宁夏德昌铁路物流有限公司 “6·12”一般高处坠落事故调查报告docx

宁夏德昌铁路物流有限公司 “6·12”一般高处坠落事故调查报告 2021年6月12日,宁夏德昌铁路物流有限公司发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失120万元。事故发生后,县人民政府成立了事故调查组,对事故进行了全面调查。调查组查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任者的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出防范措施。现将有关情况报告如下:一、事故单位及项目基本情况事故发生单位为宁夏德昌铁路物流有限公司。该公司成立时间:2016年12月9日,注册地址:盐池县花马池西街122号,统一社会信用代码:91640323MA75XPX29T,经营范围:货物运输、仓储、装卸、劳务分包;铁路运输代理、服务;煤炭、焦炭、焦粉、兰炭、腐殖酸钠、矿石、非金属矿石、钢铁、粮食、水泥、化肥、建材、石膏粉、石膏板、石膏线条、铁合金、化工(除危险品)、氧化铝粉、玻璃微珠、饮食品、金属结构及其构件、石油套管、炉灰、鲜活、农副产品、集装箱的运输***(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。事故发生地点位于宁夏德昌铁路物流有限公司风雨棚处,该项目于2017年6月20日取得宁夏回族自治区企业投资项目备案证(项目代码:2017-640323-53-03-004198),2017年11月14日委托方宁夏德昌铁路物流有限公司与受托方甘肃金轮地方铁路服务有限公司签订《地方涉铁工程项目委托建设合同》(编号:甘金地铁【2017】101号),2017年11月17日取得中标通知书(金轮地铁招函【2017】05号,招标人为甘肃金轮地方铁路服务有限公司),2018年4月18日该项目经项目监理机构甘肃信达建设工程咨询有限公司兰州工程监理站和建设单位甘肃金轮地方铁路服务有限公司确认完成项目工程开工报审,2018年8月16日取得建设用地规划许可证(地字第640323018021号,发证机关:盐池县住房和城乡建设局)和建设工程规划许可证(建字第6403232018038号,发证机关:盐池县住房和城乡建设局),2018年11月22日,由宁夏德昌铁路物流有限公司主持,会同兰州局集团公司组织设计、施工、建立及运营管理单位有关专业技术人员组成工程竣工验收委员会对太中线大水坑站宁夏德昌铁路物流有限公司新建铁路专用线工程进行竣工验收,2018年12月24日,经施工单位甘肃华澳铁路综合工程有限公司、监理单位甘肃信达建设工程咨询有限公司、设备管理单位兰州局集团有限公司银川工务段和建设单位宁夏德昌铁路物流有限公司复验,开具工程竣工复验报告。2018年12月25日,中国铁路兰州局集团有限公司确定太中线大水坑站宁夏德昌铁路物流有限公司新建铁路专用线已通过竣工验收,具备开通条件。经现场勘验,事故发生地位于宁夏德昌铁路物流有限公司货2线西北方向的水泥熟料大棚,该大棚为钢架结构,总面积约4100平米,东西长约102米,南北宽约40米,高约7.8米,南北分别有16根钢架支撑柱,死者吴刚从高处坠落后,位于北边从东往西第4根钢架支撑柱的位置,头部向下,地面有血迹。二、事故发生经过及救援情况2021年6月12日下午14时许,宁夏德昌铁路物流有限公司现场作业人员姚建良、高占星、冯永众和死者吴刚到达作业现场,姚建良在地面准备作业工具,高占星、冯永众和吴刚三人在水泥熟料大棚顶估测风量大小,商量是否进行作业,三人均未系安全带。14时15分左右,风将棚顶北侧未固定的彩钢板掀起,击中吴刚,导致吴刚从棚顶坠落。高占星随即联系120急救中心说明情况并开来自己的皮卡车,冯永众和姚建良将伤者抬上皮卡车,四人赶往大水坑镇卫生院。14时20分,宁夏德昌铁路物流有限公司职工刘文海电话联系宁夏德昌铁路物流有限公司副经理刘文欢,告知刘文欢吴刚受伤情况,刘文欢电话要求将伤者送至盐池或银川抢救。14时28分至35分左右,刘文欢先后联系宁夏德昌铁路物流有限公司经理赵彦成、宁夏德昌铁路物流有限公司党建指导员刘谦和宁夏德昌铁路物流有限公司总经理赵金民告知三人事故情况,赵彦成、刘谦和赵金民获知情况后均说明若情况严重,就将伤者送至银川抢救。14时35分左右,高占星、冯永众、姚建良将吴刚送至大水坑镇卫生院,并将吴刚转移至救护车上,准备由医护人员、高占星、冯永众共同乘救护车转移伤者至盐池县人民医院进行抢救,救护车驶出大水坑卫生院大门不远,一名医护人员接到卫生院领导电话,询问伤者情况后,指示先在大水坑卫生院进行抢救,后抢救无效死亡。抢救期间,高占星通过吴刚工友联系吴刚家属说明情况。14时40分左右,大水坑镇派出所民警到达卫生院与高占星、冯永众和姚建良了解情况,后与姚建良返回事故现场进行确认、拍照取证。15时34分左右,吴刚家属于赶到大水坑卫生院。15时46分,大水坑镇政府李镇长通过电话联系冯永众了解事故情况。三、人员伤亡及直接经济损失(一)人员伤亡情况经调查核实,此次事故造成1人死亡,死者吴刚,男。(二)直接经济损失本次事故共造成直接经济损失120万元。四、事故原因及性质(一)直接原因临时雇佣人员吴刚在高于地面7.8米的水泥熟料大棚进行作业时,未按规定正确使用安全带,导致被风掀起的彩钢板将其从水泥熟料大棚顶部击落。(二)间接原因1、宁夏德昌铁路物流有限公司对使用的临时被派遣劳动者安全生产教育和培训不到位,临时被派遣劳动者未能严格遵守岗位安全操作规程和安全操作技能。2、宁夏德昌铁路物流有限公司对进入公司维修作业人员未严格把好准入关,导致进入公司临时进行高空作业的4名人员,都未持有高空作业特种资格证。3、宁夏德昌铁路物流有限公司主要负责人及安全管理人员对水泥熟料大棚维修作业现场安全管理不到位,督促、检查本单位的安全生产工作不足,未及时消除高空作业人员没有正确使用安全带的安全事故隐患。(三)事故性质经调查认定,宁夏德昌铁路物流有限公司“6.12”一般高处坠落事故,是一起现场维修作业人员违反安全规章制度和安全操作规程导致的生产安全责任事故。五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议(一)对事故责任单位的处理建议宁夏德昌铁路物流有限公司,安全生产主体责任落实不到位,未严格执行《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(安监总局第30号令),安排未取得高处安装、维修、拆除特种作业操作资格证的冯永众、高占星、姚建良和吴刚进行水泥熟料大棚顶部维修。未教育和监督维修作业人员遵守高空作业正确使用安全带的规定,对事故发生负有主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(二)款第、二十七条第(一)款、第四十一条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议由盐池县应急管理局对其处28万元的罚款。(二)对事故责任人的处理建议1、吴刚(死者),未取得高处安装、维修、拆除特种作业资格证从事高处作业,并违反高处维修作业安全规章制度和安全操作规定,未正确使用安全带,导致被水泥熟料大棚的彩钢板从顶部击落,对事故发生负有主要责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条和第五十四条规定,鉴于其已在事故中死亡,建议不在追究其责任。2、赵金民,宁夏德昌铁路物流有限公司法人代表,违反安全管理规定指派无特种作业操作资格证的人员进行高处维修作业,督促、检查本单位安全生产工作不到位,对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项、第二十七条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议由盐池县应急管理局对其处2020年年收入30%的罚款(36000元)。3、赵彦成,宁夏德昌铁路物流有限公司经理,作为公司现场主要负责人,违反安全管理规定指派无特种作业操作资格证的人员进行高处维修作业,督促、检查本单位安全生产工作不到位,未能及时消除存在的安全事故隐患,对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项、第二十七条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议由盐池县应急管理局对其处2020年年收入30%的罚款(35000元)。。4、刘文欢,宁夏德昌铁路物流有限公司副经理,未能认真履行安全管理职责,督促、检查本单位安全生产工作不到位,未能及时消除存在的安全事故隐患,对事故发生负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)项的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定,建议由盐池县应急管理局对其处以9000元的罚款。5、王克云,宁夏德昌铁路物流有限公司安全主管,未能认真履行安全管理职责,督促、检查本单位安全生产工作不到位,未能及时消除存在的安全事故隐患,对事故发生负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)项的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定,建议由盐池县应急管理局对其处以9000元的罚款。六、事故防范措施(一)宁夏德昌铁路物流有限公司要深刻汲取此次事故教训,建立健全本单位安全生产责任制,充分发挥好本单位安全管理机构职能,组织建立安全生产风险管控机制,及时督促、检查本单位的安全生产工作,消除存在的安全事故隐患,加强从业人员的教育和培训工作,确保从业人员严格落实岗位安全规章制度和安全操作规程,全面排查本单位特种作业人员资格证持证情况,严防特种作业人员无证上岗,堵塞安全管理的各项漏洞。(二)各生产经营单位要切实落实好安全生产主体责任,结合安全生产专项整治三年行动,全面排查企业内部存在的违反安全管理规章制度和安全操作规程的现象,进一步健全安全生产责任体系,强化企业三级安全培训教育,加强岗位人员安全规章制度和安全操作规程教育培训,全面提高从业人员的安全意识和操作技能。要严把外包工程人员进厂资格准入关,未经培训教育不得上岗,从事特种作业人员未取得特种作业操作资格证不得上岗。(三)盐池县发改局、投资促进服务中心要坚决贯彻落实习近平总书记提出的“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,认真履行自身负有的行业安全生产管理职责,全面排查本行业领域是否还存在类似的安全风险,及时发现并消除事故隐患,切实将安全生产工作抓牢抓细,以有力措施确保本行业安全稳定。(四)盐池县住建局要立即对辖区在建的施工场所进行全面拉网式排查,严格督促施工单位落实安全生产措施,落实好各项安全防护措施,认真执行安全生产方面的各项规章制度,严厉打击高处作业违反安全规章制度、安全操作规程和作业人员无证上岗违法违规行为,彻底排查建筑施工领域的各项安全隐患,做到查出一批,整改一批,不安全不施工,全面防范化解存在的安全风险,及时消除本行业领域存在的事故隐患,保证全县建筑施工领域安全生产。宁夏德昌铁路物流有限公司“6.12”一般高处坠落事故调查组