济阳区山东大鲁阁织染工业有限公司“8•23”一般机械伤害事故调查报告docx

济阳区山东大鲁阁织染工业有限公司“8•23”一般机械伤害事故调查报告        2021年8月23日傍晚17：10左右，位于济北经济开发区泰兴西街1号的山东大鲁阁织染工业有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人经抢救无效死亡，直接经济损失约190万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，8月25日，区政府成立了济阳区山东大鲁阁织染工业有限公司“8·23”一般事故调查组，事故调查组由区应急管理局、区工业和信息化局、济北经济开发区管委会、区总工会、市公安局济阳分局、济北街道办事处组成，并邀请区纪委监委、区人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过组织现场勘查、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、应急救援和直接经济损失情况，认定了事故性质，对相关单位、人员提出了处理建议及事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下。一、事故发生单位情况（一）事故发生单位情况山东大鲁阁织染工业有限公司（以下简称“大鲁阁公司”）。统一社会信用代码：9137*****9354XH；类型：有限责任公司；注册资本：美元壹仟伍佰柒拾伍万元整；法定代表人：洪某（香港人）；成立日期：2003年7月14日；住所：山东省济南市济阳区济北开发区；经营范围：纺织技术的开发，高档化纤织物面料的织染及后整理加工，服装加工纺织机械的生产……。（二）涉事车间及设备基本情况涉事车间为前处理科。包括接布和退浆两个班组，包括接布、退浆、冷堆三个工序。前处理科科长为张某。涉事设备为冷堆包液机，也叫冷堆机，主要用于印染企业轧染。机器型号：HYLMH669-200，生产、安装厂家均为无锡新宇达印机有限公司；出厂日期：2017年12月；安装完成日期：2018年1月28日。设备由进布架、牵引轨车、前蒸箱、二辊轨车、后蒸箱、打卷、A字架组成。A字架的主要作用是将布打成卷。在A字架上打卷完成一缸布后，更换新的A字架。事故发生在A字架部位。2019年8月，大鲁阁公司对打卷辊和A字架部位做了改装，为A字架滚轴添加了动力，改变了其从动属性，并使打卷辊和A字架滚轴的旋转方向与原转向相反，增加了设备使用风险。（三）大鲁阁公司倒班情况大鲁阁公司生产车间实行“两班倒”制，白班工作时间为早8:00至晚20:00，夜班工作时间为晚20:00至第二天上午8:00。二、事故经过及救援情况（一）事故发生经过2021年8月23日下午17：00左右，大鲁阁公司前处理车间冷堆工序操作工郭某在完成一缸布后，更换了一台A字架，又启动冷堆机恢复生产，其站立在A字架旁边观察匹布的打卷情况，并用戴着手套的右手试图抚平刚绕到A字架滚轴上的布匹，被卷入打卷辊和A字架滚轴之间，因超负荷打卷辊弹起，A字架非传动端发生甩动偏移，使郭某多处受伤，倒在A字架滚轴下。17:10左右，抬布工许荣伍准备去餐厅就餐，在经过冷堆机时发现郭某在A字架滚轴下呻吟。（二）事故救援情况许某发现郭某受伤后，立即通知了生产经理林某，17:15林某拨打了“120”急救电话，17:30区中医院救护车到达事故现场，在对郭某进行了初步检查后，将其抬上救护车，18:18到达区中医院进行救治，19:30郭某经抢救无效死亡。8月24日中午，大鲁阁公司与郭某家人签订了《和解协议书》，向郭某家人支付了死亡赔偿金，未造成其他不良影响。（三）事故报告情况在郭某抢救时，19:10大鲁阁公司副总经理周某向区应急管理局和济北开发区管委会进行了事故报告。区应急管理局接报后第一时间向区委、区政府和市应急局进行了报告，并在事故直报系统中进行了上报。三、人员伤亡及直接经济损失情况本次事故造成1人死亡；直接经济损失约190万元。四、事故原因及性质（一）直接原因操作人员违章作业。郭某违反冷堆机安全操作规程，在设备启动后，戴手套用手触摸A字架滚轴，导致右臂被卷入打卷辊与A字架滚轴之间，冷堆机超负荷，A字架甩动，打到郭某胸部，使其多处受伤。（二）间接原因1、大鲁阁公司未严格落实安全生产主体责任。（1）大鲁阁公司未严格按照安全生产法律法规有关要求加强安全生产管理；未根据实际及时修订设备安全操作规程；未加强对从业人员安全生产教育和培训；未教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和操作规程。（2）大鲁阁公司为操作方便，没有经专业人员进行评估，对冷堆机及A字架进行了改装，打卷辊与A字架滚轴转向发生了改变，使冷堆机操作风险增加。（3）大鲁阁公司生产车间管理混乱。生产车间未严格落实本单位安全生产管理职责，未严格落实本单位请销假制度，未及时关注本单位从业人员的身体、心理状况，未加强对从业人员的心理疏导、精神慰藉，防范事故发生。在事发前一日死者郭某在作业过程中就因注意力不集中导致头部被机械蹭伤。事发当日，当班班长、科长在未做好交接班、未安排好生产工作的情况下都请假外出，导致车间安全管理出现空档。2、操作人员安全意识淡薄。操作人员在作业过程中未严格落实本岗位安全责任，未遵守安全生产规章制度和操作规程，在调整岗位后未接受专门的安全生产教育和培训，未掌握本岗位作所需的安全生产知识。（三）事故性质经调查认定，此事故是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）建议免于责任追究的人员郭某，男，身份证号码：37243*****5620；群众，户籍地：山东省济阳县济阳街道。安全意识淡薄，在作业过程中违章作业，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。（二）建议追究刑事责任的人员1、张某，男，身份证号码：370125****0017；群众，住址：济阳区济阳街道办事处，大鲁阁公司前处理科长。未落实组织制定岗位安全技术操作规程和安全技术措施、未严格落实安全检查等岗位职责；在请假外出时未安排好所负责工序的管理工作，对事故发生负有重要责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。2、孙某，男，身份证证号：320822****031X，群众，住址：江苏省灌南县新安镇新西路27号，大鲁阁公司工务科长。未按照《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-1999）进行改装冷堆机，未对冷堆机改装的安全性进行评价，未对可能产生的危险因素和有害因素采取有效防护措施；在对冷堆机进行改装后未及时告知公司安全管理部门对操作规程进行修订。对事故发生负有重要责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。（三）建议做出行政处罚人员1、程某，男，身份证号码：4130****0054群众；户籍地：河南省潢川县城关镇，大鲁阁公司常务副总、主持公司日常工作。未严格落实安全生产工作职责，未及时督促、检查本单位安全生产工作，未按规定在事故发生后1小时内向负有安全生产监督管理职责的部门报告，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第十八条第五项、第七项的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第一百零六条第二款的规定对其作出罚款人民币伍万柒仟陆佰元整的行政处罚。2、林某，男，身份证号码：550623****5116；群众，户籍地：福建省漳浦县霞美镇，大鲁阁公司生产经理。在工作未按照“管生产经营必须管安全”要求，落实好本岗位安全生产职责，未对本岗位的安全生产状况进行经常性检查，未及时发现、制止违章作业行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第四十三条、《山东省安全生产条例》第十一条的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急局依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款的规定对其作出罚款人民币壹万玖仟整的行政处罚。3、周某，男，身份证号码：13280****4417；群众；户籍地：河北省廊坊市广阳区；大鲁阁公司副总经理，分管安全生产工作。在工作中未严格落实安全生产职责，未及时检查本单位安全生产工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第二十二条第五项的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急局依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款的规定对其作出罚款人民币壹万捌仟元整的行政处罚。4、李某，男，身份证号码：370122****4811；住址：济南市天桥区，大鲁阁公司安全员。未根据本单位分工严格落实安全管理职责，未及时督促本公司生产部门做好安全生产工作，对事故发生负有责任，建议由大鲁阁公司依据公司内部管理制度对其作出处理。（四）对相关单位的责任认定及处理建议山东大鲁阁织染工业有限公司。未严格落实安全生产主体责任，未按照安全生产法律法规有关要求加强安全生产管理；未教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第四条、第二十五条第一款、第四十一条的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第一百零九条第一项之规定对其作出罚款人民币肆拾万元整的行政处罚。六、事故防范措施和建议为深刻吸取事故教训，有效预防类似事故的发生，建议重点抓好以下几方面工作：1、山东大鲁阁织染工业有限公司要严格落实安全生产主体责任。要严格遵守安全生产相关法律法规规定，严格落实全员安全生产责任制，主要负责人要严格落实安全生产第一责任人职责，其他负责人严格按照“三管三必须”的原则落实岗位安全生产职责。企业要切实加强本单位安全生产管理，尤其是要加强全员安全培训和生产现场的安全管理，深入开展反“三违”活动，对“三违”行为严查重罚，扎实开展安全隐患自查自纠，切实消除安全隐患，严防事故发生。2、济北经济开发区管委会、济北街道办事处要进一步加强对所辖企业的安全生产监管力度，严查各类安全生产违法违规行为，对发现的非法、违法行为立即严肃处理。区工业和信息化局要会同各镇（街道）结合安全生产攻坚年行动，在工业企业范围内深入开展“大排查、大整治”活动，重点开展反“三违”攻坚等行动。3、全区各行业领域要深刻吸取事故教训。各行业主管部门要依法依规加大监督检查力度，对违法违规作业行为一律从严处罚。各生产经营单位要深刻汲取事故教训，举一反三，警钟长鸣，严格遵守安全生产法律法规规定，全面落实安全生产主体责任，要扎实开展安全隐患排查治理，要不断强化从业人员安全教育培训，推动安全生产标准化和双重预防体系建设落细落实，切实消除一切不安全行为，确保企业安全运行。                                                                                                                  济阳区山东大鲁阁织染工业有限公司                                                                                                                      “8·23”一般事故调查组                                                                                                                           2021年11月26日