儿童游泳溺水事故！广西翰墨泉旅游开发有限公司“81”溺水死亡事故调查报告docx

广西翰墨泉旅游开发有限公司“8.1”溺水死亡事故调查报告 2017年8月1日14时许，广西翰墨泉旅游开发有限公司发生一起生产安全事故，造成一名儿童溺水死亡，直接经济损失约14.3万元。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定和县人民政府的授权，2017年8月9日县安全生产监督管理局牵头成立了由县公安局、监察局、人力资源和社会保障局、总工会、旅游局、文新广体局等部门共同组成广西翰墨泉旅游开发有限公司“8.1”溺水死亡事故调查组，同时邀请县人民检察院派员参加事故调查。事故调查组依法开展事故调查工作。经调查取证，查明了事故发生的经过和原因，分清了事故责任，并对事故单位及其责任人提出了处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况和相关人员情况（一）事故发生单位：广西翰墨泉旅游开发有限公司，是一家从事生态旅游项目投资、开发、生态农业观光，住宿餐饮服务、游泳场所服务，儿童游乐服务等业务的有限责任公司。地址在南宁市横县校椅镇龙省村委旧龙村文化广场，注册资本是1000万元人民币。该公司持有工商营业执照（统一社会信用代码：91450127MA5K9AYP1J）、消防安全检查合格证（横公消安检字〔2014〕第6号）和卫生许可证（横卫字〔2016〕第0080号），法定代表人：谢新。（二）事故涉案有关人员：1.谢  新，男，51岁，广西横县校椅镇龙省村委旧龙村人，身份证号码：452122196602015434，广西翰墨泉旅游开发有限公司法定代表人和实际负责人。2.邓永波（死者），男，5岁，广西横县校椅镇畨冷村委定里村32号。3.邓国街（邓永波的父亲），男，32岁，广西横县校椅镇畨冷村委定里村32号，身份证号码：。二、事故发生经过、救援情况和善后工作2017年8月1日14时左右，邓国街带邓永波到广西翰墨泉旅游开发有限公司开办的翰墨泉水乐园游泳池游泳。经查看游泳池现场监控录像显示，约14时22分05秒邓永波在泳池售票处附近脱去上衣交给父亲邓国街，邓国街则到售票处索取物品保管箱锁匙。这时邓永波从售票处泳池入口进入游泳池，并跟随游泳池内一名来游泳的男孩跳进水深1.3米非儿童游泳区域的中池区。邓永波跳进泳池后曾多次在水面挣扎沉浮，直至14时23分22秒其头部最后一次浮出水面，现场无人发现邓永波溺水。该过程中邓国街没有发现邓永波已脱离自己的视线范围，14时23分15秒邓国街才发现邓永波不在身边，四围张望也不见邓永波的踪影。14时23分52秒至27分03秒，邓国街进入游泳池沿着游泳池边寻找，没有发现邓永波踪迹。当时，广西翰墨泉旅游开发有限公司负责人谢新和泳池救生员余德兴获悉有儿童走失的消息后，担心会发生溺水事故，也会同邓国街一起沿游泳池边寻找。14时31分42秒，谢新发现邓永波沉溺在游泳池中池区底部，马上跳进游泳池把邓永波救上来放在池边，并立即实施人工呼吸等救护措施，并吩咐女儿打电话到120救护中心。当天回龙省村省亲的县中医院一名医生听说有人溺水后，也赶过来一起抢救。14时37分07秒把邓永波送校椅镇卫生院抢救，最终经抢救无效死亡。事故发生后，校椅镇政府和当地派出所第一时间到达现场进行调查处置，县安监、文新广体、旅游等部门接报后，相继赶到事故现场开展事故调查和善后工作。当天召开了事故发生单位的负责人和死者家属善后协调会议，及时安抚死者家属，促使双方形成了善后相关事宜。目前，广西翰墨泉旅游开发有限公司和死者家属达成协议，由公司一次性赔付死者家属人民币14.3万元（已付）。三、事故造成人员伤亡和直接经济损失这起事故造成邓永波1人死亡，直接经济损失14.3万元。四、事故发生原因和事故性质（一）事故发生直接原因经事故调查组依法调查认为，邓永波脱离家长监护，进入游泳池非儿童游泳区域戏水，由于不会游泳而发生溺水死亡是事故发生直接原因。（二）事故发生间接原因1.邓国街对孩子监护疏忽大意，没有及时发现邓永波进入游泳池非儿童游泳区域游泳。2.广西翰墨泉旅游开发有限公司对游泳池现场的安全管理不到位。该公司的管理人员不严格执行安全管理制度，游泳池的管理人员疏忽大意，没有及时发现和阻止未成年人邓永波在没有家长陪护情况下从泳池入口进入游泳池，救生员没有及时发现邓永波跳进非儿童游泳区域溺水。3.广西翰墨泉旅游开发有限公司未取得经营高危性体育项目行政许可，不具备经营游泳场所条件而违规经营；同时县文新广体局发现企业违规经营，不能及时采取有效措施，制止该企业违规经营游泳场所。（三）事故的性质这是一起生产经营单位对游泳场所现场安全管理不到位，不严格执行安全管理制度引发的生产安全事故。五、事故责任认定及对事故责任者、监管责任单位的处理建议（一）对事故责任者认定和处理建议1.邓国街，作为未成年人邓永波的家长和监护人，事故发生时，对孩子监护疏忽大意，没有及时发现邓永波进入游泳池和溺水，对事故负有监护不到位责任。鉴于其本人不属于《中华人民共和国安全生产法》规范范畴，且其儿子在事故中溺水身亡，建议不予追究相关责任。2.谢新，作为公司法定代表人和实际负责人，事故当日的值班人员，没有认真督促检查公司游泳场所的安全管理工作，不严格执行制定的安全管理制度，没有及时发现和阻止未成年人邓永波在没有家长陪护情况下进入游泳池，没有及时发现邓永波跳进非儿童游泳区域而溺水，对事故负有管理不到位责任。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”和有关规定，建议由横县安全生产监督管理局依照有关法律法规进行处理。（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议广西翰墨泉旅游开发有限公司未按照《体育场所开放条件与技术要求（游泳场所）》（GB19079.1-2013）要求至少设置6个救生观察台和6名游泳救生人员，不具备经营游泳场所的条件，事故发生之前未取得经营高危性体育项目行政许可，存在违规经营行为。事故当日，该公司对游泳场所的现场安全管理不到位，现场管理人员不严格执行公司制定的安全管理制度，造成未成年人邓永波在没有家长陪护情况下而进入游泳池，救生员没有及时发现邓永波在非儿童游泳区域溺水。上述2项行为分别违反《中华人民共和国安全生产法》第十七条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准和行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。”、第四十一条 “生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；”的规定，对事故发生负有管理不善的责任，建议由横县安全生产监督管理局依照有关法律法规进行处理。（三）对事故监管单位的责任认定及处理建议1.县文新广体局，对广西翰墨泉旅游开发有限公司游泳池经营项目负有行政许可和安全监管职责。2017年4月20日县文新广体局召开了全县各经营性游泳场所安全生产工作会议，制定下发安全生产工作文件，组织学习《经营高危险体育项目许可管理办法》；2017年4月28日县文新广体局对广西翰墨泉旅游开发有限公司进行了安全检查，5月16日下发通知要求该公司办理高危性体育项目行政许可，未取得许可不准经营。由于该公司的游泳场所不符合审批条件，至事故发生之日，县文新广体局未给该公司办理高危性体育项目行政许可。但该局没有及时将企业违规经营的情况通报行业主管部门县旅游局和属地校椅镇人民政府，也没有对企业是否执行未获许可不得经营的通知要求进行检查，致使该企业违规经营的行为得不到及时有效制止，最终导致发生溺水死亡事故。县文新广体局在该起事故中负有监管不到位的责任。建议责成县文新广体局向县人民政府作出书面检查。2.校椅镇人民政府，对广西翰墨泉旅游开发有限公司负有属地监管职责。2017年度校椅镇人民政府按照本乡镇2017年度安全检查工作计划对该企业开展了安全检查，且对企业违规经营游泳池的事项不知情，建议不予追究责任。3.县旅游局，对广西翰墨泉旅游开发有限公司负有行业监管职责。2017年度已对该企业开展了安全检查，且对企业违规经营游泳池的事项不知情，建议不予追究责任。六、事故防范措施1.责令广西翰墨泉旅游开发有限公司加强本单位的安全生产管理工作，完善本单位的各项安全管理制度，组织员工开展安全培训教育，全面贯彻落实好安全生产各项制度。认真分析事故原因，吸取事故教训，全面开展安全隐患排查工作。责令广西翰墨泉旅游开发有限公司在未取得经营高危性体育项目行政许可之前不得经营游泳池项目。2.责成县文新广体局吸取事故教训，组织本系统各单位，认真学习党十九大会议精神和总书记、总理关于安全生产工作的指示批示精神，落实本系统安全生产“党政同责、一岗双责、失职追责”的安全生产责任制，理顺安全监管工作机制，对本系统存在的安全监管问题，要制定整改措施，堵住监管漏洞，进一步提高安全生产监管水平，防止类似事故的发生。