1骨牌理论Version Slide 26April 2024在海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括5个因素： （1）遗传及社会环境：遗传因素及环境是造成人的性格上缺点的原因，遗传因素可能造成鲁莽、固执等不良性格；社会环境可能妨碍教育、助长性格上的缺点发展。 （2）人的缺点：人的缺点是产生不安全行为或物的不安全状态的原因。 （3）人的不安全行为或物的不安全状态：所谓的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的行为，或物质的状态，它们是造成事故的直接原因。 （4）事故：事故是使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。 （5）伤亡：直接由于事故而产生的人身伤害。 2 事故致因理论——2.1骨牌理论Version Slide 27April 2024在《工业事故与预防》中，海因里希还通过分析5000起工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出了著名的“伤亡事故金字塔” ： 海因里希“伤亡事故金字塔”博德及安全咨询机构对各类事故的统计结果2 事故致因理论——2.1骨牌理论Version Slide 28April 20242）博德骨牌理论 Brid 和 Loftus 则从管理理论和损失控制的角度进一步对海因里希的骨牌模型进行了修订。“博德骨牌模型”也称“损失起因模型”。Brid 和 Loftus事故致因多米诺骨牌模型2 事故致因理论——2.1骨牌理论Version Slide 29April 2024“损失起因模型”的每一个骨牌显示了事故环节的一个步骤： 缺乏控制：系统缺陷，包括未建立和遵守相关法规及标准 基本原因：是引发事故发生的个人和工作因素 直接原因：是事故发生时存在的不安全行为和状态 事故：即实际发生的事情，发生了什么 损失：即事故导致的人身伤害或财产损失2 事故致因理论——2.1骨牌理论Version Slide 30April 2024事故调查的目的和作用正是要通过一发生的事故损失，发现找出直接原因，分析根本原因，纠正管理系统缺陷，从而消除事故的根源。事故起因和事故调查模型2 事故致因理论——2.1骨牌理论Version Slide 31April 20243）不安全行为和不安全状态 安全行为和不安全状态最终逐步发展为独立的理论：为避免事故，必须首先消除不安全行为和不安全状态；为调查事故，必须确定导致事故的不安全行为或不安全状态。损失起因模型中事故的直接原因2.2 事故多重起因理论Version Slide 32April 2024事故的发生通常不止一个原因，很少是由于一次行为或某一个状态因素所导致。“事故多重起因”理论扩展了骨牌理论和不安全行为和状态的概念；显示了每个事故通常是由许多行为、许多状况及许多类型的原因所致。 多重起因理论与分析技术和国外许多政府机构使用的事故致因理论相一致，如美国能源部“管理疏忽和风险树根源分析”中提到： “在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的多重起因。很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的整改行动只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因。” 2.2事故多重起因理论Version Slide 33April 2024找出导致事故的所有原因是解决存在问题和预防更多事故发生的关键。如果事故调查人员只分析“行为和状态”，可能会漏掉很多较深层次的问题。 美国著名安全专家Dan Peterson 对这个原理进行了讨论： “今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏着许多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起，引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和/或状态。”（Peterson 1978,16） 2.2 事故多重起因理论Version Slide 34April 2024在Dan Peterson 的十大安全原理中，还有相关的理论描述： 原理1：系统根源：员工不安全行为、工作环境中不安全状态和事故的发生，都是安全管理系统存在缺陷的表现/征兆。 原理6：起因控制：不安全行为的起因是可以识别和进行分类的；许多分类涉及到工作压力（如工作量超负荷，或人员能力与工作不匹配）、诱导或判断错误；所有起因都是可以控制的。 原理7：环境与行为：大多数情况下，不安全行为是人们的习惯行为，是人们对环境产生的反应。安全管理的工作就是要改善导致不安全行为的环境，从而减少或消除不安全的行为。 2.2事故多重起因理论Version Slide 35多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较2.3 Haddon矩阵理论Version Slide 36April 2024Haddon矩阵理论是1972年由美国原交通局长William Haddon提出的。改理论通过图表的方法说明事故原因和伤害阶段的管理。它涉及事故及其原因的多位空间，是变更分析的理论基础。 在Haddon矩阵理论，事故有3个阶段：伤害前、伤害中、伤害后。 Haddon矩阵2.4 Reason瑞士奶酪模型Version Slide 37April 2024在Reason瑞士奶酪模型中，“潜在失效（或状态）”主要是由于最高层的错误决策与管理失误。这些潜伏的失效不断传递到组织的中下层，削弱系统的防护功能并转变为“显性失效”。瑞士奶酪模型（James Reason，1990，2006）2.4 Reason瑞士奶酪模型Version Slide 38April 2024在Reason瑞士奶酪模型的基础上，并结合对医疗系统人因失效的研究，James Reason在1993年提出了“病原体”模型。 他认为组织的系统好比人的身体，组织的系统是在体内培育“病原体”的温床。这些病原体就好比“潜伏失效”。正如人的生理免疫系统一样，正常情况下病原体处于休眠、积聚或其他的病原体（潜伏失效）相结合的状态，一旦某种因素引发“显性失效”（例如不安全行为），突破系统的防御，引发疾病（事故）的发生。 James Reason的“病原体事故引发模式”认为病原体侵入系统的两种途径是： 组织与管理的因素导致“潜伏失效”（例如：高层决策失误）； 个体因素引发“显性失效”（例如：生理或行为的征兆）2.4 Reason瑞士奶酪模型Version Slide 39April 2024从James Reason的“病原体事故模式” 可以发现，事故的引发包括五个基本要素：高层的决策；作业现场的管理；技术、劳工和资源状态；涉及人、物料和技术的作业活动；防护措施。James Reason 病原体事故模型2024/4/1540一岗双责责任清单编制培训