青兰高速甘肃平凉段“7·26”重大道路交通事故调查报告docx

青兰高速甘肃平凉段“7·26”重大道路交通事故调查报告 目录 一、事故有关情况（一）事故发生经过。（二）事故救援处置情况。（三）事故车辆情况。（四）肇事车辆驾驶员情况。（五）事故企业情况。1.肇事车辆所属企业。2.车辆动态监控企业。3.肇事车辆涉及检测企业。（六）事故道路及天气情况。二、事故的直接原因三、事故暴露的主要问题（一）企业存在的问题。1.肇事车辆违法运营。2.肇事企业安全生产主体责任不落实。3.涉事检测机构蓄意造假。（二）有关部门存在的问题。四、对事故有关单位及责任人的处理建议（一）免于追究刑事责任人员（1人）。（二）公安机关已立案追究刑事责任人员（5人）。（三）建议移送司法机关处理人员（5人）。（四）建议给予行政处罚人员（8人）。（五）建议给予行政处罚的单位（5家）。1.河南启明旅游汽车服务有限公司2.郑州市博远机动车检测服务有限公司3.郑州市澎师机动车检测有限公司4.郑州市中通汽车检测技术服务有限公司5.郑州市荥广机动车检测有限公司（六）建议追责问责公职人员（21人）。五、防范整改措施和建议（一）牢固树立安全发展理念。（二）切实加强旅游客运安全管理工作。（三）严格落实道路运输及相关企业安全生产主体责任。（四）有效整治事故暴露问题隐患。 2021年7月26日14时05分，G22青兰高速公路甘肃平凉泾川段发生一起大客车失控冲出路面侧翻的重大道路交通事故，造成13人死亡、44人受伤，直接经济损失2119.99万元。事故发生后，党中央、国务院高度重视，国务院副总理、国务院安委会主任刘鹤，国务委员王勇、赵克志分别作出批示，要求全力做好伤员救治、善后处置，查明事故原因，深刻汲取事故教训，采取措施严防此类事故发生。按照国务院要求，应急管理部、公安部、交通运输部等部门派出指导组赶赴现场，指导事故应急救援、伤员救治、事故调查和善后处置等工作。依据有关法律法规，甘肃省人民政府成立了由分管副省长为组长，省纪委监委、省应急管理、省公安交管、省交通运输、省工信及平凉市政府相关部门单位人员组成的甘肃省人民政府G22青兰高速“7·26”重大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请省检察院、省总工会及河南省有关部门人员参与事故调查，同时聘请第三方技术检测机构和有关专家参与事故调查工作。事故调查组认真贯彻落实国务院领导同志和省委、省政府负责同志有关指示批示要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，依据《安全生产法》《道路交通安全法》《道路交通安全法实施条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规和有关标准，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证等方式，查明了事故经过、事故原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故责任和事故性质，查清了事故企业、相关单位以及有关政府监管部门存在的问题，并提出了防范措施建议。经综合分析认定，G22青兰高速平凉市泾川“7·26”事故是一起重大道路交通生产安全责任事故。 一、事故有关情况（一）事故发生经过。2021年7月25日19时许，驾驶员李红杰、李二民交替驾驶豫AX5006号大型普通客车（以下简称肇事车辆），搭载61名务工人员（含1名劳务联络人员），共63人，从河南省驻马店市正阳县出发，前往青海省格尔木市大格勒乡康普农业发展有限公司采摘枸杞。车辆途经淮内高速、沪陕高速、西安绕城高速、福银高速、青兰高速，先后在漯河服务区、正阳县服务区、明港李新店服务区、唐河县服务区、西峡服务区、蓝田服务区接人、休息、补给、更换驾驶员。7月26日11时42分，肇事车辆在陕西乾县服务区休息1小时04分后，离开服务区，此时，驾驶员由李二民更换为李红杰。7月26日13时30分，沿G70福银高速从陕西省咸阳市长武县驶入甘肃省平凉市泾川县境内，13时44分，转入G22青兰高速，14时05分，李红杰驾驶肇事车辆行驶至青兰高速泾川段K1487+100处时，车辆在向左变更车道过程中，与中央隔离带护栏发生碰撞后，向右急转撞毁右侧护栏驶出路外，左侧翻于路基边坡。车内大部分人员（57人）未按规定使用安全带，部分人员被甩出车外，并被侧翻大客车碾压，造成13人当场死亡，44人受伤，直接经济损失约为2119.99万元。（二）事故救援处置情况。事故发生后，平凉市及泾川县公安、交通运输、应急管理及泾川县消防救援大队、泾川县120急救中心等单位人员赶到现场开展事故处置和救援。14时40分，公安交警及交通运输部门实施交通分流，并及时发布交通管制信息。19时17分，现场救援工作结束，道路全面恢复通行。整个事故救援过程共5小时10分，事故现场共投入51辆抢险救援车辆，370余名抢险救援人员。平凉市政府接报后，立即启动《平凉市道路交通事故应急预案》，市委、市政府相关负责同志带领市直有关部门负责人赶到事故现场，成立“7·26”道路交通事故应急处置领导小组，设置综合协调、事故协查、应急救援、医疗救治、善后保障息等工作组有序开展工作，泾川县相关负责人及有关部门人员赶到现场开展救援工作。平凉市、泾川县、崆峒区抽调120余名工作人员，河南省抽调70余名工作人员成立善后工作小组，按照“一对一”原则，认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，13名遇难者遗体于7月31日全部火化，遇难者家属随即全部离开泾川并安全返回河南。赔偿参照河南省标准，由保险公司理赔，赔偿无分歧、无异议。平凉市组织对受伤人员开展“一人一案”医疗救治，为每位伤员制定专门救治方案，确保伤员得到妥善治疗。国家卫健委派出西安交大一附院3名专家对伤员救治方案进行了全面评估，平凉市组织5名心理医师对伤员进行了心理咨询和干预。44名伤员经治疗已全部出院。（三）事故车辆情况。本次事故的肇事车辆为豫AX5006号大型普通客车，车辆类型为大型普通客车，车身颜色为白黄绿，肇事车辆《机动车行驶证》核定载人数63人，《道路运输证》核定座位数54座，实载63人（含驾驶员2人）。肇事车辆出厂日期为2016年1月13日，初次登记日期为2016年1月19日，登记机关为河南省郑州市公安局交通警察支队车管所，检验有效期至2021年07月31日，登记所有人为河南启明旅游汽车服务有限公司（以下简称启明公司），车辆使用性质为旅游客运。肇事车辆投保于阳光财产保险股份有限公司，保险类别为机动车交通事故责任强制保险、机动车第三者责任保险（200万）、承运人责任险（司机、乘客100万元每座）。2016年9月26日，郑州市道路运输管理局为肇事车辆配发了《道路运输证》，座位数为54，经营范围为县际包车客运、县内包车客运。2018年2月5日，郑州市道路运输服务中心（原郑州市道路运输管理局）为肇事车辆重新配发了《道路运输证》，座位数为54，经营范围扩大为县际包车客运、县内包车客运、市际包车客运、省际包车客运。肇事车辆于2016年1月由梁宗洲个人出资40万元购买，以启明公司的名义办理车辆登记手续和营运资质并进行统一管理，2016年1月至2021年6月1日实际由梁宗洲与启明公司通过签订承包合同的方式经营。2021年6月2日，梁宗洲将肇事车辆以万元转让给杨乐建，由杨乐建与启明公司通过签订承包合同的方式经营。（四）肇事车辆驾驶员情况。李红杰（事发时车辆驾驶人），男，汉族，34岁，河南省新蔡县人，准驾车型A1，初次领证日期2007年3月13日，驾驶证有效期2013年3月13日至2023年3月13日，发证机关为河南省驻马店市公安局交通警察支队。2013年1月28日取得道路运输从业资格证，从业资格类别为经营性道路旅客运输驾驶员，有效期至2022年3月24日，发证机构为新蔡县道路运输管理局。李红杰为肇事车辆实际所有人杨乐建雇用的长期驾驶员，未与启明公司签订用工合同，不是启明公司备案驾驶员。李二民（副驾驶），男，汉族，49岁，河南省新郑市人，准驾车型A1A2D，初次领证日期1999年12月14日，驾驶证有效期2015年12月14日至2025年12月14日，发证机关为河南省郑州市公安局交通警察支队。2012年10月11日取得道路运输从业资格证，从业资格类别为经营性道路旅客运输驾驶员，有效期至2024年10月14日，发证机构为郑州市道路运输管理局。李二民为肇事车辆实际所有人杨乐建雇用的本运次临时驾驶员，未与启明公司签订用工合同，不是启明公司备案驾驶员。（五）事故企业情况。1.肇事车辆所属企业。肇事车辆登记企业为河南启明旅游汽车服务有限公司，成立于2012年5月15日。2012年5月至2017年12月期间，法定代表人为刘书义，2017年12月至2018年11月期间，法定代表人变更为赵二红，2018年11月至今，法定代表人变更为李国珍，营业期限为长期，公司类型为有限责任公司，经营范围为包车客运（县内、县际、市际、省际，凭有效许可证核定的范围和期限经营）。公司有客运车辆83台，管理人员7人，驾驶人员92人。公司实行总经理负责制，下设行政部、财务部、安技部、综合部及修理厂。2016年9月23日，启明公司取得郑州市道路运输管理局核发的《道路运输经营许可证》，经营区域为包车客运（县内、县际）；2018年2月1日，启明公司取得郑州市道路运输服务中心（原郑州市道路运输管理局）核发的《道路运输经营许可证》，经营范围扩大为包车客运（县内、县际、市际、省际）。2.车辆动态监控企业。河南车安达信息科技有限公司（以下简称车安达公司），为启明公司委托的车辆动态监控第三方公司，成立于2018年2月7日，法定代表人为马丽娟，营业期限为长期，公司类型为有限责任公司，主要经营范围为物联网信息服务等。按照委托合同约定负责对启明公司运营车辆实施24小时动态监控，并向启明公司发送车辆监控信息，由启明公司对其车辆进行提醒和纠正。在事故发生当天，因所在区域大范围停电，无法进行监控。3.肇事车辆涉及检测企业。（1）郑州市博远机动车检测服务有限公司（以下简称博远公司）。成立于2011年10月28日，登记机关为郑州市二七区工商管理和质量技术监督局，类型为有限责任公司，法定代表人郭世兴，经营范围为汽车综合性能检测。发证机关为河南省市场监督管理局。该公司分别于2016年9月8日、2017年4月5日、2019年8月14日对肇事车辆进行了3次客车类型复核（审查），并出具《营运客车类型划分及等级复核表（审查表）》。（2）郑州市中通汽车检测技术服务有限公司（以下简称中通公司）。成立于2001年7月22日，登记机关为郑州市管城回族区市场监督管理局，类型为有限责任公司，法定代表人石晶，经营范围为汽车综合性能检测，机动车检测，环保检测服务。2019年12月3日取得检验检测机构资质认定证书，有效期至2022年5月23日，发证机关为河南省市场监督管理局。该公司于2018年4月26日对肇事车辆进行了1次客车类型复核，并出具《营运客车类型划分及等级复核表》。（3）郑州市荥广机动车检测有限公司（以下简称荥广公司）。成立于2018年3月23日，登记机关为荥阳市工商管理和质量技术监督局，类型为有限责任公司，法定代表人廖延松，经营范围为机动车检测。2019年12月30日取得检验检测机构资质认定证书，有效期至2025年12月29日，发证机关为河南省市场监督管理局。该公司于2020年8月3日对肇事车辆进行了1次客车类型复核，并出具《营运客车类型划分及等级复核表》。（5）郑州澎师机动车检测有限公司（以下简称澎师公司）。成立于2016年12月9日，登记机关为荥阳市市场监督管理局，类型为有限责任公司，法定代表人李彦伟，经营范围为机动车检测服务，机动车综合性能检测，非道路车辆检测。2019年7月2日取得检验检测机构资质认定证书，有效期至2023年3月19日，发证机关为河南省市场监督管理局。该公司分别于2021年1月17日、2021年7月19日对肇事车辆进行了2次客车类型复核，并出具《营运客车类型划分及等级复核表》。上述四家检测检验机构均出具了严重失实的《营运客车类型划分及等级复核表（审查表）》。（六）事故道路及天气情况。事发路段位于在平凉市泾川县境内，G22青兰高速公路平定东段K1487+100处上行线（西安往兰州方向），处于缓和曲线段，路面平坦，道路标志、标线等交通安全设施齐全，中央设有防护隔离带，道路路侧设有防护栏。该路段养护管理机构为甘肃省平凉公路事业发展中心高等级公路养护中心（现更名为甘肃省平凉公路事业发展中心高速公路养护所），运营管理机构为甘肃省平凉高速公路处，交通安全管理部门为平凉市公安局交通警察支队泾州高速公路大队，路政管理机构为平凉高速公路路政执法大队。2018年，平凉公路事业发展中心（原平凉公路管理局）对事故路段实施了养护维修工程，项目于2018年5月14日开工，2018年11月20日完工，同年12月28日交工验收，2021年3月18日通过竣工验收，工程质量等级评定为合格。统计数据表明，自2018年养护单位对事故路段路面实施养护维修工程后，道路条件有所改善，因雨雪天气路面湿滑造成的交通事故比例明显下降。事故发生后，事故调查组委托中交第二公路勘察设计研究院有限公司（具有公路工程勘察、工程设计、工程咨询、监理等国甲级资质）对事发路段进行安全评价，所出具的《G22青兰高速公路泾川段（K1485+100—K1489+100段兰州方向）运营阶段安全性评价报告》显示，事故发生路段路面平坦，排水、行车视线良好，路面无坑槽、无沉陷，交通安全设施齐全完好，事故点两百米范围内超车道、行车道路面抗滑指标评价为良。根据当地气象部门天气信息，7月26日，事故发生路段自当日13时起出现小雨，持续至17时，事发时为小雨、轻微风天气，能见度较好，14时至15时的小时雨量为0.7MM，路面无积水。 二、事故的直接原因 经调查，事故的直接原因是：李红杰驾驶豫AX5006号大型普通客车在高速行驶中，雨天未保持安全行驶速度，应急操作处置不当，导致车辆失控侧翻。1.驾驶员违规操作。肇事车辆驾驶员在雨天道路湿滑的情况下，违反驾驶员安全操作规程，雨天未保持安全行驶速度（事发时车速为89km/h-90km/h），应急操作处置不当，驾驶员因向左变道过程中看到前方车辆制动而采取急打方向和紧急制动措施时，车辆发生侧滑撞向中央护栏后，又迅疾向右急打方向，导致车辆左倾并撞毁右侧护栏后侧翻于路基边坡。2.车辆存在安全隐患带病上路。肇事车辆制动系统不符合国家技术标准要求，第二轴左右车轮的胎冠花纹不一致，不符合国家标准规定。车辆超载、货物装载方式不当，车辆下部行李舱核定载重700kg，实际装载货物1880kg，超载168.6%，其左侧装载面粉、行李等1570kg，右侧装载行李等310kg，且均未按要求捆扎固定，因遇前车制动变道、道路收窄、雨天路滑等因素综合影响，继而采取制动变道等处置措施，造成车辆载荷严重失衡，甩尾并侧翻。肇事车辆的63名乘员中57人未系安全带，在事故发生时脱离座椅，被挤压或被甩出车外后被事故车辆侧压，加重了事故伤亡后果。经现场调查、检测鉴定，排除了人为故意以及大客车驾驶人身体疾病、酒驾、毒驾等因素导致大客车失控碰撞的嫌疑。肇事车辆驾驶员李红杰连续驾驶机动车未超过4小时（7月26日11时42分至14时05分，共2小时23分），此段路程前停车休息时间大于20分钟（陕西乾县服务区休息1小时04分），根据有关规定，不构成疲劳驾驶。 三、事故暴露的主要问题 经调查，该起事故暴露出肇事车辆违法运营、肇事企业安全生产主体责任不落实、涉事检测机构蓄意造假、相关部门行业安全监管不力等问题。（一）企业存在的问题。1.肇事车辆违法运营。肇事车辆原车主、现车主、启明公司将虚假的肇事车辆机动车行驶证（利用涉嫌造假的行驶证，核定54座）及复印件，相关检测机构为肇事车辆出具严重失实的《营运客车类型划分及等级复核表（审查表）》，提交给郑州市道路运输管理局，为肇事车辆非法套取《道路运输证》，使不符合有关规定标准的车辆非法进入客运市场；现车主杨乐建和启明公司为肇事车辆编造虚假的包车备案信息，将虚假的主驾驶员信息、出行人员数量和乘客名单、旅游包车合同、安全责任书和失实的起始地信息，提交给郑州市道路运输服务中心，违规获取《旅游包车标志牌》，违规开展包车客运活动。2.肇事企业安全生产主体责任不落实。启明公司安全生产管理责任制不落实，安全生产管理机构形同虚设，主要负责人长时间不在岗，不能履行安全生产第一责任，大部分（6人）安全管理人员只挂名不履职。启明公司日常主要通过收取承包车辆“管理费”、车辆保险返还款等方式牟利，对承包车辆只收费、不管理，“包而不管”，对驾驶员聘用、安全培训、日常管理等工作严重缺失。肇事车辆的两名驾驶员，一名为肇事车辆实际所有人杨乐建雇用的长期驾驶员，另一位为杨乐建雇用的本运次临时驾驶员，均未与启明公司签订用工合同，不是该公司备案驾驶员。启明公司对驾驶员和从业人员的安全教育培训流于形式，对肇事车辆驾驶员失管失控、未安排其参加公司岗位培训。3.涉事检测机构蓄意造假。郑州市博远公司、中通公司、荥广公司、澎师公司4家检测检验企业对肇事车辆自2016年至2021年进行了7次客车类型复核，均存在检测检验数据造假、客车类型划分和等级评定错误等问题，提供严重失实的《营运客车类型划分及等级复核表（审查表）》7份。博远公司为肇事车辆首次出具的2016年度《营运客车类型划分及等级审查表》关键检测数据空白，座位数、客车类型等级与肇事车辆实际不符，致使肇事车辆违法进入道路运输包车客运市场并长期违法运营，2016年度、2017年度、2019年度为肇事车辆出具了失实的《汽车综合性能检测报告》；中通公司为肇事车辆出具的2018年度《汽车综合性能检测报告》与实际不符；荥广公司为肇事车辆出具的2020年度《营运客车类型划分及等级审查表》相关内容失实；澎师公司于2021年7月19日对肇事车辆进行检测检验，未进行实车复核，出具的《营运客车类型划分及等级审查表》相关内容失实。（二）有关部门存在的问题。1.郑州市机动车维修业服务中心，对客车类型复核工作把关不严格，导致客车类型达不到中级的事故客车进入郑州市旅游客运市场。2.郑州市道路运输服务中心，包车客运管理信息系统标志牌审核存在管理漏洞，不能有效核实启明公司提交的虚假包车备案信息（驾驶员是否为该企业聘用、包车合同乘客人数与申请备案信息不符、虚假旅游包车合同等）；对河南省交通运输厅发文“包车申请审核与企业落实安全生产主体责任挂钩”要求落实不力。3.郑州市交通运输综合行政执法支队，自2020年1月至2021年7月期间对启明公司下发行政处罚决定书143份，共计罚款33万；2020年12月30日郑州市交通运输综合行政执法支队对启明公司作出行政处罚：决定停产停业整顿，并罚款10万元的行政处罚，对公司主要负责人罚款2万元的行政处罚，但对后续督促启明公司停产停业整顿不力，对安全隐患未做到闭环管理，存在以罚代管的问题。4.郑州市交通运输局，未按“三个必须”要求，落实对全市交通运输行业安全生产监督管理职责，交通运输局、交通综合执法支队、道路运输服务中心及维修业服务中心等单位的道路运输行业安全监管职责不清，存在交通综合执法支队行政处罚后，由谁督促企业整改落实职责不清等问题，未建立道路运输安全隐患治理闭环机制。5.郑州市公安局交通警察支队第四大队，配合道路运输管理部门依法、及时、准确查处违法行为不力，对交通执法部门抄送的违法问题线索，未及时进行核查处置，未对启明公司落实安全管理规定进行检查，未深刻汲取事故教训，督促重点企业整改问题隐患不力。6.河南省郑州市二七区、管城回族区市场监督管理局，对为肇事车辆开展检测检验的机构失察失管，未按照《国务院关于在市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管的意见》（国发〔2019〕5号）要求，未开展区本级“双随机、一公开”监督检查，对郑州市博远公司、中通公司为肇事车辆出具虚假《营运客车类型划分及等级复核表》的违法行为失察，致使不具备道路旅客运输条件的车辆违法运营。7.平凉市公安局交通警察支队泾州高速公路大队，勤务安排不合理，道路警示提示标志（锥桶等）不够醒目，虽与本起事故无直接关联，但对交通安全构成一定影响。8.平凉公路事业发展中心高速公路养护所，未按照《公路养护技术规范》《甘肃省高速公路绿化养护管理办法》要求，及时修剪公路两侧绿化树木，根据事故调查组委托中交第二勘察设计研究院有限公司出具的《G22青兰高速公路泾川段安全性评价报告》指出：K1485+930、K1486+545、K1487+100、K1487+550、K1488+050共6处标志牌被树枝遮挡、影响对驾驶员警示提醒，虽与本起事故无直接关联，但对交通安全构成一定影响。 四、对事故有关单位及责任人的处理建议（一）免于追究刑事责任人员（1人）。1.赵二红，男，启明公司原法定代表人，提供伪造的肇事车辆行驶证，违法办理道路运输证。对事故的发生负有主要责任，鉴于已亡故，不予追究刑事责任。（二）公安机关已立案追究刑事责任人员（5人）。1.李红杰，男，34岁，河南省新蔡县人，肇事车辆驾驶员，未按规定参加启明公司安全教育培训，安全意识淡薄；在组织车辆装载货物时未按规范配重，致使超载、未按要求捆扎固定、载荷不平衡，导致该车行驶稳定性变差；违反驾驶员安全操作规程，沿途多次违规违章操作，未履行提醒乘客系安全带职责，未按雨天安全车速行驶，临机处置不当；因涉嫌交通肇事罪已被检察机关批准逮捕。2.李国珍，男，56岁，河南省开封市人，启明公司法定代表人，未认真履行企业主要负责人安全生产工作职责，长期不到岗履职，只收费不管理，因涉嫌重大责任事故罪已被检察机关批准逮捕。3.朱广宪，男，50岁，河南省郑州市人，启明公司副总经理、安全部经理，未履行企业安全管理领导职责，因涉嫌重大责任事故罪已被检察机关批准逮捕。4.杨乐建，男，47岁，河南省郑州市人，肇事车辆实际所有人，未按规定招聘和报备车辆驾驶员，明知车辆证件与实际不符仍超载运营。因涉嫌重大责任事故罪已被检察机关批准逮捕。5.李二民，男，49岁，河南省新郑市人，事发时事故车辆副班驾驶人，沿途多次违规违章操作，未履行提醒乘客系安全带职责，因涉嫌重大责任事故罪已被检察机关批准逮捕。（三）建议移送司法机关处理人员（5人）。1.刘书义，男，47岁，河南省郑州市人，系启明公司实际控制人，未认真履行企业实际控制人安全生产工作职责，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。2.梁宗洲，男，47岁，河南省郑州市人，系肇事车辆前车主。明知车辆证件与实际不符仍非法获取营运证，非法改装车载设备、篡改行车里程数据，转卖他人，并长期非法运营。涉嫌违法犯罪，建议移送司法机关处理。3.李小会，女，43岁，河南省郑州市人，系启明公司财务管理员及安全生产领导小组成员，为实际控制人刘书义前妻，是肇事车辆非法证件的具体经办人，涉嫌违法犯罪，建议移送司法机关处理。4.郭世兴，男，43岁，河南省郑州市人，系郑州市博远机动车检测服务有限公司法定代表人，负责该公司全面工作，未严格按照规章制度落实车辆检测工作，对车辆日常检测及相关资料审核规定的落实情况失管，对查验人员监督管理缺失，在2016年9月18日首次为肇事车辆出具了严重失实的《汽车综合性能检测报告》和《营运客车类型划分及等级审查表》中17项关键检测数据空白、客车类型等级为大型高一级、客车座位数为54座等检测数据均与实际不符，为肇事车辆后续办理运输证等证件提供了虚假依据。涉嫌违法犯罪，建议移交司法机关处理。5.石晶，男，39岁，河南省郑州市人，系郑州市中通汽车检测技术服务有限公司法定代表人，曾在博远汽车检测技术服务有限公司、荥广机动车检测有限公司等多个检测公司任职兼职站长、技术负责人等职务，担任复核员等重要岗位。未严格按照规章制度落实车辆检测工作，对车辆日常检测及相关资料审核规定的落实情况失管，对查验人员监督管理缺失，出具的肇事车辆2018年度《汽车综合性能检测报告》和《营运客车类型划分及等级复核表》严重失实，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关处理。（四）建议给予行政处罚人员（8人）。1.张高娟，女，37岁，河南省郑州市人，持有启明公司90%股份。系李小会弟媳，其持有的启明公司90%股份的实际出资人为刘书义，作为企业的最大股东，未履行安全管理职责，对事故的发生负有重要责任，建议有关部门依据《安全生产法》等有关法律规定给予行政处罚。2.张亚芳，女，24岁，河南省新郑市人，系启明公司驾驶员管理人员及业务员（含包车牌照业务办理），未对车主及驾驶员提供的肇事车辆申请资料进行审核，伪造虚假包车合同，办理包车标志牌。对事故发生负有责任，建议有关部门依据《安全生产法》等有关法律规定给予行政处罚。3.张鲁军，男，65岁，河南省郑州市人，系启明公司GPS监控管理员，未履行岗位职责，参与肇事车辆道路运输证的办理，对事故的发生负有重要责任，建议有关部门依据《安全生产法》等有关法律规定给予行政处罚。4.张峥，男，43岁，河南省郑州市人，系郑州博远机动车检测服务有限公司技术负责人（2016年），未严格按照规章制度落实车辆检测工作，疏于管理，对车辆日常检测检验及相关资料审核规定的落实情况失管，对查验人员监督管理缺失，致使分别于2016年9月8日、2017年4月5日、2019年8月14日为肇事车辆3次出具《营运客车类型划分及等级复核表》严重失实，对肇事车辆违规获取相关运营证牌负重要责任，对事故的发生负有责任，建议有关部门依据《安全生产法》等有关法律规定给予行政处罚。5.张辉，男，43岁，河南省郑州市人，系河南中通汽车检测服务有限公司技术负责人。未严格按照规章制度落实车辆检测工作，疏于管理，对车辆日常检测及相关资料审核规定的落实情况失管，对查验人员监督管理缺失，致使于2018年4月26日为肇事车辆出具《营运客车类型划分及等级复核表》严重失实，对肇事车辆违规获取相关运营证牌负重要责任，对事故的发生负有责任，建议有关部门依据《安全生产法》等有关法律规定给予行政处罚。6.廖延松，男，25岁，河南省郑州市人，系荥广机动车检测有限公司法定代表人。未严格按照规章制度落实车辆检测工作，疏于管理，对车辆日常检测及相关资料审核规定的落实情况失管，对查验人员监督管理缺失，致使于2020年8月3日为肇事车辆出具《营运客车类型划分及等级复核表》严重失实，对肇事车辆违规获取相关运营证牌负重要责任，对事故的发生负有责任，建议有关部门依据《安全生产法》等有关法律规定给予行政处罚。7.李彦伟，男，46岁，河南省郑州市人，郑州市澎师机动车检测有限公司法定代表人。未严格按照规章制度落实车辆检测工作，疏于管理，对车辆日常检测检验及相关资料审核规定的落实情况失管，对查验人员监督管理缺失，致使分别于2021年1月17日、2021年7月19日为肇事车辆出具《营运客车类型划分及等级复核表》严重失实，对肇事车辆违规获取相关运营证牌负重要责任，对事故的发生负有责任，建议有关部门依据《安全生产法》等有关法律规定给予行政处罚。8.王中彬，男，58岁，河南省郑州市人，郑州市澎师机动车检测有限公司技术负责人，郑州市荥广机动车检测有限公司技术负责人兼授权签字人。未严格按照规章制度落实车辆检测工作，疏于管理，对车辆日常检测及相关资料审核规定的落实情况失管，对查验人员监督管理缺失，致使分别于2021年1月17日、7月19日为肇事车辆出具《营运客车类型划分及等级复核表》严重失实，对肇事车辆违规获取相关运营证牌负重要责任，对事故的发生负有责任，建议有关部门依据《安全生产法》等有关法律规定给予行政处罚。（五）建议给予行政处罚的单位（5家）。1.河南启明旅游汽车服务有限公司该公司未认真履行安全生产主体责任，对事故的发生负有直接责任。建议属地有关部门依据《安全生产法》等有关规定，对该公司处以罚款，并吊销客运道路运输许可证及相关证照，予以取缔。该企业主要负责人终身不得担任道路运输行业生产经营单位的主要负责人。2.郑州市博远机动车检测服务有限公司该公司出具虚假《营运客车类型划分及等级复核表（审核表）》，致使车辆非法获取道路运输证，对事故的发生负有主要责任。建议属地有关部门依据《安全生产法》等有关规定，对该公司处以罚款，并吊销检验检测机构资质认定证书及相关证照，予以取缔。3.郑州市澎师机动车检测有限公司该公司在事故发生前7日为肇事车辆出具了虚假的《营运客车类型划分及等级复核表》，对事故的发生负有主要责任。建议属地有关部门依据《安全生产法》等有关规定，对该公司处以罚款，并吊销检验检测机构资质认定证书及相关证照，予以取缔。4.郑州市中通汽车检测技术服务有限公司该公司出具虚假《营运客车类型划分及等级复核表》，对事故的发生负有重要责任。建议属地有关部门依据《安全生产法》等有关规定，对该公司处以罚款，并责令其停业整顿。5.郑州市荥广机动车检测有限公司该公司出具虚假《营运客车类型划分及等级复核表》，对事故的发生负有重要责任。建议属地有关部门依据《安全生产法》等有关规定，对该公司处以罚款，并责令其停业整顿。（六）建议追责问责公职人员（21人）。按照干部管理权限，分别由河南省纪委监委和甘肃省纪委监委进行处理。 五、防范整改措施和建议（一）牢固树立安全发展理念。相关地区党委政府要进一步提高政治站位，深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和指示批示精神，牢固树立安全发展理念，更好地统筹安全与发展“两件大事”，进一步强化红线意识和责任意识，充分认识抓好道路交通安全工作的重要性。各有关部门要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，履职尽责，紧密配合，形成共治合力。河南省交通运输、公安交管部门以及有关地方政府要深刻汲取事故教训，加强道路客运市场管理和安全监管，加大非法营运行为整治力度，完善部门间道路交通安全监管协同联动机制，构建道路交通安全监管体系，坚决堵塞安全监管漏洞。（二）切实加强旅游客运安全管理工作。河南省有关部门要按照2021年1月21日交通运输部、公安部、商务部、文化和旅游部、应急管理部、市场监管总局六部（局）办公厅印发的《关于进一步加强和改进旅游客运安全管理工作的指导意见》（交办运〔2021〕6号）提出的规范开展市场准入、强化事中事后监管、强化企业主体责任落实、强化政府和社会共治的要求，切实形成工作合力，加快形成“权责一致、分工负责、同频共振、综合治理”的旅游客运安全管理格局，彻底解决信息不畅通、行业监管不落实、实车查验检查不落实等问题，着力夯实旅游客运安全发展基础。（三）严格落实道路运输及相关企业安全生产主体责任。河南省客运企业要切实履行企业安全生产主体责任，制定并落实包车牌申请办理制度，制定实行企业包车业务申请备案信息真实性承诺制度，有效杜绝企业违规申请包车客运标志牌行为的发生。要扎实开展道路运输专项整治三年行动，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。要加强车辆日常维护保养，提高车辆技术状况，严格落实24小时动态监控要求，及时发现并纠正营运车辆超速、疲劳驾驶、不按规定线路行驶、使用动态监控装置干扰仪、遮挡摄像头等行为。要切实加大从业人员安全教育培训力度，督促驾驶员按规定提醒告诫、督促检查乘客使用安全带，加强宣传教育，提高乘客自我保护意识。河南省汽车检测检验企业要严格按照国家有关法规标准要求，规范检测行为，如实出具检测检验报告，确保检测和评定结果客观、公正、准确。（四）有效整治事故暴露问题隐患。一是针对事故暴露的“雨天道路湿滑的情况下，事故车辆未保持安全车速”问题，建议国家有关部门完善修订对客运汽车在雨雪、团雾、大风等天气下安全行驶速度的相关规定，量化安全车速具体标准。二是针对事故暴露的包车客运管理系统不能有效核实客运企业提交的虚假包车备案信息；车辆行李超载、偏载，造成车辆载荷严重失衡，行驶稳定性变差等问题，建议河南省交通运输、文化和旅游部门要建立健全衔接机制，推动实现旅游包车客运标志牌和旅游团组行程单信息共享比对，运用电子围栏等技术强化旅游包车和旅游团组精准监管，确保旅游包车的安全运行。三是因客车类型复核工作把关不严造成的旅游客车运输证和行驶证“两证不符”问题，在河南省是一个带有普遍性的问题，郑州市交通运输局下属相关部门关于“两证不符”问题形成的会议纪要与国家有关法律法规不一致，不具备法律效力，建议河南省交通运输厅请示协调国家工信、公安、交通等部门，对此问题进行专题研究，制定切实可行措施综合治理，从源头上解决旅游客车非法运营的问题，杜绝同类事故再次发生。四是建议郑州市交通运输局协调编办及相关部门，进一步深化交通运输综合行政执法改革和交通运输行业承担行政职能事业单位改革两项工作，明确管理职责，核定配齐管理人员，细化工作流程，确保道路运输安全监管责任落实到位。五是建议郑州市各级市场监管部门按照《国务院关于在市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管的意见》（国发〔2019〕5号）要求，全面推行“双随机、一公开”监管，将涉及安全、质量、公共利益等领域的企业列入重点检查事项，加大抽查比例，严格依据抽查事项清单和相关工作要求开展“双随机、一公开”监管。六是甘肃省各级交通运输、公安交管要深刻汲取事故教训，严格落实各项安全管控措施，加强道路交通安全管理，从根本上解决问题，从根本上消除安全隐患，杜绝同类问题再次发生。 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