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宁夏长宏康农业发展有限公司“5·21”机械伤害死亡事故调查报告2021年5月21日，宁夏长宏康农业发展有限公司一名工作人员在清理旋转式挤奶台时，不慎头部被挤奶器与挡粪板所夹，经抢救无效死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，我市成立了由市应急、纪委监委、公安、人社、司法、农业农村局、总工会、白土岗乡等部门组成的事故调查组，并邀请市检察院派员参加，依法开展事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效”的原则，通过现场实地勘察、调查取证、查阅相关资料和综合分析，查明了事故发生的经过及原因，认定了事故的性质和责任，提出了对相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范整改措施。现将事故调查处理情况报告如下：一、事故单位基本情况1.宁夏长宏康农业发展有限公司成立于2020年5月7日，位于宁夏回族自治区银川市灵武市白土岗乡养殖基地。该公司持有宁夏回族自治区工商行政管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91640181MA76HQ9P0M，法定代表人：李文军。注册资金：20000000元整。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围：农林牧渔技术推广服务；农业技术的开发、咨询、服务及转让；牲畜、家禽、水产品的收购、养殖与销售；鲜奶、农副产品、散装食品、预包装食品的批发、零售及互联网销售；农作物、林木的种植及销售；设施农业的开发和经营；饲料的加工及零售；乳制品制造及销售；花卉种植、租赁及销售；农作物的机播、机收、机耕及土地平整。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2.涉事设备基本情况经灵武市农业机械化推广服务中心鉴定，涉事设备为基伊埃（GEA）T8900-60位转盘式挤奶机，生产企业为基伊埃（上海）牧业科技有限公司，设备安装日期为2020年10月30日，脉动频率62，转台驱动单元为1.1KW，电机3台。3.劳动用工合同签订情况宁夏长宏康农业发展有限公司未与死者马桂香及其他员工签署正式劳动合同,只签署了公司入职协议，其中只规定了入职人员要遵守厂规厂纪，服从领导管理，同事之间和蔼可亲，团结一心，文明交流，不说脏话，不打人，不骂人等7项义务。二、事故发生经过和救援情况2021年5月21日15时31分许，挤奶工马桂香因清理旋转式挤奶台的工作需要，从奶牛进入口处进入旋转式挤奶台。在奶牛进入口处，马桂香双脚站立在不旋转的挤奶台外侧，上半身已进入旋转式挤奶台，当马桂香弯腰去拿挂在挡粪板上的水管进行清洁作业时，被身后旋转的挤奶器所推，致使头部被夹于挤奶器与挡粪板之间，旋转式挤奶台随即停止旋转5-6秒时间，后继续开始旋转，马桂香被挤奶器拖至离奶牛进入口约1.9米处，旋转式挤奶台再次停止转动。15时32分许，赶牛工马志福发现马桂香头部被夹，立即呼喊其他人员进行救援。15时33分许，班长马丽娟听到马志福呼喊，立即前往奶牛出入口查看情况，15时36分许，信息员宋晓英听到有人受伤消息时，一边拨打120求救电话，一边赶往现场。通过与救护车上医生沟通，医生告诉现场人员先将死者从挤奶台移下。15时44分许马桂香被马志福、马丽娟、宋晓英等人从挤奶机救下，抬置挤奶厅门口，信息员宋晓英利用微信视频通话的形式与120急救车上的医生进行沟通，询问急救方法，但由于网络信号不好，在场人员只对马桂香进行了简单的止血，等待120急救车到来。16时27分左右120急救车赶到现场，立即进行施救，后经抢救无效宣布死亡。事发后，宁夏长宏康农业发展有限公司积极开展人员救治工作，对事故进行应急处置，采取相应措施对马桂香进行施救。灵武市应急管理局于21日16时30分接到事故报告后，按照安全生产事故报告相关规定立即向银川市应急局、灵武市人民政府做了事故快报，同时要求宁夏长宏康农业发展有限公司一方面保护现场，另一方面立即安排人员联系死者家属，全力以赴做好死者的善后处理工作。21日17时左右灵武市应急管理局、公安局对事故现场进行了初步勘验。宁夏长宏康农业发展有限公司在处理善后事宜方面，态度端正负责，积极与死者家属对接协商，对死者家属进行了赔偿并与死者家属达成赔偿协议,签订了《补偿协议书》，善后事宜已妥善处理完毕，社会舆情平稳。事故造成经济损失105余万元。三、现场勘查和死者马桂香相关情况（一）事故现场勘查情况事故发生地点位于灵武市白土岗乡养殖基地宁夏长宏康农业发展有限公司挤奶厅，现场旋转式挤奶机已停止转动，地面至挡粪板下沿1.6米，挤奶机转盘底盘至挡粪板下沿0.6米，吸奶器与挡粪板之间距离0.1米。死者头部被夹位置位于挤奶机奶牛进出口位置，被夹于挤奶器与挡粪板之间，两者之间的距离约0.1米。挤奶机奶牛进出口未见警戒带，挤奶机周边只见有“禁止攀爬”标识，未见其他安全警示标志及挤奶机操作规程，现场未见死者，未见血迹，挤奶厅北侧、南侧墙壁上各安装有两台摄像头。（二）死者马桂香相关情况马桂香，2021年2月23日开始在宁夏长宏康农业发展有限公司从事日常挤奶、清理挤奶机等工作。取得《灵武市从业人员预防性健康体检合格证》，2021年3月至2021年5月18日期间，担任过奶厅班长职务。四、事故原因分析及性质认定（一）直接原因（技术部分）1.违反操作规程冒险作业。宁夏长宏康农业发展有限公司挤奶工马桂香安全意识淡薄，违反《基伊埃（上海）牧业科技有限公司转盘式挤奶台T89OO操作说明》（以下简称操作说明）冒险作业，转盘式挤奶台运行期间未站在规定工作区内，在转盘运行过程中清扫、擦拭机器的旋转移动部位，导致挤奶工马桂香头部被挡粪板与旋转移动的挤奶器之间挤压致死。2.缺乏安全教育培训及应急处置能力。操作台上，设置有红色紧急按钮，转盘外围，设置有红色紧急刹车线。《操作说明》3-4页启动设备部分有如下规定，第（2）项：若转盘外围发生突发事件时，请立即就地拉下红色紧急刹车线；第（3）项：若进牛口发现险情，可按下操作台上的红色应急按钮。在事故发生时，班长马丽娟缺乏应急处置能力，未在事故发生时立即按下操作台上的红色紧急按钮，导致挤奶工马桂香头部被挤压部位再次发生位移，马桂香被拖行1.9米。班长马丽娟所在工作区域附近覆盖有红色紧急刹车线，但直至马桂香被救出挤奶台，班长马丽娟未拉下红色紧急刹车线或按下操作台上的红色应急按钮，马桂香在被救出前头部持续受到机器挤压，马桂香被救出挤奶台后，旋转式挤奶台立即恢复转动。（二）间接原因（管理部分）1.安全管理不规范。宁夏长宏康农业发展有限公司主要负责人、安全管理机构及安全生产管理人员未能有效履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第二十二条所规定的法定职责，安全生产责任制不健全，安全管理制度依旧沿用前身宁夏长宏康农牧有限公司的制度（地址变更、人员变动），成立的安全管理机构和任命的安全生产管理人员无相关资质，也没有相关管理经验。对雇佣人员的安全培训教育不到位，未按照《操作说明》对员工进行安全培训教育，没有保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未进行安全风险辨识；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；未按照《操作说明》制定符合本单位实际的挤奶厅安全操作规程；未按照《操作说明》在进牛区、放牛区、驱动外壳等可见位置张贴“禁止进入”警示标识；未按照《操作说明》划定、标识工作区域，危险区域等。2.灵武市农业农村局履行安全生产监管职责不到位。未严格履行“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的工作职责。作为行业主管部门，对宁夏长宏康农业发展有限公司的违规行为检查和监管不到位，未能及时发现并消除该企业存在的安全管理制度不健全的问题，未制定安全操作规程，现场未按照《操作说明》张贴警示标识等问题隐患。（三）事故性质经事故调查组现场查看、调查取证后分析认定，宁夏长宏康农业发展有限公司“5·21”机械伤害死亡事故，是一起违章操作、安全管理不规范、安全监管不严导致的一起一般生产安全责任事故。. 事故处理意见. （一）对相关责任单位的处理意见1.宁夏长宏康农业发展有限公司。对员工安全培训教育不到位，没有保证从业人员具备必要的安全生产知识,未制定符合本单位实际的安全生产规章制度和安全操作规程，未保障员工掌握本岗位的安全操作技能,未进行机械伤害事故应急预案演练，员工不具备应急处置能力,未按照《操作说明》相关规定张贴警示标识，未划定工作区域、危险区域等。此举违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十二条、四十一条之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议处以20万元罚款。2.灵武市农业农村局。灵武市农业农村局作为宁夏长宏康农业发展有限公司的行业主管单位，未有效落实“管行业必须管安全”的工作职责，对宁夏长宏康农业发展有限公司存在的违法违规行为没有及时纠正或者要求限期整改。建议市安委办对相关责任人进行约谈。3.白土岗乡（养殖基地指挥部管理办公室）。白土岗乡作为宁夏长宏康农业发展有限公司的属地管理部门，未有效落实“安全生产属地管理”职责，未及时排查出涉事企业存在的安全管理混乱等问题隐患。建议市安委办对相关责任人进行约谈。4.灵武市应急管理局。灵武市应急管理局作为宁夏长宏康农业发展有限公司综合监管部门，未及时指导、协调、督促相关部门对涉事企业进行全面安全风险隐患排查。建议市安委办对相关责任人进行约谈。（二）对相关负责人的处理意见1.马桂香：宁夏长宏康农业发展有限公司挤奶工，未按照岗位的操作规程冒险作业，在转盘式挤奶台运行期间未站在规定工作区内，在转盘运行过程中清扫、擦拭机器的旋转移动部位。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条之规定。在此次事故中负主要责任，鉴于已死亡，不再追究其责任。2.李文军。法定代表人。对本单位的安全生产工作全面负责，未建立健全本公司的安全生产责任制，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，未组织制定安全生产规章制度和操作规程，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项、第（二）项、第（三）项之规定，对事故发生负次要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，建议处以3.96万元罚款（2020年度总收入13.2万元×30%）。3.马丽娟。奶站班长。2020年8月15日在该场工作，2021年5月18日被口头任命为奶站班长，接任奶站班长仅3天。违反操作规程，缺乏应急处置能力,未在事故发生的第一时间立即按下操作台上的红色紧急按钮，未就地拉下红色紧急刹车线，致使马桂香头部持续受力挤压，再次被拖行1.9米。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条，第五十五条之规定，对事故发生负次要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议处以1000元罚款。4.杜仕军。厂长。2021年4月24日在该场工作，被口头任命为厂长，并且处于试用期。未如实记录本单位安全生产教育和培训情况；未及时排查本单位的生产安全事故隐患；未制止和纠正本单位违反操作规程的行为，未严格落实公司制定的《牧场场长责任制规范制度》相关规定。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项、第（五）项、第（六）项之规定，对事故发生负次要责任。但鉴于本人在事故发生后引咎辞职，现已回河北老家，不再追究其责任。上述罚款共计24.06万元，由市应急管理局负责收缴，市农业农村局、白土岗乡人民政府做好协调配合工作，督促事故单位按规定时限上缴灵武市财政罚没款专用账户。六、事故防范和整改措施（一）宁夏长宏康农业发展有限公司要深刻吸取本次事故教训，全面落实企业安全生产主体责任，采取强有力措施，进行全面整改。特别是对高风险岗位作业人员要加强管理，杜绝类似事故再次发生，在今后的安全生产管理工作中建议重点做好以下工作：1.制定符合企业自身的安全生产责任制，进一步明确各岗位安全管理职责，细化安全管理措施，更新安全管理机构和组织框架，任命具有相关资质的人员为安全员，全面落实安全生产主体责任，提升企业本质安全水平。2.制定全面的安全管理制度和设备操作规程，要严格参照《操作说明》中的有关规定，在奶牛进出口位置、挤奶机外壳醒目位置、电气设备外壳可见位置张贴警示标识，划定工作区域，危险区域；将旋转式挤奶台工作期间操作台不准离岗等内容写进安全管理制度，悬挂在对应岗位上。3.加强对新入职员工的安全教育培训，杜绝未经正式培训、考核不合格的人员在危险岗位上岗，对于各种机械设备操作流程、突发事件处置方法，尤其旋转式挤奶台操作规程要熟练掌握。4.强化作业现场安全管理，牢固树立企业主体责任意识，认真开展各项安全检查，及时排查、消除各类生产安全隐患，有效治理各类安全隐患，防止安全事故发生。5.做好风险隐患辨识。对挤奶厅、饲料棚、化粪池等作业现场存在的危险因素和安全隐患进行辨识，不留任何空白和盲点，并将辨识的风险隐患及预防性措施及时告知员工，提高员工自我识别和防范能力。6.进一步完善强化事故应急救援预案，适时开展事故应急救援演练，全面提升员工紧急处置事故能力。7.按照《中华人民共和国劳动法》相关规定，与本公司新入职员工、老员工及时签订劳动合同，购买社会保险，保障员工合法权益及企业自身利益。8.加强内页资料整理归档。对企业安全教育培训、日常隐患排查治理、事故应急演练、安全生产责任制、机械操作规程等内页资料及时整理、分类、归档，确保内页资料完整性。（二）灵武市农业农村局作为农牧业主管部门，要深刻吸取本次事故教训，落实“管行业必须管安全”的行业监管责任，举一反三，防微杜渐，在今后的安全生产管理工作中建议重点做好以下工作：1.加大对养殖基地企业隐患排查力度，根据企业实际情况相应增加执法检查频次。2.要将本次事故吸取的经验教训广泛告知白土岗养殖基地的其他养殖企业，要求全体养殖企业开展自查自纠，认真研读场内各个设备的说明书、操作说明，按照标准制定本公司的操作规程。3.要有针对性的检查企业安全生产责任制、安全生产管理制度和操作规程的制定和落实情况，安全生产教育培训、隐患排查治理、应急演练的开展情况。4.依托农业机械化推广服务中心开展技术服务，向白土岗养殖基地的养殖企业讲解农机设备安全操作规程，告知企业不同类型农牧机械风险隐患点，提升企业安全生产意识。5.结合《灵武市农业农村领域安全生产专项整治三年行动实施方案》对农机安全生产的相关要求，继续开展农机安全生产专项整治工作。对宁夏长宏康农业发展有限公司提出的8条防范和整改措施，由白土岗乡配合，农业农村局监督指导宁夏长宏康农业发展有限公司进行整改，并将整改复查结果抄送灵武市应急管理局装入事故卷宗。（三）白土岗乡（养殖基地指挥部管理办公室）作为属地管理部门，应严格落实安全生产属地管理原则，进一步做好以下工作：1.加大对辖区企业监管力度，督促各企业落实主体责任。2.大力开展安全生产教育培训，提高企业主要负责人、安全管理人员安全意识和事故应急处置能力。（四）灵武市应急管理局作为辖区综合监管部门，应严格落实日常监管各项工作，进一步做好以下工作：1.协调、组织有关部门依法对养殖基地企业进行监督检查，督促企业加强安全生产管理，完善安全生产条件，建立自我检查、自我完善、持续改进的安全生产长效机制。2.充分发挥安委办综合指导和协调作用。强化综合监管各项工作，创新工作思路和工作方法，及时与各有关部门交流安全生产工作，取得综合监管工作新成效。附件：1.事故现场图像资料2.本调查报告使用的相关法律条文宁夏长宏康农业发展有限公司“5·21”机械伤害死亡事故调查组2021年8月6日附件1：事故现场图像资料附件2：本调查报告使用的相关法律条文《中华人民共和国安全生产法》第五条生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。第十八条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。第二十二条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。生产经营单位接收中等职业学校、高等学校学生实习的，应当对实习学生进行相应的安全生产教育和培训，提供必要的劳动防护用品。学校应当协助生产经营单位对实习学生进行安全生产教育和培训。生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。第三十二条 生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。第四十一条生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。第五十四条从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。第五十五条 从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。第九十二条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；（三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款。第一百零九条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处一百万元以上五百万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处五百万元以上一千万元以下的罚款；情节特别严重的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）第四十五条生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；（二）违章指挥从业人员或者强令从业人员违章、冒险作业的；（三）发现从业人员违章作业不加制止的；（四）超过核定的生产能力、强度或者定员进行生产的；（五）对被查封或者扣押的设施、设备、器材，擅自启封或者使用的；（六）故意提供虚假情况或者隐瞒存在的事故隐患以及其他安全问题的；（七）对事故预兆或者已发现的事故隐患不及时采取措施的；（八）拒绝、阻碍安全生产行政执法人员监督检查的；（九）拒绝、阻碍安全监管监察部门聘请的专家进行现场检查的；（十）拒不执行安全监管监察部门及其行政执法人员的安全监管监察指令的。