哈尔滨市群益劳务服务有限公“616”一般高处坠落事故调查报告docx

哈尔滨市群益劳务服务有限公“6.16”一般高处坠落事故调查报告 2020年6月16日上午9点20分左右，哈尔滨市群益劳务服务有限公司负责的加格达奇区生态家园小区2号楼施工工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡,直接经济损失61万元。2020年6月16日，经加格达奇区政府批准，并依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《黑龙江省生产安全事故调查处理办法》等有关法律法规，区应急管理局牵头成立了事故调查组正式开始调查工作。调查组同时有区纪委监委、工会、公安局、住建局等相关部门，并邀请检察院派员参与事故调查。按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅有关资料和记录，现已查明事故发生时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范措施建议，现将情况报告如下：一、基本情况（一）工程概况哈尔滨市群益劳务服务有限公司于2019年6月份与黑龙江省龙建集团加格达奇区分公司签订劳务分包协议，在加格达奇区承包部分三供一业工程，包括加格达奇区生态家园小区屋面彩钢瓦维修更换,该项目为2019年结转项目，2020年继续施工。（二）事故单位概况.哈尔滨市群益劳务服务有限公司,法人：石兴权,公司地址：哈尔滨市道里区河松小区902栋1层3号；经营范围：按资质证书范围从事建筑工程、水暖、电气安装、劳务分包、家政服务;建筑业企业资质证书编号：91230102775013261E;有效期至：2020年12月23日；资质类别及等级：模板脚手架专业承包。2. 诚泰项目管理有限公司；法定代表人：王春霞;公司地址：哈尔滨市香坊区珠江路039号珠江名府12B;经营范围：招标代理、政府采购项目代理、工程监理服务、工程勘察、项目评估、项目代建;资质等级：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级；资质证书编号：E123006158-8/1,有效期至2021年9月26日。3. 项目法人：加格达奇区房产管理局;主要负责人：李天刚。（三）事故地点概况事故发生地点为大兴安岭地区加格达奇区生态家园小区，2019年三供一业维修工程。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2020年6月16日哈尔滨市群益劳务服务有限公司对生态家园小区2号楼楼顶彩钢瓦更换维修施工，上午6点左右宋林国和杜斌在生态家园小区2号楼楼顶施工作业，当工作到上午9点20分左右的时候，天空开始零星下雨，安全员王子力在楼下对楼上施工人员呼喊：“下来避雨吧，等雨停啦再施工”。听到下面的喊话后，楼上的施工人员宋林国和杜斌停下手里的活，下楼避雨，其中杜斌（死者）在下楼避雨的过程中，过早解开了身上的安全带,脚下一滑从楼顶滑落到地面。现场人员发现杜斌坠落后立即拨打120急救电话， 120救护车抵达事故现场后医务人员对坠落者杜斌进行抢救，抢救过程大约持续30分钟，经医务人员抢救无效确认死亡。（二）事故处置情况事故发生后,加区房产局、住建局、应急管理局等部门及时赶赴事故现在组织救援。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）人员伤亡情况该起事故造成1人死亡。姓名：杜斌，男，51岁，住址：黑龙江省大兴安岭地区新林区宏图镇林铁街4组2号；身份证号：232700197002014073。（二）直接经济损失情况事故直接经济损失61万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因杜斌在楼顶进行高空作业缺乏基本的安全常识和防范意识，在下楼避雨时过早解开安全带，导致失足滑落坠亡。（二）间接原因1. 哈尔滨市群益劳务服务有限公司未对生态家园2号楼楼顶更换彩钢瓦维修工程制定安全施工方案，未认真开展岗前安全生产教育培训；未制定突发事件现场应急处置预案，应急处置措施不到位，现场安全管理流于形势，企业安全生产主体责任落实不到位。.诚泰项目管理有限公司未认真履行监理工作职责，对异常天气安全施工应对措施不当。.加格达奇区住房和城乡建设局督促施工企业落实安全管理措施不到位。.加格达奇房产局作为建设方，落实安全生产监管职责不到位。（三）事故性质认定根据事故调查组调查、询问、取证分析，认定这是一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及对责任单位、责任者的处理建议（一）对事故责任单位的责任认定及处理.哈尔滨市群益劳务服务有限公司未按照国家相关要求对高空作业人员进行身体体检，现场安全管理不当，负直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第二十一条、第四十二条、第四十六条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，建议给予哈尔滨市群益劳务服务有限公司处以贰拾万元罚款的行政处罚；.诚泰项目管理有限公司，现场监理人员监督管理不到位，建议行业主管部门进行约谈警示。3. 建议加格达奇区住房和城乡建设局项目安全负责人作出深刻的书面检讨。4. 建议加格达奇区房产局项目负责人进行深刻的书面检讨。（二）对相关责任人的责任认定及处理.免于追究责任人员杜斌在施工过程中未按照安全操作规程进行安全施工，对事故发生负有责任。鉴于该人在事故中已经死亡，免于追究其责任。.追究相关责任人员（1）李宏乾，哈尔滨市群益劳务服务有限公司项目负责人。因未履行安全生产管理职责，依据《安全生产法》第九十二条第一款，处以上一年年收入百分之三十的罚款。（2）颜莉，诚泰项目管理有限公司监理。因未认真履行监理职责，违反《建设工程安全生产管理条例》第五十八条，依据《黑龙江省住房和城乡建设系统行政处罚裁量基准》第20款，建议颜莉停止执业六个月。六、事故防范和整改措施.哈尔滨市群益劳务服务有限公司要认真吸取“6.16”生产安全事故教训，加强对施工人员的安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉施工作业操作规程。.企业要加强施工现场安全管理，要严格遵守施工操作规程，制定突发事件现场应急处置预案，强化应急处置措施，执行安全生产隐患排查治理制度，坚决杜绝安全事故再次发生。3. 诚泰项目管理有限公司，要认真履行监理职责，监督好每个施工环节的安全生产工作。.加格达奇区住房和城乡建设局要吸取“6.16”生产安全事故教训，加强安全生产监管力度，强化监管责任落实，依据《安全生产法》对所监管的建筑行业要严格履行安全生产监管职责，对隐患、问题做到“零容忍”。  “6.16”生产安全事故调查组2020年7月12日