上海伊星文化传媒有限公司“9·18” 触电死亡事故调查报告docx

上海伊星文化传媒有限公司“9·18” 触电死亡事故调查报告     2021年9月18日凌晨3时48分，上海伊星文化传媒有限公司在上海市黄浦区南京东路353号悦荟广场4楼418单元装修过程中，一名工人发生触电死亡事故。    根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发[2018]7号）等法律法规，依据《黄浦区人民政府关于同意授权黄浦区生产安全事故调查牵头单位的批复》（黄府发字[2011]5号）的授权，黄浦区应急管理局会同黄浦公安分局、区总工会，组成“9.18”触电死亡事故调查组，对事故展开调查，调查组通过现场勘察、调查取证等，按照“四不放过”的原则，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故责任单位、责任人的处理建议及事故防范和整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故相关单位情况（一）业主方：集荟商业管理（上海）有限公司（简称集荟商业），注册地址：上海市黄浦区南京东路353号8楼 ，法定代表人：孙可佳 。（二）管理方：北京仲量联行管理有限公司上海分公司（简称仲量联行），注册地址：上海市虹口区东江湾路188号7幢215室 ，法定代表人：李炳基 。（三）租赁方：上海伊星文化传媒有限公司（简称伊星文化），注册地址：上海市宝山区真陈路1000号11楼418-D5002室 ，法定代表人：张永志 。（四）相关单位合同关系：集荟商业2021年7月与伊星文化签定南京东路353号悦荟广场四楼418、421、423单元出租合同，租赁期为一年。2021年7月1日，集荟商业与仲量联行签定了《上海悦荟广场工程设备设施管理专项服务合同》，委托仲量联行负责悦荟广场工程设施设备管理工作，包括“商场租户二次装修全程管理工作”。二、事故调查相关情况（一）装修工程基本情况：9月7日伊星文化对悦荟广场四楼418单元进行局部装修，在未签订合同的情况下，临时叫了曾经有合作关系的包工头朱忠祥带工人进场施工。（二）根据上海市安全生产研究所出具的《现场检测分析报告》，施工现场进门4米处的天花板上事发位置伸臂范围内有一根黄色导线金属导体裸露，导体与金属框架之间电压为217V，事发现场控制保护电器为小型断路器，无漏电保护装置。经现场检测：在未关闭相关线路电源的情况下，在事发位置进行电气施工作业，作业人员身体同时接触黄色导线裸露导体和金属框架，将发生触电事故。上海市黄浦区公安分局刑侦支队对事发现场核查的情况说明也反映了：在对死者尸表检验时，发现死者右手食指皮肤异常，皮肤表皮发现电流斑导致的损伤。综上检测分析，死者翟华雪在悦荟广场4楼418单元进门约4米处的天花板上进行带电作业时，发生触电死亡事故。（三）死者基本情况：翟华雪，男，31岁，河北邢台人，身份证号：130XXXXXXXXXXXX913，经查，翟华雪在悦荟广场4楼418单元进行电气作业，无电工作业特殊工种上岗证书。三、事故发生经过2021年9月18日，伊星文化聘用的包工头朱忠祥安排工人翟华雪对南京东路353号悦荟广场四楼418单元进行电气作业施工，凌晨3时许，翟华雪在418单元进门四米处的天花板部位带电接线作业，不慎发生触电事故，事发后，工友第一时间拨打120，送长征医院抢救，于当日凌晨5时24分经抢救无效宣布死亡。四、事故造成的直接经济损失本起事故造成的直接经济损失：（待评估）五、事故发生的原因和事故性质认定（一）直接原因死者翟华雪缺乏电气作业基本的安全自我保护意识，无证上岗从事电气作业，作业部位现场控制保护电器上有小型断路器，无漏电保护装置，在未关闭相关线路电源的情况下，违章施工作业，引发触电事故的发生。（二）间接原因1、伊星文化在悦荟广场四楼商场进行局部装修改造，未聘请有专业施工资质的施工队伍，没有签订任何合同协议情况下，临时雇佣包工头朱忠祥带工人进场施工，未查验电气作业人员上岗作业特殊工种操作证书，作业人员进场未经安全生产三级教育培训和施工安全技术交底，电气作业人员翟华雪违反《电气设备应用场所的安全要求》，在未断电状态下施工作业，现场也无人管理制止。2、仲量联行受业主方集荟商业委托，全面管理悦荟广场工程设施设备，包括商场租户二次装修全程管理工作，对租赁单位伊星文化四楼装修未签订合同，未聘请专业建筑施工单位，电气作业人员上岗作业无特殊工种操作证书，进场作业人员未经三级安全教育培训和专业安全技术交底，电气施工人员带电违章作业等环节的安全查验现场监管不严，对商场租户工程装修物业安全管理不到位。（三）事故性质经调查认定，该起一人死亡事故定性为一般等级的生产安全责任事故。六、事故责任认定及处理建议（一）死者翟华雪缺乏电气作业基本的安全自我保护意识，无证上岗从事电气作业，未关闭相关线路电源的情况下违章施工作业，对事故发生负有责任，因已死亡，建议不予追究责任。（二）伊星文化未聘请有专业施工资质的施工队伍进行局部装修改造，未签订任何合同协议情况下，临时雇佣包工头朱忠祥带工人进场施工，未查验电气作业人员上岗作业特殊工种操作证书，作业人员进场未经安全生产教育和施工安全技术交底，未断电状态下施工作业且现场也无人管理制止，建议区应急管理局依照国家安全生产法律法规对伊星文化处以罚款人民币叁拾万元的行政处罚。（三）仲量联行未切实承担物业工程管理方安全生产管理责任，疏于对商场租户二次装修日常安全生产管理和定期安全检查，建议区应急管理局依照安全生产有关法律法规对仲量联行相关负责人进行警示约谈，责成仲量联行对悦荟广场现场工程经理沈潮湧   按照公司安全生产管理的相关规定予以严肃处理。七、事故防范和整改措施为预防事故的再次发生，相关单位应开展自查自纠，举一反三，按照“四不放过”的原则，落实各项整改措施。（一）伊星文化应加强对二次装修改造项目的规范操作，涉及装修改造施工项目，必须聘请有专业施工资质的施工队伍进行，签订相关合同协议，查验电气作业人员上岗作业特殊工种操作证书，作业人员经安全生产教育培训和施工安全技术交底方可进场作业，落实施工项目管理人员的岗位责任，及时发现和堵绝各类违章作业行为。（二）仲量联行应切实行使物业工程管理方安全生产工作的统一协调管理责任，加强日常安全生产管理和定期安全检查，督促作业单位严格执行进场作业安全管理规定，发现安全问题必须及时督促整改，在公司各项目部应严格规范各项安全生产规章制度，加强对现场作业人员的安全管理，落实企业安全主体责任，杜绝类似事故的再次发生。              2021.9.18触电死亡事故联合调查组                   2021年10月19日