舟山照耀船舶修造有限公司“922”高架车倾翻一般生产安全事故报告docx

舟山照耀船舶修造有限公司“9.22”高架车倾翻一般生产安全事故报告2022年9月22日10点59分，舟山照耀船舶修造有限公司在岱山长涂金海湾2号码头“绿色力量”货轮2号货舱发生一起高架车倾翻事故，造成作业人员一死一伤。事故直接经济损失约130万元。接到事故报告后，县应急管理局、县经济和信息化局、县公安局、县总工会等部门组成了事故联合调查组并邀请县检察院派员参加，对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、现场勘察、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议及防范整改措施，现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位情况舟山照耀船舶修造有限公司（以下简称舟山照耀公司），统一社会信用代码91330921MA2DN8C73R，系有限责任公司(自然人独资)，2021年6月28日经岱山县市场监督管理局批准注册成立，注册地址浙江省舟山市岱山县长涂镇上船跳160号1号楼401室(自主申报)。经营范围一般项目：船舶修理；船舶改装；船舶制造；船用配套设备制造；金属结构制造；海洋工程装备制造；喷涂加工；金属表面处理及热处理加工；真空镀膜加工(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。    舟山照耀公司和岱山金海船舶修造有限公司签订了安全生产管理协议。（二）事故现场勘察情况现场位于岱山长涂金海湾2号码头“绿色力量”货轮2号货舱内，35号高架车呈倾翻状态，工作平台在船舱左侧，臂展14m，工作篮2.44 m×0.91 m×1.10 m；左前方是34号高架车臂，正常车位停放工作臂回缩至最短位置，工作平台因被35号高架车碰撞已掉落至舱底。事故高架车（自行式高空作业平台，厂内编号：35号），型号：GTBZ28J，额定载荷：250千克，工作高度：27.7米，设备出厂编号为：05032000354，出厂日期为20191015，有产品合格证，制造厂为：湖南星邦重工有限公司。               （三）伤亡人员情况死者王某，男，汉，吉林省白城市人，舟山照耀公司打砂工。    伤者李某某，男，汉，辽宁省朝阳县人，舟山照耀公司打砂工。二、事故发生经过、救援及报告情况（一）事故发生经过2022年9月22日6点30分左右，舟山照耀公司工地主任安排带班刘某某和王某、李某某、李某、曹某某4个打砂工到金海湾2号码头“绿色力量”货轮2号货舱打砂作业，刘某某在甲板上协调监护，王某、李某某、李某、曹某某4人进入2号货舱底部，李某、曹某某在货舱内打砂作业，王某、李某某进入35号高架车工作平台，2人戴好安全帽、系好安全带后，由王某操作高架车工作平台，李某某在工作平台上打砂作业。10点59分，打砂到舱口围位置的时候李某某让王某调整下高架车工作平台位置，王某调整过程中与停在2号舱内的34号高架车发生碰撞导致倾翻，王某、李某某2人随高架车工作平台一起坠落至船舱底部。（二）事故救援情况事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话，舟山照耀公司立即向岱山金海船舶修造有限公司报告，岱山金海船舶修造有限公司立即启动事故救援应急预案，迅速组织人员用吊篮将王某、李某某吊运至拖轮送到岱山，经120救护车送至岱山第一人民医院，王某经抢救无效死亡，李某某右膝盖和右下颚骨折。    （三）事故报告情况事故发生后，舟山照耀公司和长涂镇人民政府向岱山县人民政府和县应急管理局报告事故情况。三、事故原因分析和性质认定(一)直接原因舟山照耀公司员工王某操作高架车作业时与另一台停放的高架车发生碰擦，造成重心偏移，导致自身作业车辆倾翻。（二）间接原因1、舟山照耀船舶修造有限公司虽然建立了安全生产责任制和安全管理制度但未落实到位；员工安全生产教育和培训不到位，对高架车操作技能培训缺乏针对性，未能保证从业人员具备岗位必要的安全生产知识。2、舟山照耀船舶修造有限公司法定代表人张某某未认真履行安全生产管理职责，安全管理不到位；未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。（四）事故性质认定事故调查组调查认为：舟山照耀船舶修造有限公司 “9.22”高架车倾翻事故是一起生产安全责任事故。    四、事故责任认定和处理建议（一）舟山照耀公司王某操作高架车过程中未注意观察行进路线，在行驶过程中与舱内停放的另外一辆高架车发生碰擦，导致自身作业车辆倾翻，对事故的发生负有直接责任，鉴于本人已死亡，不再追究其责任。（二）舟山照耀船舶修造有限公司虽然建立了安全生产责任制和安全管理制度但未落实到位；员工安全生产教育和培训不到位，对高架车操作技能培训缺乏针对性，未能保证从业人员具备岗位必要的安全生产知识。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的规定，对事故的发生负有主要责任，建议由县应急管理局对其违法行为给予行政处罚。（三）舟山照耀公司法定代表人张某某未认真履行安全生产管理职责，安全管理不到位；未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的规定，对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局对其违法行为给予行政处罚。五、安全防范措施（一）舟山照耀公司要认真吸取这次事故教训，加强现场作业安全生产管理，严格落实各项规章制度，及时消除事故隐患；要加强对员工安全生产知识和安全操作规程的教育培训，提高员工安全防范意识和操作技能。狠抓从业人员安全教育培训，提高员工安全防范意识，及时阻止员工的违章违规行为，切实抓好各项工作，细化现场岗位管理，严防生产安全事故的发生。    （二）岱山金海船舶修造有限公司要加强对业务外包单位的管理和考核，加强对现场的巡查和监督力度，督促各外包单位严格依照安全生产相关法律法规进行生产，落实好现场危险危害因素辨识分析、安全防护措施落实以及相关内部审签手续，确保作业人员具备上岗资质或者技能，身体状况和劳动防护用品配备符合安全作业要求，及时消除事故隐患，杜绝生产安全事故的发生。（三）县经信局要进一步按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，督促企业认真履行安全生产责任，确保生产安全。（四）长涂镇人民政府要针对企业安全生产的特点，切实采取有力措施，对事故发生单位实施全面整治。要求企业层层落实安全责任，健全安全监管网络，强化企业负责人、安全管理人员的责任意识和安全意识，从源头上堵塞安全生产漏洞，杜绝生产安全事故的发生。