哈尔滨工业大学多功能有机纤维创新平台建设项目保温涂料工程“61”高处坠落事故调查报告docx

哈尔滨工业大学多功能有机纤维创新平台建设项目保温涂料工程“6.1”高处坠落事故调查报告 2021年6月1日上午10时许，位于松北区智谷大街的哈尔滨工业大学多功能有机纤维创新平台建设项目保温涂料工程，发生一起高处坠落事故，造成一名工人受伤，送往医院，经抢救无效死亡，直接经济损失137.52万元。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经松北区人民政府授权，成立了由松北区应急管理局、松北区住房和城乡建设局、松北区公安分局、松北区民政和人力资源社会保障局、松北区总工会组成的事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证等，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位及工程概况（一）事故发生单位概况宝宇建设集团有限公司，该公司成立于2003年8月1日；类型：有限责任公司；法定代表人：魏林波；注册资本：20000万元整；营业期限：2003年8月1日至******；住所：南京市高淳区东坝镇信息新材料产业园506号；社会信用代码：91230110752364368B；经营范围：建筑工程施工总承包壹级，市公用工程承包壹级，钢结构工程专业承包工程壹级，建筑机电安装工程专业承包一级，消防设施工程专业承包一级，地基基础工程专业承包一级，建筑装修装饰工程专业承包一级，环保工程，建筑幕墙工程，清洗服务，建筑材料销售，水暖设备销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；具有建筑业企业资质证书,证书编号：D232143520;有效期：2023年8月21日；资质类别及等级：地基基础工程专业承包壹级、消防设施工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、建筑机电安装工程专业承包壹级。具有安全生产许可证，许可范围：建筑施工，有效期：2018年09月07日至2021年09月06日。电话：025-85334099，邮编:211302。（二）事故发生工程概况工程名称：哈尔滨工业大学多功能有机纤维创新平台建设项目保温涂料工程（以下简称：哈工大多功能建设项目保温涂料工程）建设单位：哈尔滨工业大学总包单位：哈尔滨三建工程有限责任公司（以下简称：哈三建）分包单位：宝宇建设集团有限公司（以下简称：宝宇公司）监理单位：中泰正信工程管理咨询有限公司。该项目具有《建筑工程施工许可证》，发证日期2020年7月9日，编号：2301092007090001-SX-001。2020年3月5日，哈三建将哈工大多功能建设项目保温涂料工程专业分包给宝宇公司，双方签订了《黑龙江省建设工程施工专业分包合同》和《安全生产管理协议》。分包工程承包范围：哈工大多功能建设项目工程中的保温涂料工程；金额：79.9931万元；工程日期：2021年5月10日至2021年6月3日。《黑龙江省建设工程施工专业分包合同》明确了分包单位负责自有人员的安全教育、培训，正确使用安全防护用品，因分包单位管理不到位，发生一切安全事故，由分包单位负责。在施工期间内所有分包单位施工现场人员人身安全由分包单位负责；《安全生产管理协议》明确分包方发生人员伤亡事故时，分包方必须做好事故的善后处理工作，并承担所有责任。(三)事故现场情况事发现场位于智谷大街哈工大多功能建设项目在建厂房3楼北侧楼梯间平台脚手架上，当时现场的脚手架是前期瓦工施工时搭设的，脚手架上铺设铁质跳板。事发位置跳板距离3楼平台高度2.15米、3楼平台距2楼平台4.5米，坠落高约6.65米。二、事故发生经过和应急救援情况（一）事故发生经过2021年6月1日上午，位于松北区智谷大街的哈工大多功能建设项目保温涂料工程施工现场，宝宇公司油工柏春文在在建厂房三楼北侧楼梯间平台脚手架上进行刮大白作业。上午10时许，工人刘庆玲在厂房三楼北侧楼梯间拿东西时，突然听到有东西掉到地上的声音，刘庆玲立刻顺着声音跑到二楼看到工人柏春文头西脚东侧躺在二楼平台地上，额头和下巴流血，有呼吸和意识，手捂着左大腿喊疼。（二）事故救援情况事故发生后，刘庆玲立刻拨打了120急救电话，附近工人听到声响也过来进行施救。10时30分许，120救护车赶到。11时19分，工人们将柏春文送往哈市第五医院抢救。在哈市第五医院做了头部和胸部的CT，医生说头部轻微脑出血，家属认为头部的伤应到哈医大二院进行救治。13时20分许，将柏春文转到哈医大二院进行救治。15时许，医生确认柏春文经抢救无效死亡。（三）诊断情况2021年6月1日,哈尔滨医科大学附属第二医院出具的复诊记录，柏春文门诊诊断：创伤性休克、骨盆骨折、创伤性气胸、创伤性胸腔积液、肋骨骨折、多发性大脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下出血、颅骨骨折。《居民死亡医学证明（推断）书》鉴定柏春文死亡原因：创伤性休克死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成一人死亡，死者：柏春文，男，48岁，户籍：黑龙江省宾县宾安镇新民村前于屯。系宝宇公司刮大白工人。事故造成直接经济损失137.52万元（抚恤款108万元，事故罚款29.52万元）。四、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的直接原因宝宇公司油工柏春文安全意识淡薄，未正确使用安全带（仅将安全带穿戴身上，但未将安全带系挂到牢靠悬挂点上）站在6.65米高处进行刮大白作业，失足坠落，造成柏春文创伤性休克死亡。（二）事故发生的间接原因建设单位、总包单位、分包单位、监理单位的各级安全管理人员对工人的安全技术交底和安全教育培训不到位情况失察漏管；对施工现场的安全监督检查不到位，未能及时制止工人未正确使用安全带进行高处作业的违章行为。（三）事故性质事故调查组通过现场勘查、当事人陈述、对相关人员询问、查阅相关资料等工作，认定此起事故为一起一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及对责任单位、责任者的处理建议（一）对事故责任单位的责任认定及处理宝宇建设集团有限公司安全管理上存在漏洞，未能督促高处作业人员正确使用安全带；对施工现场的安全监督检查不到位，未能及时发现施工现场存在的事故隐患，最终导致事故发生，造成一名工人死亡，对事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款和第三十八条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，给予该公司罚款贰拾伍万元人民币的行政处罚。（二）对相关责任人的责任认定及处理1．免于追究责任人员柏春文，宝宇建设集团有限公司油工。安全意识淡薄，未正确使用安全带违章高处作业，失足坠落受伤，送往医院经抢救无效死亡。对事故的发生负有直接责任，鉴于柏春文在事故中已经死亡，免于追究其责任。2．追究行政责任人员（1）姜大海，宝宇建设集团有限公司副总经理，负责该公司装修工程的全面工作。对该公司员工的教育、监督、管理不到位，对公司员工未认真履行安全生产职责情况失察，没有全面督促、检查安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予其罚款壹万陆仟贰佰元人民币（上一年年收入5.4万元的30%）的行政处罚。（2）王召华，宝宇建设集团有限公司项目经理，负责哈工大多功能建设项目保温涂料分包工程的全面工作。未能全面检查本单位安全生产状况,未能排除高处作业人员未正确使用安全带高处作业存在的事故隐患，对事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，给予其警告，并处罚款玖仟元人民币的行政处罚。（3）李超，哈尔滨三建工程有限责任公司项目经理，负责哈工大多功能建设项目施工的全面工作。对本公司员工未认真履行安全生产职责情况失察，没有全面督促、检查安全生产工作并及时消除工人违章高处作业存在的生产安全事故隐患，对事故的发生负有一定责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，给予其警告，并处罚款伍仟元人民币的行政处罚；建议该单位给予其纪律处分。（4）金杨，哈尔滨三建工程有限责任公司安全员，负责哈工大多功能建设项目安全管理工作。对分包单位安全技术交底和安全教育培训不到位；对施工现场的安全监督检查不到位，未能及时制止工人违章高处作业的行为，对事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，给予其警告，并处罚款伍仟元人民币的行政处罚；建议该单位给予其纪律处分。（5）孔祥梅，中泰正信工程管理咨询有限公司安全监理，负责哈工大多功能建设项目安全监理的全面工作。未认真履行安全监理职责，未全面督促施工单位进行安全技术交底和安全教育培训工作；对施工现场的安全监督检查不到位，未能及时发现和制止工人违章高处作业的行为，对事故的发生负有一定责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）、（五）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，给予其警告，并处罚款伍仟元人民币的行政处罚。（6）申林，哈尔滨工业大学项目负责人，负责建设单位在哈工大多功能建设项目现场管理工作。未能有效的督促施工单位和监理单位认真履行好各自的监管职责，未能全面监督、检查该项目安全生产状况，未及时排除工人违章高处作业存在的安全生产事故隐患，对事故的发生负有一定责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，给予其警告，并处罚款伍仟元人民币的行政处罚。建议该单位给予其纪律处分。六、事故防范和整改措施（一）宝宇建设集团有限公司作为施工单位，要深刻反省此起事故教训，举一反三，要增强安全生产主体责任意识，加大对施工现场组织领导、监控检查力度，及时发现和消除事故隐患，杜绝违法、违章操作行为；加大从业人员安全教育培训，坚决杜绝违章使用安全带高处作业的行为；严格落实各项安全防范措施，坚决消除事故隐患，严防事故发生。（二）中泰正信工程管理咨询有限公司作为监理单位，要认真吸取事故教训，强化安全生产监理责任意识，进一步落实监理工作责任制，严格要求施工现场监理人员认真履行安全生产监理职责；对存在的安全隐患采取有效的整改措施，杜绝违章行为。（三）哈尔滨三建工程有限责任公司作为总包单位，要增强安全生产主体责任意识，加大对施工现场组织领导、监控检查力度，及时发现和消除事故隐患，杜绝违法、违章操作行为。对管理人员存在的管理漏洞和缺陷认真反省，以提高安全管理意识，严格落实各项安全防范措施，切实将事故隐患消灭在萌芽状态中，确保企业安全生产。（四）哈尔滨工业大学作为建设单位要牵头抓好整个项目的安全生产工作，履行好安全生产工作职责，认真梳理工作上存在的疏漏；督促施工单位和监理单位认真履行好各自的监管职责，及时排除安全生产事故隐。进一步提高安全生产工作认识，发挥齐抓共管的作用，共同监督好每个施工环节的安全生产工作，防止事故发生。 哈尔滨工业大学多功能有机纤维创新平台建设项目保温涂料工程“6.1”高处坠落事故调查组2021年8月10日