大亚湾石化区乐金化学（惠州）化工有限公司“4·17”过滤器泄漏事故调查报docx

大亚湾石化区乐金化学（惠州）化工有限公司“4·17”过滤器泄漏事故调查报告 2020年4月17日0时45分，乐金化学（惠州）化工有限公司（简称“乐金公司”）二期15万吨/年ABS生产线的丁二烯乳液聚合单元装置的备用过滤器（FT-7104A）发生了一起泄漏着火事故。经21分钟应急处置扑灭明火，事故未造成人员伤亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,区管委会成立了大亚湾石化区乐金公司“4·17”过滤器泄漏事故调查组。由区安委办主任、区安监分局局长王向荣任组长，成员由区纪检监察机关、群团工作部、市场监管局、安监分局、人社局等单位派员和技术专家组成。调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定和生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。调查组通过事故现场勘察、设备检测、调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析等多种方式进行调查，现已查明事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和人员的处理意见及防范措施。调查认定，大亚湾石化区乐金公司“4·17”过滤器泄漏事故是一起一般生产安全责任事故。一、事故发生单位的有关情况（一）事故单位基本概况乐金公司前身为“中海油乐金化工有限公司”，成立于2011年1月5日，由韩国株式会社LG化学和中海石油炼化有限责任公司合资成立，双方持股比为50%：50%。2016年12月9日，双方持股比变更为70%：30%，公司正式更名为“乐金化学(惠州)化工有限公司”。乐金公司位于广东省惠州市大亚湾经济技术开发区石化大道电厂路57号，占地面积19.07万平方米。乐金公司注册资本12250万美元，企业类型为有限责任公司(中外合资)，法定代表人、董事长郑灿植，总经理宋秉根。营业期限自2011年1月5日至2061年1月5日。（二）取得有关证照和安全许可情况乐金公司30万吨/年ABS项目分两期建设。一期15万吨/年ABS项目于2014年2月建成投产，2018年3月9日经原惠州市安全生产监督管理局核发换证《危险化学品安全使用许可证》(编号：粤惠危化使字[2018]000001号)，有效期至2021年3月8日。二期15万吨/年ABS项目于2019年2月建成投产，原惠州市安全生产监督管理局试生产许可(惠危化项目备字[2019]1号)批复日期从2019年1月7日至2020年1月6日。2019年10月31日～11月1日通过安全设施竣工验收。2020年1月3日经惠州市应急管理局核发换证《危险化学品安全使用许可证》(编号：粤惠危化使字[2020]000002号)，有效期至2021年3月8日。（三）事故装置情况发生事故的二期PBL单元装置（以下简称“二期PBL装置”）因下游产品积压，于2020年4月15日进入停车状态。事发当日，二期PBL装置的2组4台丁二烯过滤器（FT-7104A/B/C/D）均处于停用状态。1.二期PBL装置基本情况乐金公司位于大亚湾石化区J4地块，东侧临近高压线南北出线走廊和园区的滨海十一路，南侧隔电厂北路为LNG电厂，西侧与林德(惠州)工业气体有限公司(原普莱克斯工业气体)、凯美特气体公司、智盛(惠州)石油化工有限公司厂区隔墙相邻，北侧隔园区待征用地为北环路，二期PBL装置位于厂区北侧(见图一)。图一：二期PBL装置位置图乐金公司采用“乳液接枝-本体SAN掺混法”生产ABS树脂，工艺技术来源于韩国株式会社LG化学公司，该工艺在国内有多家（或长期）使用，不属于国内首次使用的工艺。项目由中国成达工程有限公司进行总体设计；丁二烯过滤器（FT-7104A/B/C/D）由江苏鸿成化工工程设计有限公司设计制造；相关设计资质符合有关规定。采用该技术的ABS树脂生产线由PBL、ABS聚合、SAN聚合和NP共混4个生产工序组成，每一个工序建一个单元装置。项目分两期建设，一期ABS生产线于2014年2月产出合格产品，二期ABS生产线于2019年2月产出合格产品。二期PBL装置的主要生产原料是中海壳牌公司生产的1，3丁二烯，1，3丁二烯经管道输送到乐金公司，进入2个500 m3球罐内暂存。由球罐输送泵送出的1，3丁二烯，本身含有阻聚剂叔丁基邻苯二酚（TBC），工艺上首先在二期PBL装置碱洗塔（系统）去除阻聚剂。事故发生地点，是二期ABS生产线的PBL装置中的1台丁二烯备用过滤器（FT-7104A）。PBL装置工艺流程简述如下：如图二所示，来自中海壳牌含有阻聚剂的丁二烯由管线输送至丁二烯球罐（TK-6000A/B），通过泵（PU-6000A/B）将含有阻聚剂的丁二烯输送至丁二烯碱洗系统脱除丁二烯中的阻聚剂（脱除阻聚剂的丁二烯简称为“脱聚丁二烯”）。脱聚丁二烯进入缓冲罐（TK-7104）中，经缓冲罐中下部出口进入丁二烯加料泵（PU-7104A/B）、丁二烯加料泵（PU-7104C/D），分别输送至丁二烯过滤器（FT-7104A/B）和丁二烯过滤器（FT-7104C/D）两组过滤器中，以滤除脱聚丁二烯中的杂质。每组过滤器设计为一用一备，事故发生时，第1组过滤器中的FT-7104A为备用过滤器，FT-7104B为在用过滤器；第2组过滤器中的FT-7104C为备用过滤器，FT-7104D为在用过滤器。经过滤器除去杂质的脱聚丁二烯分别进入4台PBL反应釜（RE-7301A/B/C/D）进行聚合反应，以生产ABS树脂的中间产品聚丁二烯胶乳（PBL胶乳）。PU-6000A/B 图二：PBL装置工艺流程简图2.备用过滤器（FT-7104A）情况发生泄漏着火事故的是第一组过滤器中的备用过滤器（FT-7104A），该过滤器与在用过滤器（FT-7104B）之间通过管道相连构成生产系统，正常生产时，备用和在用过滤器（FT-7104A/B）相连接管道中的压力为1.0～1.5MPa。该设备位于PBL装置、离地面高约4.5m的二楼西北角（具体位置见图三）。图三：备用过滤器FT-7104A位置图备用过滤器（FT-7104A）设计制造参数详见事故过滤器基本情况1。3.备用过滤器（FT-7104A）使用登记情况备用过滤器（FT-7104A）属于第II类压力容器的特种设备，于2018年9月11日取得大亚湾区市场监督管理局《压力容器使用登记证》，登记证编号:容15粤LXO158(18)。4.备用过滤器（FT-7104A）投入使用情况根据核查，二期ABS装置于2019年1月20日进行水联运合格后，于2019年1月24日进入试生产。发生事故的备用过滤器（FT-7104A）在0.5Mpa水联运后关闭了该过滤器的进、出口阀门，至2020年4月17日，备用时间共计452天，从未投入运行。事故经过、事故救援、应急评估及事故损失情况（一）事故经过及事故救援情况1、事故经过及企业应急处置情况4月17日0时44分39秒，中控室的视频监控显示二期PBL装置二楼出现了火光（监控镜头安装在三楼）。0时44分57秒，位于备用过滤器（FT-7104A）下部的可燃气体检测报警器（GD7027）在中控室发出报警。DCS操作员廖岩波发现该报警后立即向当班安全监督谢佳报告。0时45分，正在与二期PBL装置相邻的ABS聚合单元装置进行清洗作业现场的ABS聚合外操工邝梓龙发现了二期PBL装置二楼有火光，立即用对讲机向生产班长李旭报告。李旭与PBL装置外操人员王波、陈吉瑞、何志群一同赶往现场，启动了丁二烯泄漏着火应急预案。0时45分，生产班长李旭用对讲机要求中控室DCS岗位操作员陈晓辉通知谢佳到达现场。0时46分，安装在二期PBL装置的丁二烯过滤器（FT-7104A/B/C/D）顶部的消防喷淋系统自动启动灭火。0时46分，ABS装置外操工邝梓龙赶到二期PBL装置外，手动打开雨淋消防阀，对二期停产反应釜（RE-7301A/B/C/D）进行冷却水雾保护。0时47分，PBL装置岗位操作员王波、陈吉瑞、何志群赶到着火现场，打开现场消防炮及室外消火栓对已着火备用过滤器（FT-7104A）及其周边设备进行灭火和冷却保护；并关闭与备用过滤器（FT-7104A）管道相连接的丁二烯缓冲罐（TK-7104）输送泵的出口手阀（即第1组过滤器进口总阀），将过滤器与缓冲罐隔离。0时49分，PBL工序岗位操作员陈晓辉通知中海壳牌内操停止向乐金公司输送丁二烯，并按生产一科科长曾嘉康要求，将PBL装置下游的ABS聚合单元装置关闭停车，继续现场降温灭火。0时50分，当班安全监督谢佳拨打119火警及区石化工业应急响应指挥中心报警电话，并按公司应急预案程序逐级上报公司部门及公司领导。0时51分，安环科科长付现伟指挥公司人员到现场进行人员隔离、灭火、收集消防废水。2、区级应急处置情况4月17日0时56分，大亚湾消防特勤中队赶到现场灭火，随后国家危险化学品应急救援惠州队也赶到现场抢救。区石化工业应急响应指挥中心接报后，立即向区总值班室报告；区总值班室接报后，立即向区相关领导报告，立即启动《大亚湾区危险化学品事故应急预案》。区安委办主任、区安监分局局长王向荣同志在事故发生后的第一时间赶到着火现场，区委管委会主要领导在事故发生后的第一时间对着火事故处置作出指示，并在区应急指挥中心指挥调度应急救援，区环保局、区市场监管局、消防大队、大亚湾石化区综合执法大队、石化园区管理服务中心、120等单位赶赴现场进行应急处置。其后，市应急管理局主要领导和分管领导立即从惠州市赶到现场指导应急及善后处置工作。约1时05分，现场明火被扑灭。从发现起火到明火扑灭，前后历经约21分钟。（二）应急处置情况评估1.企业应急评估乐金公司现场人员及时发现险情，发生丁二烯泄漏燃烧的PBL工序生产部门、公司值班人员、事故应急处置人员等调动和响应及时，事故发生后企业及时启动预案，先期应急处置后向政府有关部门报警。政府应急力量到场后，主动配合相关部门开展现场救援，较短时间内控制住险情。2.区级部门应急评估石化区应急响应指挥中心接报后立即向区总值班室报告，区总值班室第一时间向区管委会领导汇报并启动区应急响应，调度相关部门、力量赶赴现场应急处置。事故信息接收、流转与报送顺畅及时。区消防、安监、公安、生态环境等部门和国家危险化学品应急救援惠州队接报后迅速响应，到达现场后处置快速有效，事故得到控制，未造成人员伤亡，环境监测正常，未造成环境、水体污染等次生灾害，现场处置措施有效。（三）人员伤亡情况该起事故未造成人员伤亡。（四）事故损失情况事故造成丁二烯过滤器及附近管道约6平方米保冷材料、24米仪表电缆、1片设备封头垫片、1个开关阀阀门控制器损坏、备用过滤器（FT-7104A）变形失效。合计财产损失约50823.9元。三、事故原因（一）直接原因备用过滤器（FT-7104A）泄漏着火事故的直接原因是该过滤器出口球阀发生严重内漏，导致脱聚丁二烯逐步反串进入该过滤器中并发生自聚反应，直至该过滤器与管道压力平衡。同时自聚反应产生的热量造成备用过滤器中的脱聚丁二烯压力升高，最终形成该过滤器内高压，当反应生成的自聚物产生的膨胀应力破坏了该过滤器的法兰垫片。残留的丁二烯受该过滤器内的高压推动下，从被破坏的法兰垫片处以高速喷射状态泄漏在空气中，与空气摩擦产生静电着火。直接原因分析：1.进出口球阀检测结论为了查明过滤器泄露原因，调查组将过备用过滤器（FT-7104A）进、出口球阀拆下封存并送广东省特种设备检测研究院检测，检测结论为：进口阀门（出厂编号：1501009605）进口球阀完好。出口阀门（出厂编号：1501009605）出口球阀严重内漏。球阀检测结论分析如图二所示，在二期PBL装置生产期中，每组过滤器的总进口阀、总出口阀均处于开启状态，即备用过滤器（FT-7104A）的进口球阀、出口球阀处于相同的介质、压力工作状态（脱聚丁二烯且压力为1.0～1.5Mpa）；检测结果是进口阀门完好，出口阀门严重内漏，说明在同一工作状态下，由于出口球阀的密封面存在缺陷，导致脱聚丁二烯逐渐渗入出口球阀并发生自聚，撑开该阀密封面形成严重内漏，而进口球阀由于没有同类缺陷，故保持完好状态。3.球阀内漏原因分析（1）经核查，二期PBL装置采购的丁二烯过滤器进、出口球阀，均有出厂检验报告及合格证；该项目监理在阀门安装环节，有按GB/T20801.4-2006规定进行了GC2级管道阀门10%的抽检试压，未发现在安装环节中存在监理失职的问题。在检测过程中，解体备用过滤器（FT-7104A）出口球阀观察到：在球阀的密封面上发现了大量的脱聚丁二烯自聚物（见图四）。图四：出口球阀密封面上存在丁二烯自聚物分析认定：由于出口球阀的球体与密封圈（材质为聚四氟乙烯）之间存在质量缺陷，脱聚丁二烯经缺陷处渗入了备用过滤器（FT-7104A）的出口球阀，并逐渐生成自聚物产生胀裂应力，胀裂力破坏了该阀门的密封结构，造成出口球阀严重内漏。备用过滤器（FT-7104A）出口球阀前端压力是备用过滤器内的水压力（0.5 Mpa），后端压力为运行时脱聚丁二烯管道的压力（1.0～1.5Mpa）；出口球阀前、后端之间，存在0.5～1.0 Mpa的压力差。由于压力差的作用，在用过滤器（FT-7104B）管道中的脱聚丁二烯反向串入备用过滤器（FT-7104A）中，使原本充满水的备用过滤器（FT-7104A）中渗入了脱聚丁二烯。事后拆开备用过滤器（FT-7104A）收集到的丁二烯自聚物重量为20 kg左右。4.聚合物分析根据查询相关文献资料，以及对4月17日从备用过滤器（FT-7104A）中取出丁二烯自聚物的观察和4月18日在多方见证下的自燃试验，确定渗入的丁二烯自聚反应以热聚合反应为主，生成的自聚物是以丁二烯二聚物和丁二烯橡胶状聚合物为主。图五：从事故过滤器中取出的丁二烯自聚物5.备用过滤器（FT-7104A）泄漏着火处分析（1）根据现场勘查，备用过滤器（FT-7104A）上封头法兰垫片占圆弧三分之一的部分已破坏（见图五），被破坏垫片内侧边缘上残留有丁二烯自聚物，可以确定垫片破坏处是丁二烯泄漏着火处，且与现场着火情况一致。图六：被破坏的法兰垫片（2）相比水，丁二烯的密度为0.621，比水轻。从备用过滤器（FT-7104A）出口球阀内漏处反串进入该过滤器的脱聚丁二烯，浮于水面并处于备用过滤器（FT-7104A）筒体上部分。（3）如图五所示，在备用过滤器（FT-7104A）上部的上封头法兰下面，有明显的不同介质（水与脱聚丁二烯）分界面。说明串入该过滤器的脱聚丁二烯浸没了上封头的法兰和法兰垫片。（4）根据备用过滤器（FT-7104A）上的压力表解体核查情况登记表2和相关计算分析，最初备用过滤器（FT-7104A）罐体内压力为水联运时的0.5Mpa，小于备用过滤器（FT-7104A）进、出口阀门连接的运行状态下的管线1.0～1.5Mpa压力。由于备用过滤器（FT-7104A）出口球阀的密封面存在缺陷，脱聚丁二烯渗入球阀密封面，并逐渐的不断地发生自聚反应导致泄漏程度加大，泄漏程度的加大导致更多的脱聚丁二烯不断串入备用过滤器（FT-7104A），直至该过滤器内的压力与脱聚丁二烯管道的压力之间达到压力平衡。在考虑丁二烯自聚反应产生的热量影响下，备用过滤器（FT-7104A）瞬时压力不低于1.0～1.5Mpa。（5）备用过滤器（FT-7104A）在长期备用期间逐步内漏，同时，该过滤器内的脱聚丁二烯已经自聚并产生热量，导致该过滤器瞬时内压超过1.0～1.5Mpa，而且该过滤器上封头法兰垫片受自聚物胀裂应力破坏形成了泄漏点，以至于在备用过滤器（FT-7104A）中形成较高压力（大于或等于1.0～1.5Mpa）的脱聚丁二烯从法兰泄漏点高速喷射出来。6.点火源分析根据韩国相关研究文献3，丁二烯气体泄漏时，压力≥0.3Mpa时，在靠近泄露位置处产生阻流现象（ChokedFlow），丁二烯气体以超音速的形式（SonicVelocity）喷射而出与空气摩擦产生静电，从而导致起火燃烧。综上所述，渗入备用过滤器（FT-7104A）中的介质是经碱洗去除阻聚剂的脱聚丁二烯，该脱聚丁二烯在高于10℃的条件下长期存在，易发生热聚合反应，生成的自聚物存在胀裂应力。受管道中的脱聚丁二烯压力影响，逐渐渗入该球阀并发生自聚反应，自聚物的产生逐步加大了出口球阀的内漏。由于在用过滤器（FT-7104B）管道中的脱聚丁二烯，经内漏的出口球阀渗入备用过滤器（FT-7104A）中，渗入量逐渐增大后浸没了法兰和法兰垫片，直至出口球阀上、下游达到压力平衡（1.0～1.5 Mpa左右）。。备用过滤器（FT-7104A）长期处于备用状态，逐步渗入该过滤器中的脱聚丁二烯浸没了法兰垫片，在垫片处逐渐发生自聚反应并产生热量和自聚物胀裂应力，破坏了该备用过滤器上部法兰密封垫片形成漏点。还没有自聚的残余的脱聚丁二烯受该过滤器内高压的推动，以喷射状态泄漏在空气中，与空气摩擦产生静电着火。（二）间接原因1.乐金公司安全生产主体责任落实不到位。未结合公司实际健全4公司安全管理制度和操作规程；安全风险辨识不到位，未能及时有效辨析出备用过滤器中存在自聚风险并采取风险控制措施；安排未取得特种作业操作证的人员在聚合工艺岗位（该岗位应取得特种作业操作证）作业。2.乐金公司特种设备安全管理工作不到位。未建立特种设备设备巡检制度、备用设备管理规定和丁二烯备用过滤器切换操作规程；备用过滤器（FT-7104A）上的压力表超期未检；日常巡检、月度检查及压力容器年度检查均未发现备用过滤器（FT-7104A）压力表异常；未根据实际情况对在用及备用过滤器维护保养项目及时间做出相应的具体规定，未对备用过滤器开展经常性的维护保养。3.乐金公司隐患排查治理管理规定执行不到位，分管安全生产的负责人工作履职不到位，未按规定每周不少于1次深入车间检查安全生产工作，未及时排查和消除事故隐患。四、部门监管及履职情况 依据职能划分，大亚湾经济技术开发区市场监督管理局（下称区市场监管局）是乐金公司的特种设备安全监管部门，惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局（下称区安监分局）是乐金公司的行业安全监管部门，其安全监管履职情况分别如下：1.区市场监管局区市场监管局对乐金公司特种设备安全实施监督检查，按规定分为日常检查和专项检查两类。（一）日常检查根据日常监督检查计划，区市场监督管理局2017年度应对乐金公司开展日常检查1次，实际对乐金公司开展日常检查1次，检查发现问题已完成整改；2020年度应对乐金公司开展日常检查1次，原计划于2020年9月底前完成，实际于2020年4月26日提前实施，检查发现的问题目前正在进行整改。（二）专项检查2017年至今，区市场监管局对乐金公司进行专项监督检查2次，检查发现的问题均已完成整改。经调查发现,区市场监管局2份《特种设备安全监察指令书》（文件编号：惠湾市监特令〔2019〕0109XA01号、惠湾市监特令〔2019〕0109XA02号），未进行闭环管理。综上，调查组认定区市场监管局对乐金公司的日常监管符合该局的职责，然而隐患排查治理闭环管理认识不到位、管理存在漏洞，但没有失职的地方，相关工作人员履职基本到位。2.区安监分局年度安全生产监管执法计划落实情况根据《关于印发〈区安监分局2019年度安全生产监管执法工作计划〉的通知》（惠湾安监〔2019〕24号）和《关于印发<区安监分局2020年度安全生产监管执法工作计划>的通知》（惠湾安监〔2020〕18号），区安监分局2019年度应按计划组织对乐金公司开展2次执法检查，实际对乐金公司开展计划性年度执法检查2次，共排查闭环整改问题25项；区安监分局2020年1月至4月应按计划组织对乐金公司开展1次执法检查，实际对乐金公司开展计划性执法检查1次，共排查闭环整改问题2项，并对有关问题进行通报。有关专项安全监管工作情况区安监分局2019年度对乐金公司开展专项检查2次，共排查闭环整改问题33项，并对有关问题进行通报。综上，调查组认定区安监分局及相关工作人员履职到位，从监管频次、监管内容等方面都履行了应有的监督管理职责。五、事故性质调查组认定该起事故为一起一般生产安全责任事故。六、对事故有关责任人和责任单位处理建议为吸取事故教训，教育和惩罚事故责任单位和责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，事故调查组对责任单位、责任人作出如下认定和处理建议：（一）乐金公司的处理意见1.乐金公司安全生产主体责任落实不到位。未结合公司实际健全公司安全管理制度和操作规程；安全风险辨识不到位，未能及时有效辨析出备用过滤器中存在自聚风险并采取风险控制措施；安排未取得特种作业操作证的人员在聚合工艺岗位（该岗位应取得特种作业操作证）作业；对事故的发生负有主体责任，建议由区安监分局对乐金公司作出责令限期整改的决定。（二）由乐金公司内部处理的意见（15人）1.宋秉根，男，46岁，乐金公司总经理，负责公司的全面工作。未组织制定特种设备巡检制度、备用设备管理规定和丁二烯备用过滤器切换操作规程；督促、检查本单位的生产安全工作不到位，未能及时消除事故隐患。对上述问题负有责任。2.白明旭，男，56岁，乐金公司生产总监，负责工厂生产安全。未指导制定特种设备巡检制度、备用设备管理规定和丁二烯备用过滤器切换操作规程。对上述问题负有责任。3.安晓峰，男，55岁，乐金公司生产部经理，是生产部安全第一责任人。未组织或参与拟定特种设备巡检制度、备用设备管理规定和丁二烯备用过滤器切换操作规程；未组织做好辨析各环节中存在自聚风险并采取风险控制措施的工作；未按规定每周不少于1次深入车间检查安全生产工作。对上述问题负有责任。4.狄俊宏，男，39岁，乐金公司技术部经理。未能辨析出备用过滤器中存在自聚风险并采取风险控制措施。对上述问题负有责任。5.付现伟，男，40岁，乐金公司安环科科长。对隐患排查治理监督管理不到位18。对上述问题负有责任。6.沈国军，男，45岁，乐金公司机动科科长。对压力容器及安全附件监督管理不到位，FT-7104A过滤器上的压力表超检定期未检定。对上述问题负有责任。7.朱创雄，男，53岁，乐金公司机动科仪表工程师。对FT-7104A过滤器上的压力表超检定期未送检。对上述问题负有责任。8.曾嘉康，男，32岁，乐金公司生产一科科长，是本装置安全第一责任人。未组织做好辨析备用过滤器中存在自聚风险并采取风险控制措施的工作；未督促装置相关管理人员制定作业标准，未有效排查出装置存在的安全隐患22。对上述问题负有责任。9.李义锋，男，33岁，乐金公司生产一科工艺工程师，对本装置的工艺安全负责。未能及时辨析备用过滤器中存在自聚风险并采取风险控制措施的工作，未制定备用设备操作标准。对上述问题负有责任。10.赵凤楠，男，30岁，乐金公司生产一科设备班长，对本装置的设备管理负责。未能及时发现设备安全隐患，未制定备用设备管理标准。对上述问题负有责任。11.谷家德，男，40岁，乐金公司生产一科安全班长，对本装置的安全管理负责。未能及时发现安全隐患，未有效识别出装置安全隐患。对上述问题负有责任。12.李旭，男，31岁，乐金公司生产一科化一班班长；郑家铭，男，38岁，生产一科化二班班长；刘剑茂，男，38岁，生产一科化三班班长；吴志雄，男，29岁，生产一科化四班班长；当班期间对本装置安全生产负有管理责任。当班期间未能有效识别出装置安全隐患，未能及时发现压力表异常。对上述问题负有责任。建议以上15名乐金公司员工由乐金公司依据其内部管理规定进行处理。七、事故教训和预防措施针对该起事故暴露出乐金公司和监管单位存在的问题，事故调查组提出如下预防措施：（一）乐金公司1.建立健全安全生产管理制度和操作规程。全面排查公司的管理制度和操作规程，及时修订与法律法规标准规范不一致的内容。按照《化工企业工艺安全管理实施导则》修订完善操作规程和作业标准。制定特种设备巡检制度、备用设备管理规定和丁二烯备用过滤器切换操作规程并组织岗位人员学习和培训，要求全面掌握操作要求和规范。2.全面加强特种设备安全管理，加强设备仪表巡查记录。事故暴露出企业在特种设备安全管理方面存在纰漏。一是未按照《固定式压力容器安全技术监察规程》的有关规定对特种设备上的压力表定期送检，企业应建立压力表送检监督复核机制，加强部门间沟通协调能力。二是对特种设备检查巡查方面存在不足。此次事故因球阀内漏导致，球阀内漏虽然无法通过外观检查发现，但可通过检查过滤器上压力表指示压力发现，由于企业日常巡检未记录相关数据，导致未能通过过滤器压力表数据变化情况发现过滤器内漏的安全隐患。企业应加强日常巡检，巡检项目增加压力表压力数据记录，并严格执行企业巡检间隔不得大于一小时的规定，做好相关巡检记录。三是未定期对压力容器本体及安全附件进行经常性维护保养。企业应严格制定在用设备及备用设备维护保养规定，并按规定开展经常性的维护保养。四是要进行技术改进，加强安全风险管控。企业应进行全面评估相关设备仪表，经评估现场数据可以远传接入中控系统的要按有关规定接入，不能接入的做好相关台账记录，加强过程管理。3.加强化工设备逸散性泄漏管理，建立健全泄漏管理制度。乐金公司要根据原国家安全监管总局《关于加强化工企业泄漏管理的指导意见》（安监总管三〔2014〕94号），全面开展化工设备逸散性泄漏检测及维修，举一反三建立健全泄漏管理制度，进一步落实企业安全生产主体责任，将泄漏管理与安全生产标准化和隐患排查治理工作相结合，积极开展泄漏预防与控制，提高泄漏管理水平。4.加强从业人员安全培训，开展事故警示教育。企业要加强涉及危险化工工艺的从业人员的安全培训，提高从业人员安全意识，掌握岗位危险因素、掌握应急处置措施；同时，企业要吸取事故教训，开展事故警示，组织全员学习事故发生的深层次的直接原因和间接原因经验教训，深刻反省自身存在的问题。（二）区市场监管局一是要督促企业建立健全特种设备安全管理规定，加强对特种设备的巡检，定期开展特种设备安全诊断、加强对备用设备巡查检查和对备用设备的维护保养。二是加强对强制送检设备仪表的专项检查，杜绝特种设备超期未检情况的发生，确保特种设备使用安全。三是加强特种设备日常检查和专项检查，加强特种设备日常检查和专项检查的闭环管理。（三）区安监分局一是组织区内危险化学品企业主要负责人开展事故警示会。二是督促企业持续推进安全生产标准化建设，强化安全风险辨识，从组织、制度、技术、应急等方面对安全风险进行有效管控。三是督促企业涉及危险化工工艺的从业人员持证上岗。丁二烯1化学6化工16生产安全事故调查报告519惠农区2