商河县“5·17”山东工程职业技术大学（商河校区）一般机械伤害事故调查报告docx

商河县“5·17”山东工程职业技术大学（商河校区）一般机械伤害事故调查报告 2022年5月17日10时46分，商河县玉皇庙镇山东工程职业技术大学（商河校区）餐厅保洁服务经营者在乘坐货物升降平台时，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约80万元。事故发生后，县委、县政府高度重视，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，县政府成立了由县应急局、县总工会、县公安局、县教体局、县市场监管局、玉皇庙镇政府组成的商河县“5·17”山东工程职业技术大学（商河校区）一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县人民检察院参加，对事故情况展开调查。同时，向县纪委监委通报事故情况，并邀请其参加调查组有关会议和监督。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调取证据、询问相关人员和综合分析，查明了事故经过、事故原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质，针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位概况1.山东工程职业技术大学（商河校区）山东工程职业技术大学（商河校区）位于商河县玉皇庙镇兴源街与玉凯路交汇处，2021年建成并招生，学校规划占地面积660亩，现有在校教职工1400余人，学校属于民办本科高校，由省教育厅主管，学校总部设在济南市章丘区。2.餐厅经营承包单位：济南中汇中央厨房有限公司济南中汇中央厨房有限公司，2019年11月成立，统一社会信用代码：91370126MA3R0*****，法定代表人：徐建，注册资本：贰仟万元整，地址：山东省济南市商河县玉皇庙镇玉皇路与文源街交叉口北50米路东，经营范围：食品成品或者半成品的集中加工制作和销售；单位食堂、餐厅管理和集约化配餐服务；粮油米面、副食调料、日用百货等生活用品的销售；蔬菜、水果等农产品的种植、加工和销售；农产品、畜产品、水产品的加工和销售等。3.餐厅卫生保洁单位：商河县洁新家政保洁服务商河县洁新家政保洁服务，2021年9月27日注册成立，统一社会信用代码：92370126MA95*****，经营类型：个体工商户，经营者：芮某秀，经营场所：山东省济南市商河县玉皇庙镇玉凯路宝青幸福里小区8-2-502，经营范围：一般项目、家政服务等。（二）餐厅委托经营和保洁服务签订合同情况2021年10月11日，山东工程职业技术大学（商河校区）与济南中汇中央厨房有限公司签订了《山东工程职业技术大学餐厅委托经营合同》，合同委托济南中汇中央厨房有限公司经营学校一号餐厅二楼餐厅事宜。2021年9月份，商河县洁新家政保洁服务工作人员已先期开展餐厅保洁服务工作。10月1日，济南中汇中央厨房有限公司与商河县洁新家政保洁服务签订了《工程职业技术大学二楼餐厅保洁服务合同》，合同约定自2021年10月1日至2022年8月15日期间，由商河县洁新家政保洁服务对学校二楼前厅桌面、地面、窗户、卫生间等前厅涉及的保洁工作；员工通道；公共区域；楼顶下水口；升降作业平台内部等区域开展保洁服务工作。（三）升降作业平台基本概况平台名称为导轨式升降作业平台，2021年9月14日，济南中汇中央厨房有限公司与济南伟力升降机械有限公司签订《设备购销合同》（WL20191415）,2021年9月20日完成安装并投入使用。型号：DCQY1-5，尺寸：2800*3400mm,台面主体采用120*60mm矩形管焊接而成，3mm花纹板，主体结构采用100＊100mmH型钢，载重一吨，提升高度5米，2.8米为上下货方向，二停二站，升降速度为每分钟4/6米。（四）事故现场勘验情况事故地点为于山东工程职业技术大学（商河校区）餐厅东北角，升降作业平台门口朝西，一楼和二楼设层门，尺寸为：1700*2400mm，门口均安装电动卷帘门，门口两侧和平台防护栏均张贴有明显严禁载人、严禁超载警示标识和安全操作规程。平台台面四周设立护栏，采用40*40mm方形管焊接而成，高度为1000mm，门口采用伸缩式护栏。南北两侧导轨安装横向横梁，离台面3340mm，横梁与护栏持平时间距约140mm左右。详见附件《商河县“5·17”山东工程职业技术大学（商河校区）一般机械伤害事故现场示意图》。二、事故发生的经过和应急处置情况（一）事故发生经过2022年4月份，商河县发生新冠疫情后，商河县洁新家政保洁服务经营者芮某秀和丈夫宋某庆因疫情防控要求，居住在山东工程职业技术大学（商河校区）餐厅。5月15日学校根据疫情防控要求解除封控，芮某秀和宋某庆不需要继续居住在学校餐厅。事发当天（5月17日）上午，芮某秀和宋某庆想利用餐厅尚未开饭时间段把隔离期间居住生活物品运回家。10点44分，夫妻两人返回二楼拿取其他生活物品，芮某秀想在楼下等候，让宋某庆自己去取，在宋某庆的坚持下，芮某秀一同乘坐升降作业平台。进入平台后，芮某秀站在里面靠北侧护栏，宋某庆在靠近门口的位置，平台向上运行时，芮某秀趴在护栏上向下看时，护栏与主体结构横梁将芮某秀的头部挤压在夹缝中，宋某庆听到声音，一回头看到芮某秀头被夹住，赶紧近前扶着芮某秀，试图将其拉出来，随着平台的上升，护栏与横梁分开后，芮某秀躺在了平台上。（二）事故救援情况10时46分，宋某庆赶紧跑到餐厅经理办公室，向济南中汇中央厨房有限公司驻学校餐厅经理卢某松告知相关情况并请求帮助，卢某松立即拨打了“120”救护车。10时56分，救护车赶到后立即将芮某秀送至县人民医院救治，经县人民医院救治无效死亡。事故发生后，县应急局、县公安局、玉皇庙镇等相关部门先后赶到事故现场，协助处理善后事宜。5月18日，善后处理工作结束，社会舆情平稳。三、事故造成人员伤亡、直接经济损失、警示教育和“四位一体”工作情况（一）事故造成人员伤亡情况 （二）事故造成直接经济损失事故造成直接经济损失折合人民币约80万元。（三）现场警示教育会情况根据《山东省生产安全事故现场警示教育办法（试行）》要求，2022年5月31日，商河县在山东工程职业技术大学召开了事故现场警示教育会议。（四）“四位一体”工作开展情况根据《关于“四位一体”加强事故调查处理工作的通知》（鲁安办发〔2022〕5号）要求，事故调查组对涉案企业单位、行业主管部门等相关人员在安全生产、干部作风、廉政建设、涉黑涉恶等方面进行了调查，未发现相关问题。四、事故发生原因分析和事故性质（一）直接原因升降作业平台为货运设备，有明显的严禁载人警示告知标志，芮某秀无视警示标志提醒，违规乘坐升降作业平台拿取个人生活物品，在平台上升期间芮某秀安全意识薄弱，将身体置于危险区域，致使头部夹伤致亡是事故发生的直接原因。（二）事故性质经调查，芮某秀夫妻二人因疫情居住，没从事生产经营行为，利用非工作期间拿取个人生活物品回家，是个人行为，不在生产经营活动中，不是生产经营行为。不属于《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》所规定的调整范围，事故调查组认定，商河县“5·17”山东工程职业技术大学（商河校区）一般机械伤害事故是一起非生产安全事故。五、事故防范和整改措施建议虽然此次事故是一起非生产安全事故，但是事故暴露出相关单位在安全管理上存在一定不足，为认真吸取事故教训，严防类似事故再次发生，提出以下防范和整改措施建议：济南中汇中央厨房有限公司、山东工程职业技术大学（商河校区）、县教体局要建立健全安全教育和隐患排查机制，制定安全风险清单，并定期分析汇总安全隐患，加强安全生产检查力度，及时消除各类风险事故隐患，严防类似事故发生。附件：商河县“5·17”山东工程职业技术大学（商河校区）一般机械伤害事故现场示意图           商河县“5·17”山东工程职业技术大学          （商河校区）一般机械伤害事故调查组2022年7月15日