江苏致和面粉有限公司“1·12”高处坠落事故调查报告docx

江苏致和面粉有限公司“1·12”高处坠落事故调查报告 2019年1月12日8时30分左右，江苏致和面粉有限公司在清理小麦的过程中，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。事故直接经济损失约83.71万元（不包括行政处罚）。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经丹阳市政府授权，2019年1月14日成立了由市安监局副局长左二林担任组长，市安监局、公安局、总工会等部门组成的江苏致和面粉有限公司“1·12”高处坠落事故调查组，并邀请市监委派员参加，开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析，最终查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现报告如下：一、基本情况（一）事故基本情况事故发生时间：2019年1月12日8时30分左右事故发生地点：江苏致和面粉有限公司初清车间事故类别：高处坠落直接经济损失：约83.71万元（不包括行政处罚）（二）事故单位基本情况名 称：江苏致和面粉有限公司（以下简称致和面粉公司）类 型：有限责任公司住 所：丹阳市云阳镇横塘241与老312国道交汇处法定代表人：唐**注册资本：1000万元成立日期：2018年1月10日经营范围：食品（限《食品生产许可证》载明的食品类别及品种明细）、饲料制造、加工；粮食收购、销售、仓储；农副产品销售；普通货物装卸；自营和代理各类商品及技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）二、事故调查情况（一）事故发生经过分析上午7时30分左右，致和面粉公司初清车间操作工曹*、张**到初清车间进行除杂作业。上午8时30分左右，曹*在二楼清理灰尘时，踩在盖在提升机（已拆除）洞口的玻璃窗上，玻璃被踩碎，曹*从该洞口坠落至一楼地面。（二）事故救援及报告情况事故发生后，致和面粉公司迅速组织人员进行救援，并拨打了110报警电话和120急救电话，120急救车赶到后，经随车医生检查，曹*已经死亡。丹阳市安监局和云阳街道办接到事故报告后，立即赶到事故现场，丹阳市安监局随即下达了《现场处理措施决定书》，要求致和面粉公司立即停产整顿。（三）事故现场勘查情况事故地点位于致和面粉公司初清车间，该车间二楼楼面有一洞口，长约80厘米，宽约45厘米，二楼层高约4.375米；二楼窗外彩钢瓦上有一扇玻璃窗，玻璃窗玻璃已破碎；洞口下方地面有少量血迹。（现场拍摄照片存档）三、事故原因和性质（一）直接原因分析：致和面粉公司提升机洞口未采取有效的安全防护措施，仅用一扇玻璃窗对洞口进行遮盖，以致曹敏在清理灰尘的过程中将玻璃踩碎，导致事故发生。（二）间接原因：致和面粉公司对从业人员的安全教育培训不到位，未建立健全隐患排查治理制度，未在有较大危险因素的场所设置明显的安全警示标志，安全管理不到位。（三）事故性质经事故调查组调查认定，江苏致和面粉有限公司“1·12”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及单位的处理建议（一）对有关责任人员的处理建议1．成**，致和面粉公司生产副总，安全生产状况检查不到位，未能及时排查出生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，责成致和面粉公司按公司规定对其进行处理。2．邱**，致和面粉公司总经理（与唐**系夫妻关系），未建立健全隐患排查治理制度，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，建议由安全生产监管部门依法对其进行行政处罚。（二）对有关责任单位的处理建议致和面粉公司对从业人员的安全教育培训不到位，未建立健全隐患排查治理制度，未在有较大危险因素的场所设置明显的安全警示标志，安全管理不到位，对事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门依法对致和面粉公司进行行政处罚。五、事故防范措施建议致和面粉公司应认真吸取“1·12”事故的教训，举一反三，切实抓好安全生产工作，建立健全本单位各项安全生产规章制度和操作规程，加强对从业人员的安全生产教育培训工作，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，要认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，杜绝此类生产安全事故的再次发生。云阳街道办要深刻吸取事故教训，举一反三，加强对属地企业的安全生产检查力度，督促企业落实安全生产主体责任，防范生产安全事故的发生。