宁夏恒力钢丝绳有限公司“226”机械伤害一般生产安全事故调查报告docx

宁夏恒力钢丝绳有限公司“2.26”机械伤害一般生产安全事故调查报告         2022年2月26日9点50分，惠农区应急管理局接宁夏恒力钢丝绳有限公司安环部电话称：宁夏恒力钢丝绳有限公司一车间拉丝工段操作工康某伟在抽油杆车间81号拉丝机作业时被成品卷筒卷入，当场死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的规定，经惠农区人民政府研究决定，成立了由区应急管理局、工业信息化和商务局、人力资源和社会保障局、总工会、石嘴山经济技术开发区应急管理和生态环境局、石嘴山市公安局惠农区分局组成的事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加，对事故开展调查。　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任单位及相关责任人员的处理建议，现将事故调查情况报告如下：　　一、基本情况　　（一）事故责任主体。宁夏恒力钢丝绳有限公司。该公司法定代表人：常某伟；统一社会信用代码：91640205MA******2F；注册资本13亿元；成立日期2017年6月2日；类型：有限责任公司；经营范围:钢丝、钢丝绳、钢绞线等钢丝及其制品的生产和销售。　　二、事故发生经过　　2022年2月26日早晨7点45分，抽油杆车间拉丝甲班开完班前会，康某伟等当班人员正常上岗开始作业。8点51分左右，车间复绕工周某安发现拉丝区域81#拉丝机声音异常，赶紧跑过去按下81#拉丝机急停开关，81#拉丝机随即停车。周某安发现拉丝工康某伟已经被卷入拉丝机成品卷筒，急忙汇报当班班长张某魁，张某魁来到现场看到康某伟已经没有生命特征，立即向公司调度室史某东汇报事故情况，调度室接到事故报告后随即向公司安环部长杨某江、主要负责人胡某刚报告了事故，9点20分左右，公司相关领导均到达事故现场，立即安排公司安环部长杨某江向惠农区应急管理局报告了事故。　　三、事故现场基本情况　　事故现场位于宁夏恒力钢丝绳有限公司一分厂抽油杆车间拉丝区域，该厂房共有四个工作区域（从东往西），复绕区域内共有2台复绕机、拉丝区域共有4台拉丝机、股绳区域共有7台股绳机、编绳区域共有2套编绳机。事故发生在拉丝跨南侧81#拉丝机北部第12节成品卷筒处，距离复绕机15米远，该拉丝机共有12节拉丝卷筒，每节卷筒箱体长1.81米，高1.71米，每节卷筒箱体下部均设置有开、停机及急停按钮，地面设置有脚踏式开、停踏板。每个卷筒安全防护罩齐全，并设置“运行中禁止开启防护罩”警示牌。　　四、死者基本情况及善后处理情况　　死者康某伟 ，男，汉族，33岁，1989年3月1日生，甘肃省白银市平川区黄峤乡马饮水村四社人，系宁夏恒力钢丝绳有限公司拉丝工。　　2022年2月27日，宁夏泰和司法鉴定中心对康某伟尸体进行检验，并出具了《司法鉴定意见书》，鉴定死亡原因为：系不慎被卷入启动状态的拉丝卷筒，因机械内部的拉丝装置结构，致人体旋转、牵拉、撕扯、挤压等强大外力作用，使之整体遭致肢离破碎样结构性损害；系脑干等生命中枢急性损伤伴急性大失血性休克即时死。　　康某伟死亡后，该公司经与死者家属协商达成协议，一次性支付死亡赔偿金，共计128万元整。　　五、事故发生的原因及性质　　（一）直接原因　　拉丝工康某伟，在拉丝机正常运行时，未将电源断开，违章打开成品卷筒安全门，不慎卷入拉丝成品卷筒。　　（二）间接原因　　1.宁夏恒力钢丝绳有限公司完善、改造及维护安全防护设施设备支出不足，未及时发现并解决拉丝机安全门与开关连锁事故隐患，在员工违章打开安全门时，拉丝机尚能正常运行，导致员工被卷入拉丝机。　　2.宁夏恒力钢丝绳有限公司安全生产风险辨识不深入，未能及时辨识出拉丝机存在的安全风险，且隐患排查治理能力不足，未能及时发现并制止员工的违章行为。　　3.宁夏恒力钢丝绳有限公司日常安全教育培训不到位，未对员工进行专题岗位安全教育培训，导致员工安全意识不高，对于岗位风险隐患认识不清，私自违章打开工作中的拉丝机安全门。　　（三）事故性质　　经事故调查组调查认定，宁夏恒力钢丝绳有限公司“2.26”机械伤害事故，是一起一般生产安全责任事故。　　六、对事故的处理意见　　1.宁夏恒力钢丝绳有限公司，未能将拉丝机安全门与开关按钮设置连锁，未及时督促作业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，导致事故发生。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。”、《中华人民共和国安全生产法》第四十四条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，建议对宁夏恒力钢丝绳有限公司处以490000元罚款的行政处罚。　　2.胡某刚，宁夏恒力钢丝绳有限公司总经理，全面负责该公司安全生产工作。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除安全门未连锁事故隐患，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”的规定，建议按其上一年年收入185732元的40%作出处以74293元罚款的行政处罚。　　3.邢某胜，宁夏恒力钢丝绳有限公司生产副总，负责该公司生产、安全工作。未能及时排查该公司生产安全事故隐患，未能及时制止和纠正员工的违反操作规程行为，造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议按其上一年年收入145543元的30%作出处以43663元罚款的行政处罚。　　4.冯某，宁夏恒力钢丝绳有限公司一车间主任，负责该公司一车间生产、安全等工作。未能及时排查该公司一车间生产安全事故隐患，未能及时制止和纠正员工的违反操作规程行为，造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议按其上一年年收入106455元的30%作出处以31937元罚款的行政处罚。　　七、事故防范措施建议　　宁夏恒力钢丝绳有限公司在生产过程中，发生一起一般生产安全事故，造成1人死亡，给死者家属造成不可弥补的精神创伤，同时也造成了不良的社会影响。为深刻汲取事故教训，杜绝类似生产安全事故的发生，企业应从以下几个方面进行整改：　　（一）切实落实企业安全生产主体责任。宁夏恒力钢丝绳有限公司应严格要求企业职工执行本单位的安全生产管理制度和操作规程，必须做到有章必循、违章必纠，切实做到不打折扣、不留死角、不走过场，杜绝“三违”行为的发生，防范安全生产事故再次发生。　　（二）扎实开展隐患排查治理。宁夏恒力钢丝绳有限公司应全面组织开展隐患排查和风险辨识，建立并落实安全风险分级管控，对存在安全风险的设备设施采取技术、管理措施，消除设备本质安全隐患,切实解决拉丝机安全门连锁、车间关键部位监控等问题隐患。　　（三）强化安全教育和培训。宁夏恒力钢丝绳有限公司应认真组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，结合岗位风险因素，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施，提高从业人员防范风险的能力，杜绝因人的不安全行为导致的生产安全事故发生。 惠农区“2.26”事故调查组2022年3月31日