深圳宝安国际机场交通中心“4·26”起重伤害重伤事故调查报告docx

深圳宝安国际机场交通中心“4·26”起重伤害重伤事故调查报告 　　2022年4月26日，深圳宝安国际机场交通中心发生一起起重伤害事故，造成2人受伤。接报事故后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则》（深宝府办〔2020〕6号）的规定，航城街道办成立了以街道办事处副主任诸强任组长，应急管理办（安监消防）、纪工委、总工会、机场派出所等单位派员组成的事故调查组，开展事故调查处理工作。现事故调查组对本起事故已调查完毕，具体情况如下：　　一、事故单位及相关概况　　（一）事故发生单位概况　　贵阳冰清玉洁物业清洁有限公司（以下称冰清玉洁公司），成立于2003年8月8日，法定代表人为叶红，主体类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码：91520103750178107M，注册地址：贵州省贵阳市观山湖区长岭北路贵阳国际金融中心二期商务区N1栋17层8号，注册资本为5100万元人民币，经营范围：清洁服务；物业管理及咨询；污水处理；消毒服务；家政服务；绿化养护；四害消杀；石材养护；城镇生活垃圾清运；清洗服务；国内劳务派遣；高空作业；高空清洗服务；机械设备专业清洗服务；建筑物清洁服务；软件开发；网站建设；房地产经纪；建筑物维修、管理；设施设备运行、维修及管理；市政设施养护、维修及管理；防水工程、环保工程、室内外装饰装修工程、园林绿化工程的设计及施工；会议及展览服务；室内外保洁服务；酒店管理；餐饮管理；洗衣服务；化粪池清掏；有害生物防治；工程管理；节能管理服务；安防工程；货物打包服务；装卸搬运服务；停车场服务；礼仪服务。深圳项目部现共有员工31人。　　（二）事故相关单位概况　　深圳市机场股份有限公司（以下称机场股份公司），成立于1998年4月10日，法定代表人为陈繁华，主体类型：上市股份有限公司，统一社会信用代码：9144030027954141X0，注册地址：深圳市宝安区宝安机场T3商务区配套写字楼A栋，注册资本总额：205076.9509万元人民币，经营范围：投资兴办实业（具体项目另行申报）；国内商业、物资供销业（不含专营、专控、专卖商品）；机场航空及辅助设备投资业务。进出口业务（凭批准证书经营）。航空客货地面运输及过港保障与服务。　　（三）事故项目概况　　2021年4月，机场股份公司招标采购中心发布保洁服务项目，以公开招标方式进行招标。2021年6月17日，冰清玉洁公司中标深圳深圳机场T3保洁服务商招选项目（标段四：高空保洁）。2021年6月25日，冰清玉洁公司正式进驻并成立项目部，筹备前期项目计划，策划项目方案等。　　2021年7月21日，冰清玉洁公司向机场股份公司航站区管理部申请高空作业备案。　　2021年8月1日，机场股份公司与冰清玉洁公司双方签订深圳机场T3保洁服务商招选项目（标段四：高空保洁）合同书，合同中约定工作范围和工作内容。　　2022年4月26日，冰清玉洁公司向机场股份公司航站区管理部进行高空保洁作业申请，当天机场股份公司航站区管理部审核通过。　　（四）涉事设备概况　　涉事设备为冰清玉洁公司所有的用于高空保洁作业的液压升降平台，属GTWY系列桅柱式（双桅柱式）升降平台（以下简称升降平台），产品型号：GTWY12-200S，升降高度12M，台面尺寸：1500×620MM，额定载荷：0.2T，电机功率：1.1KW，电源电压220V。生产单位为广州欧力特机械设备有限公司，生产日期：2019年4月8日。　　（五）天气情况　　根据深圳市气象局（台）气象检测数据资料：2022年4月26日23时50分宝安区航城街道瞬时风速2.3米/秒，时最大瞬时风速3.4米/秒。　　二、事故发生经过和事故救援情况　　（一）事故发生经过　　2022年4月26日21时40分，冰清玉洁公司高空作业班组到仓库门前集合，领取涂水器、伸缩杆、镜布、水桶、玻璃刮刀、升降平台等作业工具，班组长陈登元、安全管理员艾鼎汉对班组6名高空作业人员进行班前会议并布置作业内容、分工。江彬、涂明2人一组负责移挪升降平台并布置作业点，杨海军、涂辉2人一组负责低处玻璃幕墙清洗，陈成荣、李顺德2人一组负责高处玻璃幕墙清洗。22时28分，冰清玉洁公司高空作业班组开始对深圳宝安国际机场交通中心玻璃幕墙进行清洁作业。23时35分，作业班组到达深圳宝安国际机场交通中心东侧作业点。23时47分许，陈成荣、李顺德乘坐作业平台操控按钮上升至地面约9米高度，便开始清洗玻璃幕墙。23时50分许，陈成荣蹲下身沾水打湿涂水器、李顺德使用玻璃刮刀清洗玻璃幕墙时，升降平台出现晃动，随后升降平台整体往后倾翻倒地，导致在清洁作业中的陈成荣、李顺德受伤。　　经查：　　1.通过勘查并结合监控视频，事发时，陈成荣、李顺德在升降平台未固定且未水平的情况下，直接操控按钮上升作业平台进行高空保洁作业，违反了冰清玉洁公司深圳宝安国际机场高空作业方案第二节二项1.C)条规定：严禁登高平台在未进行水平校准或水平校准不准确的情况下使用,也不符合升降平台使用说明书注意事项第1条规定：严禁在平台未平稳、外伸支腿未调好、“O”型水平仪未调平，着地不牢靠的情况下提升平台。作业平台上升期间，江彬、涂明还在对升降平台调整移动，无法确保升降平台固定且水平状态，不符合升降平台使用说明书注意事项第4条规定：严禁在平台升起时移动机器，如需移动请先将平台缩合，松开支腿；也不符合第二章关于安全操作第2条规定：安装外伸支腿并通过O型水平仪将机器调整至水平位置；同时，也不满足GB/T 27548-2011《移动式升降工作平台 安全规则、检查、维护和操作》第6.7.21条关于行走的规定：a）遵守制造商对于设备行走的要求；g）未经制造商许可，MEWP不得在举升位置行走。　　2.作业现场未设置锚固点防止作业人员坠落发生，不满足中华人民共和国机械行业标准《桅柱式升降工作平台》JB/T12216-2015第5.6.2.2条规定。　　3.陈成荣、李顺德高空保洁过程中，穿戴的坠落悬挂式安全带未“高挂低用”进行安全悬挂，不满足中华人民共和国国家标准《坠落防护装备安全使用规范》GB/T 23468—2009第5.2.2.3条规定。　　4.经广东省质量监督机械检验站检测：　　（1）测得升降平台底面与底盘行走轮底部之间的距离约为11.5m，接近该设备的最大升降高度，说明事发时升降平台内的2名人员所使用的伸缩杆长度约为4m，在升降平台上使用过长工具容易导致涉事设备的重心偏移，测得升降平台的栏杆高约1.03m，不满足GB/T 25849-2010《移动式升降工作平台 设计计算、安全要求和测试方法》第5.6.2条规定：保护装置应该牢固地固定在工作平台上，由至少1.1m高的护栏、至少0.15m高的护脚板以及距离护栏或护脚板均不到0.55m的中间护栏构成。　　（2）从检测数据来看，涉事设备4个支腿的撑盘未全部牢靠着地，其中北侧的2个支腿撑盘伸出长度相对南侧的短，东北侧的支腿撑盘伸出最短，仅靠3组行走轮着地支撑的涉事设备不牢靠，不具备向上提升的条件，不满足委托单位提供的《GTWY系列桅柱式升降平台使用说明书》中关于注意事项的要求：1、严禁在平台未平稳，外伸支腿未调好、“O”型水平仪未调平，着地不牢靠的情况下提升平台；也不满足GB/T 27548-2011《移动式升降工作平台 安全规则、检查、维护和操作》第6.5条规定：a）按制造商要求使用支腿、伸缩轴等稳定器或其他增加稳定性的方法。　　（3）经勘查，涉事设备的4个支腿均设有φ12mm弹簧锁销，该锁销的下端为φ8mm×5mm倒角，试验发现，在支腿横向旋转打开到位后弹簧锁销会自动落入锁销孔锁紧，测得锁销孔尺寸为φ12.5mm×8mm（直径×厚度），测得落入深度约3mm，即只有弹簧锁销端部的倒角部位落入锁销孔，导致弹簧锁销锁紧不良，支腿仍能轻微摆动。事发时涉事设备向东北倾倒，因东北侧的支腿撑盘伸出较其他支腿撑盘的短，造成涉事设备最后向东北侧倾倒，该设备倾倒时的所有重量均压在东北侧的支腿上，其支腿与铰链支架之间的上下间隙增加量应大于2mm，使得弹簧锁销几乎没有落入锁销孔，导致弹簧锁销的锁紧功能失效及东北侧支腿旋转收回，引发本次事故，不满足GB/T 27548-2011《移动式升降工作平台 安全规则、检查、维护和操作》第6.7.3条规定：应按制造商要求使用支腿、伸缩轴等稳定器或其他增加稳定性的方法，并锁入相应位置。　　（4）涉事设备的4个支腿撑盘未全部伸出并牢靠着地调平，其中北侧的2个支腿撑盘伸出长度相对南侧的短，且弹簧锁销未调至锁紧状态导致锁紧功能失效。事发时，2名人员在升降平台上使用长工具作业，重心容易偏移，事发瞬间涉事设备先向北侧倾斜，然后东北侧支腿由于锁紧功能失效而旋转收回，最终整体向东北方向倾倒，引发本次事故。　　5.冰清玉洁公司项目负责人彭祥兵对员工的安全教育培训主要是口头安全教育和班前强调作业安全注意事项，没有培训记录和考核记录，没有建立安全教育培训档案。　　6.机场股份公司为该高空保洁项目发包单位，与冰清玉洁公司签订项目合同书，合同书附件十一有安全管理协议，协议中有约定双方的生产（作业）安全责任。机场股份公司制定有《航站区管理部外包业务安全管理规定》、《深圳机场航站区高处作业安全管理规定》、《航站区人身伤害意外事故处置程序》等管理制度，定期组织各外包单位召开安全会议及对冰清玉洁公司进行安全检查、巡查，提供有相关工作会议记录和检查、巡查记录。　　（二）事故救援情况　　事故发生后，冰清玉洁公司班组人员拨打120急救电话，机场急救医护人员到场后对陈成荣、李顺德进行包扎处理，随后将两人抬上救护车送至深圳市宝安区中心医院救治。　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况　　（一）事故造成的人员伤亡情况　　本起事故造成2人受伤。　　伤者陈成荣，男，哈尼族，38岁，云南省红河哈尼族彝族自治州绿春县人。经深圳市宝安区中心医院诊断：1.从高处跌落、跳下或被推下，意图不确定的；2.骨盆骨折；3.肋骨骨折；4.腰椎骨折。依据《事故伤害损失工作日标准》（GB/T 15499-1995)、《企业职工伤亡事故分类标准》（UDC658.382 GB6441-86）标准，本次事故按照伤者伤情诊断核定损失990个工作日，超过105个工作日，属于重伤。　　伤者李顺德，男，哈尼族，39岁，云南省红河哈尼族彝族自治州绿春县人。经深圳市宝安区中心医院诊断：1.从高处跌落、跳下或被推下，意图不确定的；2.多处挫伤；3.头皮裂伤；4.额骨骨折；5.下肢开放性伤口双下肢多发开放性骨折。依据《事故伤害损失工作日标准》（GB/T 15499-1995)、《企业职工伤亡事故分类标准》（UDC658.382 GB6441-86），本次事故按照伤者伤情诊断核定损失1380个工作日，超过105个工作日，属于重伤。　　（二）事故造成的直接经济损失情况　　本起事故造成直接经济损失约人民币35万元，主要是截至目前伤者陈成荣、李顺德的医疗救治、手术、住院和康复费用。目前陈成荣、李顺德仍在医院治疗。　　四、事故发生的原因和事故性质　　（一）造成事故的直接原因　　1.冰清玉洁公司高空作业人员陈成荣、李顺德违章作业，在升降平台未固定且未水平的情况下忽视安全，冒险操控按钮上升作业平台、且安全带未“高挂低用”进行高空保洁作业，被升降平台倾翻坠地受伤。　　2.冰清玉洁公司高空作业人员江彬、涂明违章作业，在作业平台上升时调整移动升降平台，未将4个支腿撑盘全部伸出并牢靠着地调平、弹簧锁销调至锁紧状态导致锁紧功能失效，导致升降平台倾翻发生本起事故。　　（二）造成事故的间接原因　　冰清玉洁公司项目负责人彭祥兵履行安全生产管理职责不到位，未认真组织实施本单位安全生产教育和培训，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除作业现场升降平台未着地调平及弹簧锁销的锁紧功能失效、员工违章冒险作业的生产安全事故隐患。　　（三）事故性质　　事故调查组认为，深圳宝安国际机场交通中心“4·26”起重伤害重伤事故是一起因公司主要负责人履行安全生产管理职责不到位、升降平台未着地调平及弹簧锁销的锁紧功能失效、员工违章冒险作业而引发的生产安全责任事故。　　五、事故责任认定以及处理建议　　根据事故调查情况，调查组对事故有关人员的责任认定和追究提出如下意见：　　（一）冰清玉洁公司项目负责人彭祥兵履行安全生产管理职责不到位，未认真组织实施本单位安全生产教育和培训，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除作业现场升降平台未着地调平及弹簧锁销的锁紧功能失效、员工违章冒险作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）、（五）项的规定，应对本起事故负主要管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。　　（二）冰清玉洁公司高空作业人员陈成荣、李顺德违章作业，在升降平台未固定且未水平的情况下忽视安全，冒险操控按钮上升作业平台、安全带未“高挂低用”进行高空保洁作业，被升降平台倾翻坠地受伤。其两人行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，应对本起事故负直接责任。鉴于其两人仅造成自身伤害，未造成其他人身伤害和财产损失，危害后果较为轻微，建议由冰清玉洁公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分后，不予行政处罚。　　（三）冰清玉洁公司高空作业人员江彬、涂明违章作业，在作业平台上升时调整移动升降平台，未将4个支腿撑盘全部伸出并牢靠着地调平、弹簧锁销调至锁紧状态导致锁紧功能失效，导致升降平台倾翻发生本起事故。其两人行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，应对本起事故负直接责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。　　六、事故防范和整改措施　　冰清玉洁公司应认真吸取本起事故深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，认真履行安全管理职责，防止安全生产事故再次发生，具体应做到如下要求：　　（一）必须认真学习国家安全生产法律法规、国家标准、行业标准，建立、健全本单位安全生产责任制，要求单位主要负责人、安全管理人员严格落实安全管理责任。　　（二）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，扎实开展单位特种从业人员安全生产教育培训，加强教育管理，提高安全意识，建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员及考核结果等情况。　　（三）加强现场作业监督和检查力度。严格督促从业人员遵守安全管理制度和安全操作规程，杜绝违规违章行为。对检查中发现的安全问题，及时消除事故隐患，检查情况应当如实记录。　　（四）进一步加大安全生产投入，为从业人员采购和提供符合保障安全生产要求及国家标准、行业标准的劳动防护用品、升降平台，并定期对其进行检测和维护保养，保障工作性能和安全性能。　　（五）依据国家法律法规、国家标准、行业标准、针对不同现场作业环境，分析风险源和危险因素，编制符合本单位的作业方案和应急处置方案，定期组织开展应急演练，提高应急处置能力。