新疆城建（股份）有限公司乌鲁木齐县污水治理工程项目“97”事故调查报告docx

新疆城建（股份）有限公司乌鲁木齐县污水治理工程项目“9.7”事故调查报告 2021年9月7日4点左右，在位于乌鲁木齐县永丰镇亚洲地理中心附近的乌鲁木齐县永丰镇永新村、永胜村、公盛村污水治理工程三标段发生一起管沟坍塌事故，事故造成一人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规，乌鲁木齐县人民政府于2021年9月11日决定成立“9.7”事故调查组。事故调查组由乌鲁木齐县应急管理局、县纪委监委、县水务局、县公安局、县总工会、永丰镇人民政府组成，对乌鲁木齐县永丰镇永新村、永胜村、公盛村污水处理工程“9.7”事故展开全面调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是，注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料和人员问询等，查明了事故经过、原因和直接经济损失，认定了事故性质和责任，分析了事故暴露出的突出问题，提出了防范整改的措施和建议。一、事故单位基本情况乌鲁木齐县永丰镇永新村、永胜村、公盛村污水治理工程三标段位于乌鲁木齐县永丰镇境内，业主单位是乌鲁木齐县水务局，三标段是由新疆城建（集团）股份有限公司于2021年6月27日中标承包。2021年6月27日，新疆城建（集团）股份有限公司与新疆欣隆达建筑工程有限公司订立了专业分包合同，将三标段土石方工程分包给新疆欣隆达建筑工程有限责任公司，分包工程承包范围：挖运土方、土方装车运输、回填。新疆欣隆达建筑工程有限公司又与新疆广源顺达建筑劳务有限公司签订了劳务分包合同，将三标段的管沟开挖工程分包给新疆广源顺达建筑劳务有限公司。新疆城建（集团）股份有限公司基本情况：企业类型：其他股份有限公司（非上市），成立日期：2017年7月26日；法定代表人：陈某；经营范围：运输装卸服务；市政工程建设和市政设施的开发利用等；注册地址：乌鲁木齐市水磨沟区南湖路133号城建大厦1栋22层；统一社会代码：9165000022859757911；安全生产许可证：（新）JZ工安许证字【2005】000200。新疆欣隆达建筑工程有限公司基本情况：企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2013年11月30日；法定代表人：闫某；经营范围：建筑工程施工，道路工程施工，市政工程施工等；注册地址：乌鲁木齐县南旅基地雪岭路102号四号楼308室；统一社会信用代码：191650121062056739L；安全生产许可证编号：（新）JZ安许证字【2015】0025571。新疆广源顺达建筑劳务有限公司基本情况：企业类型：有限责任公司（自然投资或控股）；成立日期：2012年11月28日；法定代表人：展某;经营范围：建筑工程施工、建筑装修工程、土石方工程、市政工程等；注册地址：乌鲁木齐经济技术开发区中亚大道90号7栋33号商铺；统一社会信用代码：916501000577076217；安全生产许可证编号：（新）JZ安许证字【2014】L0371。二、事故发生经过2021年9月7日4时左右，在位于乌鲁木齐县永丰镇亚洲地理中心乌鲁木齐县永丰镇永新村、永胜村、公盛村污水治理工程三标段W268号检查井至W269号检查井之间管沟发生坍塌，将正在管沟下面清理渣土作业的工人郑某掩埋在管沟里，后经110和119联合施救，将郑某抢救出来，但经现场120医生确认已无生命迹象。按设计图纸要求W268检查井和W269检查井之间水平间距为40.4米，排水管道基础为梯形，底宽为1.0米，边坡坡度为1:0.5，角度大概63度，此段管沟要穿过亚洲地理中心景区道路。按照新疆广源顺达建筑工程劳务有限公司安排，该公司技术负责人田某9月6日中午给当班负责人李某打电话通知晚上加班，要开挖穿越景区道路的管沟，因为白天开挖影响景区道路的通行。田某安排挖掘机驾驶员吴某9月6日晚对道路进行开挖，晚上9点，吴某对管沟开始开挖，到了9月7日凌晨3点左右，管沟基本开挖成型。事故发生后对现场勘查测量，此段管沟实际平均深度6.08米，上口宽2.3米，下口宽1.6米，按设计图纸要求，此段开挖的管沟深4.79米，上口宽5.79米，底宽为1米，边坡坡度一般按1:05开挖，断面呈梯形。当时工地共有工作人员5人，分别是施工负责人李某、挖掘机驾驶员吴某、工人张某、董某和郑某。9月7日3点左右，开挖的管沟基本成型，下道工序是清理管沟底部渣土，便于安装管道。3点多张某先下到管沟清理砂石土，随后董某和郑某也下去清理砂石土。刚开始他们三人都在管沟的东面工作，后来张某去管沟的西面清理砂石土。由于管沟下面只有两把铁锹，清理工作比较慢，董某就从管沟上来拿铁锹，过了一会，正在工作的郑某突然喊了一声，在郑某工作的位置上方管沟突然坍塌，将郑某埋住了，时间大概4点左右。正在现场的李某看到塌方后，立即下到管沟和李某去塌方处救人。在施救的过程中，管沟上部的渣土又断断续续往下面掉，无法保证施救人员的安全，李某、张某、董某就从管沟里面上来，上来后李某给110、119、120打电话报警，随后李某又给有关人员打电话告知管道塌方将人埋在里面了。4点40分左右，110、119、120都先后赶到现场，有关单位负责人也都陆陆续续来到事故地点，和前来抢救的110、119有关人员制定抢救方案和安全措施，并于6点左右开始进行救援工作，大概7点多将郑某救了出来，但经现场120急救医生检查，郑某已没有生命迹象。三、事故造成的人员伤亡事故造成1人死亡。死者：郑某，女，汉，58岁，甘肃省民乐县李赛乡人，身份证号：*****************X。四、事故造成的经济损失事故造成直接经济损失120万元。五、事故发生的原因（一）直接原因施工单位未按要求对沟壁进行支撑，导致管沟坍塌，将正在管沟内作业的工人郑某掩埋致其死亡。（二）间接原因1.未按设计图纸施工。W268至W269之间设计图纸上管沟垂直深度为4.79米，上口宽度为5.79米，下口底宽为1米，边坡角为63度，实际开挖垂直深为6.08米，上口宽为2.3米，下口底宽为1.6米，边坡角为87度，在开挖管沟施工中未按图纸设计要求进行放坡，严重违反了《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300-2013的标准和《建筑深基坑工程施工安全技术规范》JG1311-2013的规定；2.没有任何安全设施和措施。在施工区域未设置任何安全防护措施。三标段排水管道施工设计说明（一）里明确要求沟槽开挖时应对沟壁进行支撑。在施工区域内也没有设置安全围挡，施工现场没有设置任何安全防护设施，不符合《市政工程施工安全检查标准》（CJ）/T275-20187相关内容，未编制施工方案和应急预案；3.未办理道路开挖手续。施工方未按要求办理道路开挖手续，道路开挖前也未告知甲方及监理单位；4.未按要求进行报备。业主方和监理单位要求严禁夜间施工，如特殊情况需夜间施工，必须书面上报业主和监理单位夜间施工安全措施方案，经过同意后方可夜间施工；5.施工方现场管理混乱。经调查及询问，9月6日晚的道路开挖，施工现场施工单位负责人、技术负责人和安全负责人均未在现场；6.监理单位未能认真履责。监理方没有做好施工现场巡查检查工作，没有在第一时间发现施工方违规进行夜间施工，履行好安全监督职责，未认真核实施工工地工作人员，施工现场人员管理混乱。六、事故性质根据现场调查和对有关人员的询问笔录，事故调查组认定这是一起违规施工造成作业工人死亡的一般生产安全责任事故。七、对事故单位责任的认定以及对事故责任人的处理建议。（一）新疆广源顺达建筑劳务有限公司未办理道路开挖手续，不按设计图纸施工，施工作业时没有任何安全设施，没有对沟壁进行支撑，施工作业时负责人、技术负责人和安全负责人均没有在施工现场，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款及第四十四条第一款之规定，导致事故发生，对事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项之规定，建议由乌鲁木齐县应急管理局对新疆广源顺达建筑劳务有限公司处35万元罚款的行政处罚。（二）新疆城建（股份）有限公司未认真履行安全生产主体职责，对分包商施工过程的安全生产管理工作疏忽，事故隐患排查治理工作存在漏洞，对施工现场安全管理不到位，未及时发现并制止分包单位的违规行为，未能按施工方案和施工组织设计进行施工和安全管理，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项之规定，建议由乌鲁木齐县应急管理局对新疆城建（股份）有限公司处35万元罚款的行政处罚。（三）陈某，新疆城建（股份）有限公司法定代表人，未能认真履行安全生产管理职责，未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由乌鲁木齐县应急管理局对陈永旭处上一年（2020年）年收入百分之四十的罚款。（四）张某，新疆城建（集团）股份有限公司南北疆事业部质量安全部负责人，未组织相关人员对三标段开展危险源辨识和评估及危险源的安全管理措施；未及时排查生产安全事故隐患；未能制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）项、第（五）项、第（六）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由乌鲁木齐县应急管理局对张华明处上一年（2020年）年收入百分之二十的罚款。（五）闫某，新疆欣隆达建筑有限公司法定代表人、总经理，未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，应对本事故负管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由乌鲁木齐县应急管理局对闫立处上一年（2020年）年收入百分之四十的罚款。（六）展某，新疆广源顺达建筑劳务有限公司法定代表人、总经理，未按规定组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未按规定组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未按规定组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法第二十一条第（二）项、第（三）项、第（五）项之规定，没有认真履行安全生产管理职责，对本事故负管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由乌鲁木齐县应急管理局对展勇处上一年（2020年）年收入百分之四十的罚款。（七）田某，新疆广源顺达建筑劳务有限公司技术员，三标段安全技术负责人，未按规定组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；未能认真检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未能制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）项、第（五）项、第（六）项之规定，履行安全生产管理职责不到位，对此事故负有安全管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由乌鲁木齐县应急管理局对田彦锋处上一年（2020年）年收入百分之三十的罚款。（八）王某，新疆广源顺达建筑劳务有限公司永丰镇污水治理项目三标段负责人，未组织制定并实施三标段安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；没有组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（三）项、第（五）项之规定，履行安全生产管理职责不到位，对此事故负有安全管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由乌鲁木齐县应急管理局对王建会处上一年（2020年）年收入百分之三十的罚款。（九）李某，三标段现场施工负责人，未按规定进行施工作业，没有对沟壁进行支撑，对施工现场可能出现的安全事故隐患没有提出防范措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项之规定，履行安全管理责任不到位，对此事故负有安全管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由乌鲁木齐县应急管理局对李树才处上一年（2020年）年收入百分之四十的罚款。（十）中水永佳工程项目管理有限公司，项目监理单位，未能认真履责，建议乌鲁木齐县建设局对其负责人诫勉谈话。八、事故的防范措施和建议（一）新疆城建（集团）股份有限公司，要切实落实本单位安全生产主体责任，加强对分包单位的安全生产工作统一协调和管理，认真执行和落实《中华人民共和国安全生产法》中相关要求，防止类似事故再次发生；（二）新疆欣隆达建筑工程有限公司应汲取本起事故的深刻教训，进一步加强安全管理工作，完善本单位安全生产规章制度和操作规程，对被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，并对他们进行上岗前安全操作规程和安全操作技能教育和培训，公司主要负责人要认真履行安全管理职责，加强督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。（三）新疆广源顺达建筑劳务有限公司，要举一反三，通过这次事故查找公司在安全生产管理中存在的问题，加强对从业人员进行安全生产教育和培训，对不同工种采取针对性的安全生产教育、培训及技术交底，保证从业人员具备必要的安全生产知识。公司负责人要认真执行落实国家有关的法律法规和行业标准，认真履行安全管理职责，加强督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。公司项目负责人要认真履行职责，落实执行安全生产法律法规及本公司安全管理制度，对违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为及时制止并处理，对工作中发现的生产安全事故隐患做到立查立改。（四）中水永佳工程项目管理有限公司应汲取本起事故的深刻教训，严格按照国家有关法律、法规和工程建设强制性标准履行监理职责，对发现的安全事故隐患及时要求施工单位整改或者暂时停止施工，并及时向有关主管部门报告。（五）乌鲁木齐县水务局应汲取本起事故的深刻教训，严格落实建设单位安全生产首要责任，加强安全生产隐患排查治理力度，督促参建单位履行安全管理责任，做好安全生产管理工作。（六）乌鲁木齐县永丰镇人民政府按属地责任，加强对辖区内的生产经营单位的隐患排查力度，履行好对本行政区域企业安全生产的监督检查，对发现的安全隐患及时处理，督促辖区内的生产经营单位认真执行国家有关安全生产的法律法规，履行安全生产的主体责任，做好辖区内安全生产管理工作。                                                  乌鲁木齐县“9·7”事故调查组                                         2021年12月31日