福永街道深圳市中核物业管理有限责任公司“5·27”触电重伤事故调查报告docx

福永街道深圳市中核物业管理有限责任公司“5·27”触电重伤事故调查报告　　2021年5月27日，福永街道深圳市中核物业管理有限责任公司发生一起触电事故，造成1人受伤。获悉事故后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则》（深宝府办[2020]6号）的要求，福永街道成立了由街道办事处主任闫虎任组长，街道应急办牵头，各有关部门工作人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下。　　一、事故单位及相关概况　　（一）事故发生单位概况　　深圳市中核物业管理有限责任公司（以下简称深核物业公司），成立于2004年5月27日，法定代表人为张瑞，公司统一社会信用代码：91440300761997466F，公司类型：有限责任公司（法人独资），住所:深圳市福田区振中路玮鹏花园综合楼(中核大厦)1630室。该公司主要从事物业租赁管理，现有员工18人。　　（二）事故相关概况　　深核物业公司在福永街道白石厦社区淇誉路设有深圳中核集团工业园福永管理处，并对园区内的物业进行租赁管理。根据深核物业公司2020年3月23日印发的《关于调整公司领导成员分工的通知》（深核物字[2020]3号），福永管理处由公司副总经理钟秉樵负责。　　二、事故发生的经过和事故救援情况　　（一）事故经过　　2021年5月25日、26日深核物业公司福永管理处工程部主管张杰巡查检测发现C栋宿舍楼一楼楼梯口配电柜（以下简称涉事配电柜）内的一个空气开关温度过高，并于26日找来更换用的空气开关，定于27日进行更换。27日下午3时许，张杰通知C栋的相关企业和部分租户准备停电维修，并找来电工郝功文进行更换维修操作，郝功文把涉事配电柜总电闸拉下来断电后，张杰在旁边观看，郝功文在操作过程中发现涉事配电柜门在抖动，并观察到张杰右手小手臂内侧触碰到了电压指示表裸露的接线端并且人在抖动。郝功文用脚踢涉事配电柜门，张杰右手脱开配电柜门后往后倒在地上失去反应。　　经查：　　1.张杰为深核物业公司深圳中核集团工业园福永管理处维修部主管，持有《特种作业操作证》作业类别：电工作业；操作项目：低压电工作业。　　2.郝功文为深核物业公司深圳中核集团工业园福永管理处维修部维修工，持有《特种作业操作证》作业类别：电工作业；操作项目：低压电工作业。　　3.经广东省质量监督机械检验站检测：　　(1)涉事电柜安装在楼梯底的墙面处，其外壳为金属材质，测得该柜的柜门距离金属防盗网0.7m，不满足GB 50054-2011《低压配电设计规范》表4.2.5条规定：固定式单排布置配电屏通道的屏前最小宽度为1.3m。　　(2)涉事电柜内的各开关器件均未见任何被控设备的标识，也未见采用漏电开关作分级保护。　　(3)涉事电柜的柜门处固定安装有1个电压表，该表显示电压值为410V，其接线端子位于涉事电柜门的内侧，2个接线端子均处于裸露状态。　    (4)事发时涉事维修人员在未关闭涉事开关及未采取相应安全技术措施的情况下，在涉事电柜处进行维修作业，不满足GB 26164.1-2010《电业安全工作规程 第1部分：热力和机械》第3.5.3条规定：不准靠近或接触任何有电设备的带电部分，特殊许可的工作，应执行标准DL 408《电业安全工作规程（发电厂和变电所电气部分）》中的有关规定（其中DL 408-1991第66条规定：在全部停电或部分停电的电气设备上工作，必须完成下列措施：一、停电；二、验电；三、装设接地线；四、悬挂标示牌和装设遮拦）。　　(5)事发时涉事维修人员在未关闭涉事开关及未采取相应安全技术措施的情况下，打开安装有电压表的涉事电柜门进行维修作业，当涉事人员的人体碰触到裸露且带AC 220V危险电压的电压表的接线端子及周边其他金属物时，电流会经人体与周边其他金属物形成回路，引发触电事故。　　4.深核物业公司制定了《变、配电室安全操作规程》，操作规程第9条明确规定对配电控制柜进行维修时，必须先断开配电柜的断路器和前面的隔离开关，然后验电，确认无电时挂上三相短路接地线。事发时涉事维修人员未严格参照操作规程作业。　　5.深核物业公司福永管理处主要负责人钟秉樵履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位安全生产工作，对现场作业缺乏有效监管，未及时发现并消除工人违章作业的生产安全事故隐患。　　 （二）事故救援情况　　事故发生后，在场钟秉樵等人对伤者张杰进行心肺复苏急救并拨打120急救电话，随后将伤者送往福永人民医院救治。　　三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况　　（一）事故造成的人员伤亡情况　　该起事故造成1人受伤，伤者张杰，男，52岁，广东龙川人。经医院诊断，张杰：1、电击伤；2、心跳呼吸骤停 心肺复苏术后；3、缺血缺氧性脑病；4、多器官功能障碍综合征（脑、心、肺、肝、肾、胃肠、胰腺、凝血）；5、急性弥散性血管内凝血；6、代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒；7.急性肺水肿；8.急性消化道出血；9.头皮挫裂伤；10.左侧3-7前肋、右侧4、5前肋骨折；11.右前臂大面积皮肤坏死并缺损,依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）及《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）的相关规定，本次事故按照伤者伤情诊断核定损失工作日超过105个工作日，属于重伤。目前伤者仍处于昏迷状态，在福永人民医院重症监护室(ICU)治疗。　　（二）事故造成的经济损失情况　　本起事故造成直接经济损失约人民币16万元，主要是截至目前伤者张杰的医疗费用。　　四、事故原因及性质　　（一）造成事故的直接原因　　工人张杰、郝功文安全意识淡薄，在未关闭涉事开关及未采取相应安全技术措施的情况下，打开安装有电压表的涉事电柜门进行维修作业，作业期间张杰的肢体碰触到裸露且带AC 220V危险电压的电压表接线端子，身体其他部位碰触到周边的其他金属物形成回路，引发本次触电事故。　　（二）造成事故的间接原因　　深核物业公司福永管理处主要负责人钟秉樵履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位安全生产工作，对现场作业缺乏有效监管，未及时发现并消除工人违章作业的生产安全事故隐患。　　（三）事故性质　　事故调查组认为，福永街道深圳市中核物业管理有限责任公司“5·27”触电重伤事故是一起因公司主要负责人履行安全生产管理职责不到位、工人违章作业而引发的生产安全责任事故。　　五、事故责任认定和对事故责任者的处理建议　　（一）深核物业公司福永管理处主要负责人钟秉樵履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位安全生产工作，对现场作业缺乏有效监管，未及时发现并消除工人违章作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对本起事故发生负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。　　（二）工人张杰安全意识淡薄，在未关闭涉事开关及未采取相应安全技术措施的情况下，会同工友打开安装有电压表的涉事配电箱进行维修作业，对事故发生负直接责任。鉴于张杰已受伤且伤重，建议免予追究责任。 　　（三）工人郝功文安全意识淡薄，在未关闭涉事开关及未采取相应安全技术措施的情况下，打开安装有电压表的涉事配电箱进行维修作业，对事故发生负直接责任。鉴于其工作方式方法受部门主管张杰的指挥与监管，建议免予追究责任，由深核物业公司根据公司规章制度对其进行处理。　　六、事故防范和整改措施　　（一）深核物业公司及其主要负责人要加强对施工现场的管理力度，及时发现并消除作业的生产安全事故隐患，防止工人违章作业，杜绝安全事故再次发生。　　（二）街道各安全监管部门要以此为鉴，加强安全生产宣传  教育及安全监管力度，防范此类事故的再次发生。