山东省工业设备安装集团有限公司“10·7”高处坠落一般事故调查报告docx

山东省工业设备安装集团有限公司“10·7”高处坠落一般事故调查报告 2022年1月11日11时30分，我局接到山东省工业设备安装集团有限公司事故报告。经核实，2021年10月7日15时8分左右，在鱼峰区里雍镇立冲村柳州市静脉产业园柳州市生活垃圾焚烧处理工程工地，山东省工业设备安装集团有限公司发生高处坠落事故，造成1人重伤。根据《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）和《鱼峰区生产安全一般事故报告和调查处理暂行规定》（鱼政办发〔2008〕24号）的有关规定，鱼峰区应急管理局成立山东省工业设备安装集团有限公司“10·7”高处坠落事故调查组，邀请区住房和城乡建设局参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，提出了对有关单位和人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位的基本情况单位名称：山东省工业设备安装集团有限公司统一社会信用代码：91370000163047647C类型：其他有限责任公司住所：山东省济南市历下区历山路70号法定代表人：赵某宝成立日期：1980年12月13日持证情况：1.持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号为D137015079；法定代表人：赵某宝；资质等级：电力工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级。有效期至2021年01月05日。2.持有山东省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，编号：（鲁）JZ安许证字〔2005〕180002-01；主要负责人：赵某宝；许可范围：建筑施工；有效期：2020年3月10日至2023年11月05日。3.持有山东省市场监督管理局颁发的《特种设备安装改造修理许可证》，证书编号为TS3137532-2023；获准从事锅炉（级别：1级）的安装、改造、维修。有效期至2023年01月06日。二、事故造成人员伤亡及经济损失情况伤者：赵某喜，男，31岁，焊工，公民身份号码：622921************；住址：甘肃省临夏县莲花镇曙光村三社15号。本次事故造成直接经济损失约33万元。三、事故发生经过、应急救援、报告情况和善后情况（一）事故发生经过、应急救援情况2021年10月7日14时30分左右开始上班，杜某洪站在1楼楼顶平台用对讲机指挥150吨履带式起重机司机从地面把起重物吊到一楼楼顶的平台后，再由赵某喜、杜某洪两人指挥320吨履带式起重机司机从一楼楼顶把2#至3#炉顶部共用钢结构平台吊到指定位置。吊装就位后，赵某喜站在2#炉的平台进行安装，安装好后，万某章把焊把线拉过来给赵某喜，对与2#炉平台相接处的一端进行焊接，焊完之后，就拉着焊把线从正在吊装的2#至3#炉共用平台走过去焊接与3#炉平台相接处的一端。15时8分左右，吊装平台使用的钢丝绳还未解钩的情况下，起重机突然起吊，平台被拉起变形弯曲后被吊起，一股钢丝绳被扯断，平台落下，赵某喜坠落到落差约3米高的3#锅炉右侧汽包平台上受伤。伤者被送往柳州市人民医院住院治疗，入院诊断为右股骨干骨折、右髌骨开放性粉碎性骨折、右膝关节皮肤挫裂伤，受伤程度为重伤。（二）事故报告情况事故发生时，现场管理人员向项目负责人翟某忠报告了事故发生的情况。翟某忠知道后立即组织安排人员对伤者进行抢救，并向公司进行报告，但未及时向事故发生地负有安全生产监管管理职责的有关部门报告事故发生情况。2022年1月10日17时30分左右，鱼峰区应急管理局接到伤者家属来访投诉举报，称赵某喜在鱼峰区里雍镇立冲村柳州市静脉产业园柳州市生活垃圾焚烧处理工程工地做工时发生高处坠落受伤，请核实处理。2022年1月11日11时30分，鱼峰区应急管理局执法人员到事故现场调查核实时，山东省工业设备安装集团有限公司柳州市生活垃圾焚烧处理工程项目负责人翟某忠向执法人员报告了事故基本情况，并书面提交了1份《赵玉喜受伤事故报告》，经核实属生产安全一般事故。（三）事故善后情况目前，伤者已出院在家休养，山东省工业设备安装集团有限公司已为其垫付了医疗费、疗养费约11万元，并与伤者赵某喜达成赔偿协议，双方于2022年1月21日签订了《一次性工伤赔偿协议书》，赔偿金额为22万元。四、事故现场勘验情况事发地位于鱼峰区里雍镇立冲村柳州市静脉产业园柳州市生活垃圾焚烧处理工程工地2#锅炉与3#锅炉顶部相连平台，平台高度约40米。现场勘验时，2#锅炉与3#锅炉顶部相连平台已安装完毕，在地面原320吨履带式起重机起吊停放位置视线被建筑物挡住，不能目视到2#锅炉与3#锅炉顶部相连平台。五、事故技术分析在吊装作业过程中，起重指挥员失误发出“起吊”指令信号，由于被吊装的2#至3#炉共用平台的安装位置未在320吨履带式起重机视线范围内，司机在收到指令信号后，未再进一步明确指令信号，被吊装的平台在未解钩的情况下就操作机械起钩，导致吊装的平台瞬间被拉起变形后被吊起，因被吊装的平台已被固定，一端已焊接完，另一端已焊接到一半，起吊的钢丝绳受反作用力，其中1股钢丝绳被扯断后平台落下，导致蹲在平台、未正确挂设安全带的赵某喜失去平衡，坠落至落差约3米高的3#锅炉右侧汽包平台上受伤。六、事故类别高处坠落七、事故原因分析经对相关人员询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故的原因如下：（一）直接原因被吊装的平台在未解钩的情况下，司机操作起重机起钩，平台被吊起，钢丝绳被扯断后落下，赵某喜失去平衡而坠落是导致本事故发生的直接原因。（二）间接原因山东省工业设备安装集团有限公司未按照规定对起重机司机张某锋进行安全生产教育和培训，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；安排未取得起重指挥相应资格的特种作业人员赵某喜进行起重指挥作业。山东省工业设备安装集团有限公司的上述行为是造成本事故发生的间接原因。八、事故性质山东省工业设备安装集团有限公司“10·7”高处坠落一般事故是一起生产安全事故。九、对事故有关单位和人员的处理建议1.山东省工业设备安装集团有限公司未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训；未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；安排未取得起重指挥相应资格的特种作业人员上岗作业。建议由鱼峰区应急管理局依据安全生产法律、法规的规定，对其给予行政处罚。2.翟某忠，作为山东省工业设备安装集团有限公司柳州市生活垃圾焚烧处理工程项目负责人，未及时报告生产安全事故，未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条的规定时限报告事故，构成迟报。建议由鱼峰区应急管理局依据安全生产法律、法规的规定，对其给予行政处罚。十、预防事故重复发生的方法和整改措施山东省工业设备安装集团有限公司及其主要负责人翟某忠应深刻吸取这起事故的教训，认真落实企业安全生产主体责任，杜绝类似事故发生。一是要加强对施工现场管理，认真排查和整治事故隐患，保障各项安全管理措施的有效落实；二是要加强施工班组管理，强化劳动纪律，严格落实从业人员安全生产教育和培训制度。三是加强对本单位的安全生产工作检查，查明所有从业人员特种作业操作证持证情况，杜绝无特种作业操作证上岗，及时发现并消除事故隐患，及时制止和纠正冒险作业、违反操作规程的行为。四是进一步加强吊装作业的安全生产管理，严格执行规范起重吊运信号。 2022年4月 7日