苏毓恒建设工程有限公司“1127”高处坠落死亡一般事故调查报告docx

苏毓恒建设工程有限公司“11.27”高处坠落死亡一般事故调查报告 2020年11月27日14时30分左右，江苏毓恒建设工程有限公司本溪项目部承揽本溪衡泽热力发展有限公司140T主厂房变频柜室通信线铺设作业。事故发生时作业项目属于140T锅炉房本体制作安装之外的电器设施辅助工程。工人朱征辉（男，59岁，江苏省溧阳市南渡镇庆丰村委南圩梗村3号。身份证号：），在进行四象限变频器与上位机的通信线敷设作业时，从通信桥架（桥架高度距离地面4.2米）坠落昏迷，送本钢总医院救治，经抢救无效，于11月27日19时死亡。造成直接经济损失约人民币200万元。11月28日19时30分，本溪衡泽热力发展有限公司将事故情况报送到溪湖区应急管理局，溪湖区应急局随即开展调查，立即将事故情况上报溪湖区区委、区政府主要领导，同时将事故情况上报本溪市应急管理局。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和溪湖区区委、区政府领导同志的指示精神，经区政府批准，于2020年11月29日成立江苏毓恒建设工程有限公司“11.27”高处坠落死亡一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），由溪湖区应急管理局李佳欣局长担任事故调查组长；溪湖区应急管理局、本溪市公安局溪湖分局、溪湖区工会并邀请溪湖区纪委监委组成事故调查组参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过勘查事故现场、查阅有关资料、分析遇难人员尸检报告、调查询问有关当事人等，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故相关单位情况（一）建设单位基本情况本溪衡泽热力发展有限公司成立于2006年8月15日，类型为有限责任公司，法定代表人姜艳秋，单位地址：本溪市明山区解放北路129号1栋，注册资本人民币捌佰万元整，经营范围为供暖服务等，统一社会信用代码9121050079156437A，营业期限自2006年8月15日至2036年8月15日。（二）施工单位基本情况1、总承包方山东省环能设计院股份有限公司成立于2003年10月29日，类型为其他股份有限公司（非上市），法定代表人张福泉，单位地址：济南市高新区舜华路2000号舜泰广场1号楼20层B区2002室，注册资本伍仟伍佰伍拾伍万整，经营范围为电力行业、市政行业、工程总承包服务等，统一信用代码913700007554381742，营业期限2003年10月29日至2021年4月25日。山东省环能设计院股份有限公司已取得建筑业企业资质证书，证书编号D237012554，资质类别及等级为环保工程专业承包壹级、电力工程施工总承包贰级、消防设施工程专业承包贰级、建筑机电安装工程专业总承包贰级有效期至2021年7月15日。山东省环能设计院股份有限公司已取得安全生产许可证，编号鲁JZ安许证字﹝2014﹞011387-01，许可范围为建筑施工，有效期为2017年3月7日至2020年3月6日。2、分包方江苏毓恒建设工程有限公司成立于2010年12月8日，类型为有限责任公司，住所常州市金坛区华城中路168号，法定代表人宋和明，注册资本16000万元整，经营范围为建筑工程、机电工程、电力工程等，统一社会信用代码913204815668129484，营业期限为长期。江苏毓恒建设工程有限公司已取得建筑业企业资质证书，证书编号D232034681，资质类别及等级为机电工程施工总承包贰级、电力工程施工总承包叁级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、地基基础工程专业承包贰级、消防设施工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包贰级，有效期至2020年12月14日。证书编号D332239000，资质类别及等级为建筑机电安装工程专业承包叁级、环保工程专业承包叁级，有效期至2024年4月28日。江苏毓恒建设工程有限公司已取得安全生产许可证，编号苏JZ安许证字﹝2017﹞040636，许可范围为建筑施工，有效期为2019年2月2日至2022年2月1日。（三）监理单位基本情况本溪钢铁设计院天平监理有限公司，类型为有效责任公司（国有控股），住所本溪市平山区新城路51号，法定代表人贺军，注册资本人民币壹佰万元整，成立日期为2006年2月20日，经营范围为房屋建设工程监理，统一社会信用代码91210500723720677M，营业期限自2006年2月20日至2026年8月28日。本溪钢铁设计院天平监理有限公司已取得工程监理资质证书，证书编号E221003981，资质等级为房屋建筑施工监理乙级，有效期至2021年7月16日。二、事故经过及救援情况2020年11月27日13时左右，江苏毓恒建设工程有限公司本溪项目部工人张名生与朱征辉（死者）根据工作安排到高压三号引风机变频柜铺设485通信电缆工作。铺设工作由张名生在上方总控室预留的入井口将牵引绳放到通信桥架位置，随后由朱征辉（死者）将通信电缆绑在牵引绳上，最后将通信电缆拉入总控室完成此项工作。事故当天14时左右，张名生到达总控室将牵引绳放下后，十多分钟下方朱征辉（死者）一直没有将牵引绳与通信电缆绑好，随后张名生连续拨打三次朱征辉（死者）电话，均无人接听，张名生立即到高压电容柜处（朱征辉作业地点）进行查看，发现朱征辉（死者）已经从通信桥架摔落躺着高压电容柜旁，现场有血迹，张名生立即将此情况电话告知江苏毓恒建设工程有限公司宋亮和本溪衡泽热力服务公司张天福并对朱征辉（死者）进行现场急救。宋亮和张天福到达事故发生地点后，由宋亮拨打120急救电话，被医院告知目前120急救车正在排号，张天福马上联系本单位车辆将朱征辉（死者）送至本钢总医院急救中心进行抢救。抢救至当天19时左右，医院告知朱征辉已无生命体征无抢救价值，随后张名生与朱征辉家属进行电话沟通将此情况进行转达，经家属同意放弃抢救后，由医院拔掉呼吸机后宣布朱征辉死亡。朱征辉宣布死亡后，由江苏毓恒建设工程有限公司宋亮陆续接待朱征辉家属并负责对家属进行安抚与后续赔偿问题进行协商。至28日18时40分左右与家属初步达成赔偿协议后，宋亮将朱征辉抢救无效死亡情况上报给本溪衡泽热力服务有限公司吕刚安全部长，吕刚接到报告后立即将情况向本溪衡泽热力服务公司赵刚总经理进行报告，并根据赵刚总经理安排与28日19时30分报告溪湖区应急管理局。三、事故原因及性质（一）直接原因江苏毓恒建设工程有限公司本溪项目部工人朱征辉在作业过程中，未佩戴必要的安全防护用品，违法操作规程，现场缺少有效监护是造成事故发生的直接原因。（二）间接原因1、江苏毓恒建设工程有限公司本溪项目部对企业员工安全教育不到位，安全管理不到位，工人安全意识不强，对高空作业未严格履行审批制度。2、山东省环能设计院股份有限公司对分包项目安全管理不到位，未督促江苏毓恒建设工程有限公司本溪项目部履行专项施工方案审批制度，企业主要负责人未经过安全培训。3、本溪钢铁设计院天平监理有限公司监理责任落实不到位，施工现场未及时督促、检查施工单位安全措施投入，对作业施工现场缺乏有效管理。4、本溪衡泽热力服务公司对江苏毓恒建设工程有限公司本溪项目部安全管理不到位，企业未严格履行落实安全生产主体责任，对施工现场缺少专人进行安全管理。经调查组认定，江苏毓恒建设工程有限公司“11.27”高处坠落事故是一起一般死亡生产安全事故。四、对事故责任单位和责任人的处理建议（一）事故责任单位处理意见江苏毓恒建设工程有限公司本溪项目部作为施工单位，未履行《中华人民共和国安全生产法》等相关规定，对施工现场缺乏有效管理，对高空作业未严格履行审批制度，对企业员工安全教育落实不到位，对本次事故发生负有主要责任，由于该企业负责人未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定时间进行上报，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议给予该企业人民币22万元的行政处罚。（二）相关责任人处理意见1、朱征辉，江苏毓恒建设工程有限公司本溪项目部工人。施工作业过程中，未佩戴符合安全要求的防护用品，违反作业操作规程，自我保护意识差，对事故发生负有主要责任，鉴于朱征辉在事故中死亡，免于追求其相关责任。2、张名生，江苏毓恒建设工程有限公司本溪项目部班长。施工作业过程中，未督促、检查工人佩戴符合安全要求的防护用品，高空作业项目未严格履行审批制度。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条之规定，建议对张名生给予人民币5千元的行政处罚。3、宋亮，江苏毓恒建设工程有限公司本溪项目部经理。未履行安全生产主体责任，未履行安全生产管理职责，对员工安全教育不到位，鉴于事故发生后宋亮未按规定要求及时进行上报，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）款之规定建议对宋亮处上一年年收入60%的罚款。4、宋学文，江苏毓恒建设工程有限公司董事副总经理。未履行企业安全生产主体责任对施工项目部安全管理不到位，对项目部管理人员安全教育不到位，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）款之规定建议对宋学文处上一年年收入70%的罚款。5、苏国，山东省环能设计院股份有限公司负责人，对江苏毓恒建设工程有限公司安全管理不到位，未督促履行专项施工方案审批制度，苏国未经过安全培训担任公司负责人，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条之规定，建议对苏国给予人民币1万元的行政处罚。五、事故防范和整改措施（一）切实加强企业安全生产主体责任落实。建设单位要切实加强安全生产主体责任落实，严格执行“五落实五到位”规定，建立健全安全管理机构，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，把安全生产责任层层落实到位；强化企业全员责任制的落实，加强对从业人员的安全教育培训力度。强化作业现场的安全管理，制定强有力的措施。加强对外包工程的监督和管理，严禁“以包代管”。严厉打击违章指挥、违章作业的行为，扎实开展安全隐患排查治理，落实“四个清单”管理制度，及时消除重大隐患，严防事故发生。（二）强化施工单位作业管理。施工单位要认真落实责任，依法对其施工现场的安全生产负责，加强对施工现场的管理，确保安全生产。一是外包工程实行总承包的，总承包单位对施工现场的安全生产负总责，分项施工单位按照分包合同的约定对总承包单位负责。二是要根据承揽工程的规模和特点，依法健全安全生产责任体系，完善安全生产管理基本制度，设置安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员和有关工程技术人员。三是要严格按照资质等级和许可范围承揽工程，不具备作业资质的施工单位不得以任何方式自行实施作业。四是要加强对承建项目及所属项目部的安全管理，每半年至少进行一次安全生产检查，对项目部人员每年至少进行一次安全生产教育培训与考核。五是要依照有关规定制定施工方案，加强现场作业安全管理，及时发现并消除事故隐患。六是要接受建设单位组织的安全生产培训与指导，加强对本单位从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员掌握必需的安全生产知识和操作技能。（三）强化监理单位作业管理。本溪钢铁设计院天平监理有限公司作为监理单位，要严格履行监理单位工作职责，监督施工单位按设计作业、监理全程跟进。要按照合同要求制定监理程序，参与建设项目工程图纸会审工作。审查施工单位的施工组织设计和施工安全措施。实地检查、验收各分项工程，进行事前、事中和事后控制，参加分项工程的竣工验收工作。江苏毓恒建设工程有限公司“11.27”  高处坠落死亡一般事故调查组      二〇二〇年十二月十六日