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四川巴中恩阳区万兴建材有限公司“5.1”事故调查报告         2020年5月1日下午17时43分，我局接区交警大队电话报告：明阳镇花包村1社万兴建材有限责任公司场区内发生一起运输车辆冲下高坡并起火的安全事故。接报后，我局和区级相关部门、明阳镇迅速赶赴现场组织救援，处理善后。          根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《四川省生产安全事故调查工作手册（试行）》和《关于授权区应急管理局牵头调査处理全区一般生产安全事故的批复》（〔2019〕37号）文件的规定，由区应急管理局牵头，区检察院、区经信局、区公安分局、区交通运输局、区总工会等部门和明阳镇人民政府组成巴中市恩阳区万兴建材有限责任公司“5.1”安全事故调查组，依法对事故进行调查。调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，并于2020年6月28日对事故调查情况进行了合议，查明了事故原因、认定了事故性质、提出了处理建议及整改防范措施。目前，整个调查取证工作已结束，现将事故有关情况报告如下。          一、涉事单位及个人基本情况          1.恩阳区万兴建材有限责任公司，系自然人投资的有限责任公司，法定代表人：罗开志，成立时间为2016年2月1日，经营范围：砖生产、销售。         2.巴中市先锋货车运输有限责任公司，法定代表人：陈后号，住册地址：巴中市江北大道西段育才街50号，成立日期：2008年11月24日，经营范围：普通货运，大型物件运输等。          3.徐昌国（死者），男，54岁，渔溪镇田湾街人，身份证号码：。系巴中市先锋货车运输有限责任公司货车川Y12119的驾驶员。          4事故车辆号牌号码：川Y12119，红岩牌重型自卸营运货车，注册日期为2012年2月1日，检验合格有效用期至2021年2月，于2020年2月28日在巴中市恩阳区万欣汽车修理厂进行了二级维护并检验合格。         二、事故发生经过及救援情况      （一）事故现场         本次事故发生于巴中市恩阳区万兴建材有限责任公司料场。在料场顶部设置有一平台供倒车使用。从顶端到底部斜高33米、垂直高度22.4米，事故车辆（川Y12119重型自卸货车）距顶端平台19.5米，边坡边缘未设置挡墙或有效防护设施。       （二）事故发生经过         2020年5月1日16时左右，徐昌国驾驶三轴重型自卸货车满载页岩从恩阳区“柏润园”工地至巴中市恩阳区万兴建材有限责任公司料场，进入卸料区未进行有效制动，并关闭车窗，未听从指挥人员的指挥，径直开下边坡，造成车辆损毁并起火，导致驾驶员当场死亡。      （三）事故救援情况          事故发生后，市、区应急管理部门、区级相关部门和明阳镇人民政府迅速赶赴现场组织救援，恩阳区消防救援大队第一时间赶到现场灭火救援，将车辆进行破拆后救出驾驶员，经120急救医生确认，驾驶员当场死亡。区政法委组织相关部门进行善后工作，目前善后工作相关赔偿已达成协议，死者已火化安葬，死者家属情绪稳定。         三、人员伤亡及直接经济损失情况      （一）死者：徐昌国，男，现年54岁，身份证号码：513027196601055251，系巴中市先锋货车运输有限公司驾驶员，机动车驾驶证准驾车型为A2。       （二）直接经济损失：80万元。          四、司法鉴定意见          事故调查组委托四川华大科技司法鉴定所对此次事故车辆（川Y12119重型自卸货车）的制动和转向进行技术鉴定，鉴定意见如下：      （一）川Y12119号重型自卸货车转向系球销松旷，不符合GB7258—2017《机动车运行安全技术条件》之第6.11条相关要求。      （二）川Y12119号重型自卸货车行车制动系第一轴右制动器制动摩擦片裂损，不符合GB/T18274—2017《汽车制动系统修理竣工技术规范》之第4.3.2.3条相关要求。          五、事故发生原因及性质        （一）直接原因         徐昌国驾驶重型自卸货车安全意识淡薄，进入卸料区未进行有效制动、未听从指挥人员指挥，是本次事故的直接原因。       （二）间接原因          1.巴中市恩阳区万兴建材有限责任公司未按《金属非金属矿山安全规程》（GBl6423—2006）5.7.12的规定在卸载平台边缘，设置固定的挡车设施，未在卸料作业区设置一定数量的限速牌等安全标志牌，是本次事故的间接原因之一。          2.巴中市先锋货车运输有限责任公司对驾驶员管理松散，教育培训不到位，是本次事故的间接原因之二。       （三）事故性质          根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》及原国家安监总局《关于生产安全事故认定若干意见》的相关规定，调查组进行充分分析和讨论，认定本次事故属于：一般生产安全责任事故。         六、事故责任认定及处理建议      （一）徐昌国作为重型自卸货车的驾驶员，安全意识淡薄，进入卸料区未进行有效制动、未听从指挥人员指挥，应负本次事故直接责任（直接责任中的主要责任）。由于许昌国已死亡，建议不予以追究相关责任。       （二）巴中市恩阳区万兴建材有限责任公司未按《金属非金属矿山安全规程》（GBl6423—2006）5.7.12的规定在卸载平台边缘，设置固定的挡车设施，未在卸料作业区设置一定数量的限速牌等安全标志牌，应负此次事故的直接责任（直接责任中的一般责任），建议由区应急管理局按《中华人民共和国安全生产法》给予相应的行政处罚。      （三）巴中市先锋货车运输有限责任公司对驾驶员管理松散，教育培训不到位，应负此次事故的管理责任，建议由区应急管理局按《中华人民共和国安全生产法》给予相应的行政处罚。       （四）巴中市恩阳区万兴建材有限责任公司法定代表人罗开志作为企业的主要负责人，未严格履行安全管理职责，未能及时督促、检查本单位的安全生产工作，消除生产安全事故隐患，在本次事故中负有管理责任，建议由区应急管理局按《中华人民共和国安全生产法》给予相应的行政处罚。       （五）巴中市先锋货车运输有限责任公司法定代表人陈后号作为企业的主要负责人，未能及时督促、检查本单位的安全生产工作，加强对驾驶员的教育培训，履行安全管理职责不到位，在本次事故中负有管理责任，建议由区应急管理局按《中华人民共和国安全生产法》给予相应的行政处罚。        七、事故的防范及整改措施         责令巴中市恩阳区万兴建材有限责任公司严格照相关规定设置安全设施设备，并举一反三，切实开展隐患排查治理和安全教育培训，确保生产安全。         责令巴中市先锋货车运输有限责任公司加强对驾驶员管理，做实做细安全教育培训工作，保证从业人员有必备的安全生产知识，保障从业人员生命财产安全。