镇江市水利建筑工程有限公司“5·13”高处坠落事故调查报告docx

镇江市水利建筑工程有限公司“5·13”高处坠落事故调查报告            2019年5月13日14时左右，镇江市水利建筑工程有限公司在丹阳市丹北镇尧巷村越岭村前进沟修建水闸时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失88万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，经丹阳市政府授权，2019年5月24日成立了由市应急管理局局长担任组长，市应急管理局、公安局、水利局、总工会等成员组成的镇江市水利建筑工程有限公司“5·13”高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请市纪委监委派员参加，开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析，最终查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下：    一、基本情况：（一）事故基本情况事故时间：2019年5月13日14时左右    事故发生地点：丹阳市丹北镇尧巷村越岭村前进沟在建水闸施工工地事故类别：高处坠落事故直接经济损失：88万元（不包括行政处罚）（二）事故相关单位基本情况1.建设单位丹阳市丹北镇人民政府(以下简称丹北镇政府)2.施工单位基本情况（1）营业执照镇江市水利建筑工程有限公司（以下简称镇江水建），住所：镇江市中山西路206号（四楼），类型：有限责任公司，法定代表人：荆**，注册资本：5002万元整，成立日期：1982年10月19日，经营范围：水利水电工程施工总承包（二级）；基础施工、水电安装、室内外装潢、园林绿化、市政工程、建筑工程施工（上述范围按资质证书经营）；建筑材料销售；预制件制造（限分支机构经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。    （2）安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字〔2005〕180088-1，许可范围：建筑施工，有效期：2017年2月24日至2020年2月23日。（3）建筑企业资质证书证书编号：D232072641，有效期：，资质类别及等级：水利水电工程施工总承包贰级，市政公用工程施工总承包贰级，地基基础工程专业承包贰级。3.监理单位基本情况（1）营业执照扬州盛扬工程建设监理有限公司（以下简称盛扬公司），住所：扬州市广陵区淮海路98号603室，类型：有限责任公司，法定代表人：王*，注册资本：200万元整，成立日期：2013年5月29日，经营范围：工程建设监理；建设工程技术咨询服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（2）资质证书    证书编号：水建监资字第20131213号，专业等级和核准时间：水利工程施工监理乙级，2016年12月19日。有效期：至2021年12月19日。（三）工程概况镇江水建中标《丹北镇埤城2018年中、小河流疏浚整治工程》，工程范围和内容：疏浚整治河道6条，计11.98km；新建、改建配套建筑物37座，中标价：2762949.66元，工期：2019年1月6日-2019年5月30日，项目经理：翟**（资质等级：注册二级建造师·水利水电工程；安全生产考核合格证：苏水安B〔2013〕01749），项目安全员：谭*（安全生产考核合格证：苏水安C〔2013〕00305）。监理单位：盛扬公司，总监理工程师：游**，监理工程师：李**。二、事故调查情况（一）事故现场勘查情况事故地点位于丹阳市丹北镇尧巷村越岭村前进沟在建水闸施工工地，水闸呈南北走向，主体结构已完工，水闸桥面、立柱和沟底已浇筑水泥，水闸桥面距离沟底2.8米，桥面堆放一滩黄沙，一捆放样标线，以及若干施工辅助工具。（二）调查询问情况    经查阅相关资料，镇江水建提供了五名劳务工张**、颜**、王**、黄**、黄**的三级安全教育培训记录和水闸施工安全技术交底记录，其中颜**的三级安全教育培训考核试卷缺失，其余四名劳务工的考核试卷均未进行批阅。询问相关人员得知，项目安全员考虑雇佣的劳务工年纪偏大且为水闸施工作业熟练工，所以培训方式以口头为主，未严格落实培训考核。事故发生时，颜**未佩戴安全帽，且经常不佩戴安全帽。（三）事故发生经过2019年4月，镇江水建和盛扬公司就《丹北镇埤城2018年中、小河流疏浚整治工程》的水闸施工方案向张**劳务班组进行了安全技术交底。截至5月12日，水闸主体工程已完工，只剩北侧护坡还未浇筑。5月13日，劳务工颜**、王**、黄**、黄**来到丹阳市丹北镇尧巷村越岭村前进沟在建水闸工地继续施工。14时左右，王**安排颜丙连、黄**和黄**三人对水闸北侧护坡进行浇筑。黄**、黄**在水闸桥面负责拌黄沙水泥，颜**在一侧用铁锹的锹头钩住一包水泥的包装袋，往后拖运水泥，突然锹头脱钩，在惯性作用下，颜**身体仰面往后倾倒，直接跌落至沟底，头部流血受伤。（四）事故救援及报告情况    事故发生后，黄**、黄**立即下到沟底，托住颜**，并拨打了120急救电话，随即用木板将颜**抬至通港路路边，等待救护车。后经救护车送往丹阳市人民医院进行抢救，后经抢救无效于17时左右死亡。丹阳市应急管理局、公安局和丹北镇政府接报后，立即赶到事故现场，对事故现场进行了勘察，并拍摄了事故现场照片。丹北镇政府及时组织做好协调家属处理有关工亡赔偿事宜，签订了《调解协议书》。三、事故原因和性质（一）直接原因劳务工颜**安全意识淡薄，未佩戴安全帽，冒险使用锹头拖运水泥，发生脱钩，不慎跌落沟底。（二）间接原因1.镇江水建：（1）对从业人员进行的安全生产教育和培训工作不实，三级安全教育培训考核试卷未进行批阅或存在缺失，未能确保从业人员安全教育培训考核合格。（2）未督促、教育从业人员佩戴安全帽。2.翟**（项目经理）：    未认真履行安全生产管理职责，对该项目的安全生产工作督促、检查不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。3.谭*（项目安全员）：未认真履行安全生产管理职责，对该项目施工现场安全监管不到位。作为该项目安全教育培训的直接责任人，未严格落实从业人员的培训考核。未督促、教育从业人员佩戴安全帽，及时消除生产安全事故隐患。4.李**（水利监理副总监）：对施工单位安全生产教育培训情况检查不严。（三）事故性质经事故调查组调查认定，镇江市水利建筑工程有限公司“5·13”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。四、对事故责任人员和责任单位的处理建议（一）对事故责任人员的处理建议1.颜**，劳务工，未佩戴安全帽，冒险使用锹头拖运水泥，发生脱钩，不慎跌落沟底，对事故发生负直接责任。鉴于颜丙连在该起事故中已经死亡，故不再追究其责任。    2.翟**，项目经理，未认真履行安全生产管理职责，对该项目的安全生产工作督促、检查不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由丹阳市应急管理局给予行政处罚。3.谭*，项目安全员，未认真履行安全生产管理职责，对该项目施工现场安全监管不到位。未严格落实从业人员的培训考核，未督促、教育从业人员佩戴安全帽，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由镇江水建按照公司相关规定对其进行处理，并将结果上报至丹阳市应急管理局。4.李**，水利监理副总监，对施工单位安全生产教育培训情况检查不严，对事故的发生负有责任。建议由盛扬公司按照公司相关规定对其进行处理，并将结果上报至丹阳市应急管理局。（二）对事故责任单位的处理建议镇江水建未严格落实安全教育培训考核，确保从业人岗前培训考核合格，未督促、教育从业人员佩戴安全帽，对事故的发生负有责任。建议由丹阳市应急管理局给予行政处罚。五、事故防范措施及建议    1.镇江水建要认真吸取事故教训，举一反三，深入剖析此次事故原因，开展安全生产大检查，认真排查整改安全生产工作中存在的问题和隐患。要认真落实安全生产主体责任，做好安全管理工作。切实加强作业现场的安全监管，加强对员工的安全教育和培训，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。2.盛扬公司要认真履行监理单位职责，严格审查施工单位安全生产教育培训情况，及时发现施工作业过程中存在安全隐患及安全问题，通报建设单位和施工单位并跟踪督促整改落实，确保施工现场生产安全。3.丹北镇政府要针对该建设工程的实际情况，督促施工单位提升安全生产主体责任意识，严格落实各项安全管理措施，把安全生产责任层层传导到每一家施工单位，监督落实到具体岗位，强化提高到职工个人。杜绝类似事故的再次发生。