江苏爱科固体废物处理有限公司“2•14”一般坍塌事故调查报告docx

江苏爱科固体废物处理有限公司“2•14”一般坍塌事故调查报告         2020年2月14日13时25分许，江苏爱科固体废物处理有限公司在停产检修期间组织员工清理2号焚烧线落灰斗内积灰时，发生一起坍塌事故，造成一人死亡，直接经济损失150.2万元(不含行政处罚款）。        根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《市政府关于授权市安监局对生产安全事故调查处理有关问题的批复》（泰政复〔2007〕127号）的规定，结合机构改革期间职能划转情况，2020年2月17日，由泰兴市应急管理局牵头，泰兴市公安局、生态环境局、市场监管局、总工会派员成立了江苏爱科固体废物处理有限公司“2·14”一般坍塌事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请泰兴市监察委派员参加，同时聘请三名专家参与事故调查。        2020年2月18日，泰州市安委会下发《关于对江苏爱科固体废物处理有限公司“2•14”一般坍塌事故挂牌督办的通知》（泰安委〔2020〕9号），要求泰兴市人民政府做好善后处置，查清事故原因，认定事故性质，并对事故单位和责任人提出处理意见。        事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，依据《安全生产法》以及相关法律、法规的规定，经过现场勘验、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的原因、经过和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、单位的处理建议和事故防范及整改措施建议，现将有关情况报告如下：         一、基本情况      （一）单位基本情况        江苏爱科固体废物处理有限公司（以下简称：爱科公司），法定代表人杨某（董事长）。该公司为专业从事化工、制药、机械、印染、电子等行业产生的工业危险废物综合性处理处置的股份制企业，经营范围为危险废物处理、蒸汽销售。2019年12月23日换领了江苏省生态环境厅颁发的《危险废弃物经营许可证》。      （二）相关工艺情况        爱科公司共有两套固体废物焚烧线（1号焚烧线、2号焚烧线），涉事项目为年处理15000吨危险废物处置项目（2号焚烧线），2018年新建、2019年10月份投入使用。该项目主要包含回转窑、二燃室、急冷塔等设备设施。主要工艺流程为：根据固废热值、卤素等因素进行配料，送回转窑焚烧（出渣），烟气送二燃室燃烧（出渣），经落灰斗降温（出渣），再送急冷塔降温（出渣），后经环保设施处理后排放。底部与刮板机（长6米，宽0.86米，高0.62米）相通，下部为梯形漏斗形状（底部长3.4米，宽1.4米），南侧和北侧各有一个人孔（内径皆为0.45米），落灰斗内沉降的灰渣大部分由刮板机刮至出灰口，工人定时打开出灰阀，将收集的灰渣清走，沉降的部分灰渣会附着在落灰斗下部内壁上。2月2日停炉时，落灰斗下部堆积的灰渣已高过人孔，部分灰渣结块最厚处达0.5米。       （三）相关人员基本情况       1.张某祥，男，爱科公司焚烧炉丙班班长，在本次事故中死亡。       2.杨某华，女，爱科公司焚烧炉丙班工人。       3.严某国，男，爱科公司生产部焚烧炉车间负责人。       4.陶某平，男，爱科公司生产部负责人。       5.杨  某，男，爱科公司法定代表人、董事长。        二、事故经过及应急处置情况     （一）事故发生经过        2020年2月12日，陶某平电话要求严某国安排张某祥带人清理落灰斗内积灰。2月13日，张某祥带领郭某军、杨某华等人从落灰斗人孔处往外扒灰，再将灰渣铲到一楼地面，最后收集运送到灰渣贮存库。2月14日上午，张某祥继续带领郭某军、杨某华等人从落灰斗人孔处往外扒灰。清理完人孔处积灰后，张某祥、郭某军先后从人孔处进入炉内，用铁棍、耙子等工具，将落灰斗壁上的沉积灰渣清理到落灰斗底部刮板机上，然后爬出落灰斗开启刮板机，将灰渣输送至一楼出灰口，再收集运送到灰渣贮存库。         2月14日下午13时12分左右（监控时间，下同），张某祥打开刮板机，确认出灰口出灰正常后，关闭刮板机上二楼平台。13时15分左右，张某祥从人孔进入落灰斗，并让随后赶到的杨某华将跳板递给他。张某祥将跳板横搭在南北两个人孔上，然后站在跳板上用耙子扒落灰斗内壁西侧的积灰，杨某华到一楼开启刮板机。13时18分左右，杨某华返回到二楼平台，将工作灯递给张某祥，然后到北边人孔附近平台上铲灰。13时25分左右，杨某华突然发现落灰斗北侧人孔口有大量灰渣往下掉，扬尘很大，杨某华立即大声呼叫“师傅”（张某祥），喊了两声，无人应答。随即杨某华用对讲机呼叫同班工人，听到对讲机呼喊的其他人员赶到现场，连续呼叫“张某祥”没有回应。     （二）应急处置及善后情况        事故发生后，现场人员立即从南边的人孔口抽出跳板，并从两个人孔口往外扒灰。陶某平安排机修工严某海、殷某林先后将落灰斗刮板机北侧的长方形检修口孔盖和刮板机西边盖板割掉后救人，并随即拨打119、120。15时30分，消防队员救出张某祥，经120急救人员确认其已经没有了生命迹象。        接到事故报告后，泰兴市应急管理局、公安局、滨江镇等相关领导赶赴现场指导事故应急处置，并对事故善后处置和调查处理工作提出了明确要求。2月15日，泰兴市应急管理局下达了《现场处理措施决定书》（泰应急现决〔2020〕开发区中队- 1号），责令爱科公司暂时停止生产。经泰兴市滨江镇人民调解委员会调解，2月15日爱科公司和死者家属达成一致协议，由爱科公司向死者家属一次性支付赔偿费用150万元（包含保险50万元），善后处理工作结束。      （三）人员伤亡及直接经济损失情况       1.人员伤亡情况：事故造成1人死亡。        2.事故造成的直接经济损失：本次事故造成直接经济损失150.2万元（不含行政处罚款）。        三、事故原因和性质       事故调查组结合专家组意见、泰兴市公安局物证鉴定室鉴定书、调查取证等，综合分析事故原因，如下：     （一）事故直接原因        张某祥在未办理有限空间作业票证的情况下，进入落灰斗清理内壁积灰时，坍塌的大量灰渣将其压倒并掩埋在运转的刮板机上，致其死亡。      （二）事故间接原因        1.未制定清灰作业相关规程。根据调查，爱科公司操作人员需要定期清灰以及进入落灰斗内清灰，爱科公司并未制定清灰作业操作规程，也没有明确使用刮板机的作业流程。       2.未开展相关安全教育培训。爱科公司2号焚烧线项目投入使用前，未对相关从业人员进行专门的安全生产教育和培训，未采取有效的安全防范措施。       3.未严格落实岗位责任制。爱科公司未明确严某国、陶某平等人的岗位与职责，虽然制定了相关岗位责任制，但人、岗位与责任制脱节，造成职责不清，履职不力。       4.未开展风险辨识管控。爱科公司未能排查并纠正清灰作业无规程等安全隐患，也未能及时发现并纠正特殊作业不办理票证、有限空间作业管理制度不落实等问题，生产现场缺少对作业人员、设备的检查和监督管理。      （三）事故性质        事故调查组经过对事故原因的调查分析，认定江苏爱科固体废物处理有限公司“2•14”一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。        四、事故责任单位和人员的处理建议      （一）事故责任单位及处理建议         爱科公司，未能根据清灰作业需要制定进入落灰斗内清灰作业操作规程，未制定刮板机使  用操作规程，有限空间作业管理制度不落实，未按规定开展安全教育培训，隐患排查不彻底，现场管理缺失，安全责任落实不到位，对事故的发生负有责任，建议由泰兴市应急管理局按照《安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款……”进行处理。       （二）事故责任人及处理建议        1.张某祥，爱科公司焚烧炉丙班班长，忽视安全，在未办理有限空间作业票证的情况下进入有限空间作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中死亡，建议不予追究其责任。        2.严某国，负责生产部焚烧炉车间工作，未督促落实清灰作业安全措施，未对清灰作业进行现场管理，对事故的发生负有责任，建议爱科公司按照内部规定对其进行处理。        3.陶某平，负责公司生产工作，未能深入现场检查，未能及时发现并制止违章作业，对事故的发生负有责任，建议由市应急管理局按照《安全生产违法行为处罚办法》（原国家安全监管总局令第15号）第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处 1 万元以上 3 万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处 1000 元以上 1 万元以下的罚款：……（三）发现从业人员违章作业不加制止的……”进行处理。         4.杨某，爱科公司董事长，未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定落灰斗内清灰作业、刮板机使用等操作规程，未能有效督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议由市应急管理局根据《安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款……”进行处理。        五、事故防范和整改措施建议      （一）爱科公司，应从该起事故中吸取深刻教训，从规范企业管理、明确管理人员岗位做起，举一反三，认真落实各项防范措施，杜绝类似事故的再次发生。     1.根据公司实际设置岗位，制定安全生产岗位责任制，重新梳理、修订各岗位操作规程，制定完善焚烧线操作手册，确保全覆盖；      2.结合各岗位安全风险、强化特殊作业管理制度，重新开展三级安全教育培训，确保所有工作人员熟悉和掌握必备的安全生产知识、安全生产规章制度和安全操作规程；       3.加强对作业人员、设备的检查和监督管理，加大安全检查的频次和力度，及时发现并纠正违规作业行为，组织专家对焚烧系统进行审查，弄清此次落灰斗大量积灰的原因，研究解决积灰严重的问题；       4.组织生产、安全等部门负责人进行深刻反思，提交书面材料，研究制定强化安全管理的针对性措施，并加强对上述部门负责人履职情况的督查、考核。       （二）泰兴市滨江镇要切实履行安全生产属地监管责任，强化辖区内企业的安全监管，扎实推进安全生产标准化和双重预防机制建设，督促企业认真吸取事故教训，扎实开展隐患排查整改，防止类似事故再次发生。      （三）泰州市泰兴生态环境局要加大对危险废物处理企业的监管力度，督促企业落实主体责任，规范生产行为，防范生产安全事故。       （四）泰兴市应急管理局要通报事故情况，加大教育和警示力度，进一步加强企业在全面开展安全培训教育、掌握操作规程、落实管理制度等方面的检查力度，督促全市企业认真吸取此次事故教训，从根本上提高企业落实主体责任的自觉性，防止类似事故再次发生。  江苏爱科固体废物处理有限公司“2•14”一般坍塌事故调查组  2020年4月28日