铜仁市万山区贵州宝成环保科技有限公司“10·17”一般车辆伤害事故调查报告docx

铜仁市万山区贵州宝成环保科技有限公司“10·17”一般车辆伤害事故调查报告          2022年10月17日14时30分左右，万山区下溪乡贵州宝成环保科技有限公司在实施麦禾溪选矿厂工程建设过程中，发生一起铲车溜车碰撞事故，事故造成1人死亡，2人受伤，直接经济损失130万元。事故发生后，万山区委、区政府主要领导批示要求全力做好事故救援和伤者救治工作，安排区委常委、区纪委书记、区监委主任立即带领区应急管理局、区人民医院等部门赶赴事故现场开展应急救援和善后处置工作。市安委办对本次事故查处进行挂牌督办。2022年10月18日，依据《中华人民共和国安全生产法》《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等相关规定，万山区人民政府成立了以区应急局、市公安局万山分局、区总工会组成的事故调查组，并邀请区纪委监委参加，展开事故调查工作。调查组按照　“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。经调查认定，贵州宝成环保科技有限公司“10·17”一般车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。一、项目基本情况（一）项目名称：贵州宝成环保科技有限公司（以下简称“宝成公司”）麦禾溪选矿厂建设工程项目。（二）建设单位：贵州宝成环保科技有限公司。（三）施工承包方：吴某某、袁某某两人组建的施工队。两人均为自然人，未注册过相关企业，未取得相关建筑工程资质。两人在承包工程完工后取得的利益平均分配。（四）项目建设地点：宝成公司麦禾溪选矿厂正门口涵洞入口处。（五）工程立项及许可情况：宝成公司建设工程项目无正式设计文件、施工合同未签订。（六）资金来源：建设资金由吴某某、袁某某两人先行垫资，即包工、包料、包机械，待工程完工后，二人再与宝成公司结算工程费用。（七）工程内容：宝成公司麦禾溪选矿厂建设工程项目主要内容为涵洞修建、边坡除清、场地平整、基础开挖及局部回填、挡土墙等。本次事故发生位置为沉砂池施工现场，该沉砂池是根据环保督察要求增加建设的内容，是为了保护排土场涵洞避免水流冲击而建设的附属设施，沉砂池总建筑面积8㎡。沉沙池参数如下：长4m、宽2m、深0.8m、壁厚0.5mC20砼结构。（八）承包范围：实际承揽建设内容有修建涵洞125米、挡土墙15㎡、场地平整约2.5亩、沉砂池6.4m³，发承包双方未签订书面合同，采取口头约定、包工包料方式进行，验收合格后交付发包人使用。（九）工程工期：计划工期为2个月（2022年9月17日—2022年11月16日）。二、事故相关企业情况（一）工程建设单位（发包方）。宝成公司成立于2019年1月29日，注册地址：万山区下溪乡兴隆锰业有限公司办公楼二楼202室，法定代表人廖某某，公司总经理梁某某，统一社会信用代码：91520603MA6HJ8GF3L，注册资本3000万人民币。经营范围包括固体废物治理、废弃资源综合利用、新型建材的生产销售、选矿。2022年1月1日，宝成公司任命李某某任麦禾溪选矿厂厂长，负责选矿厂安全生产工作。2022年9月25日至事故发生当天处于停产放假状态。2021年3月28日，宝成公司（甲方）与万山区盆架山锰业有限公司（乙方）签订联合办厂协议，共同建设两条年产15万吨低品位磁选矿生产线（即麦禾溪选矿厂），乙方在矿区内提供建厂所需的场地，甲方负责建厂的设计和资金及相关手续。选矿厂建成后由宝成公司经营管理，为盆架山锰业有限公司提供低品位锰矿选矿服务，按吨收取服务费。（二）工程承包方概况。吴某某，男，60岁，小学文化，籍贯贵州万山，身份证号码：522230********1391；袁某某，男，44岁，小学文化，籍贯贵州万山，身份证号码：522230********1391。两人均为自然人，未注册相关企业、未取得建筑工程相关资质。是此次工程建设的承包人，二人约定在本次项目建设中获得利益平均分配。（三）工程项目发承包情况。经查，该项目存在违规发包给不具有承包资质个人的违法行为。具体情况如下：2022年1月4日宝成公司与贵州铜仁诚之信劳务服务有限公司签订《建筑工程承包合同》，工程名称为麦禾溪选矿厂建设工程项目，承包方式为包工包料、计量包干。因宝成公司麦禾溪选矿厂建设工程项目需要占到吴某某婶娘（姚某某）的田地（约0.4亩），吴某某作为家属方出面要求赔偿30万元，在条件得不到满足的情况下，2022年6月28日吴某某采取堵工方式不让贵州诚之信劳务服务有限公司继续实施宝成公司麦禾溪选矿厂建设工程项目，导致项目停工2个多月。经乡政府多次调解，在2022年9月19日，最终以征收姚某某麦禾溪水竹湾水田1亩（初步核实为0.4亩）、麦禾溪4号井旁田1.4亩，补偿121684元，且由吴某某承包建设麦禾溪选矿厂建设工程项目为条件（该条件未写入赔偿协议中）达成协议，协议由吴某某代签。宝成公司通过协商解除了与贵州诚之信劳务服务有限公司的发承包关系，将剩余工程发包给吴某某和袁某某，双方未签订承包合同，约定参照2021年吴某某承包建设宝成公司工程的单价计费。承包约定达成后吴某某和袁某某便组织工人自带施工机械设备和材料进场施工。2022年10月16日，涵洞施工涉及土地征收问题暂时停工，宝成公司通知施工队第二天继续修建沉砂池。三、事故现场勘查情况1．经事故调查组对事故现场进行勘察，排除自然灾害因素造成事故发生。2．事故车辆情况。事故铲车为XCMG轮胎式装载机，产品型号：LW500HV，产品识别代码：＞HUG0500HPLCB18643＜，所属人为万山区盆架山锰业有限公司，铲车日常由吴某某驾驶、维修、保管。贵州中一司法鉴定中心司法鉴定意见书显示，XCMG轮胎式装载机事故发生前制动系统合格。3．事故现场勘查记录显示：在道路中间由东至西分别勘见1台挖掘机及1辆铲车，道路西侧由东至西分别为排水沟、花坛、排洪沟，铲车车头朝北方向，呈熄火状态，手刹呈下压状态（即车辆处于未制动状态），铲车铲斗内有大量石块及安全帽1个，挖掘机和铲车之间地面勘见散落的石块，在挖掘机北侧履带下水泥砂浆地面勘见一处西北向0．6m的擦痕，在选矿厂大门南侧地面见1个破碎锤，破碎锤距铲车之间地面上勘见长21m的擦痕。四、事故地点、经过及应急救援处置情况（一）事故发生位置及天气事故发生当天天气晴朗，事故发生中心区域位于宝成公司选矿厂正门口道路上，事故现场道路为下坡道，道路呈由北至南走向，灰色水泥路面，路面完好，路面干燥，道路全宽8.7m。                      （事故现场勘查照片）（二）事故发生经过根据现场相关人员表述和调取现场监控视频显示：2022年10月17日早上7时左右，袁某某安排工人进场施工，8：45分左右，工人吴某某（死者，吴某某亲三叔）到吴某某家中拿取铲车钥匙，将铲车驾驶到施工工地。13时46分，工人吴某某驾驶铲车开到宝成公司原矿堆放场旁山脚下停下，随后吴某某、吴某某、黄某某三人开始往铲车铲斗中捡石块，14时26分吴某某将装满石头的铲车开到宝成公司原矿堆放场旁的材料库房门口停下（该处位于选矿厂正门口道路左上方，坡度5°，与沉沙池直线距离30米），随后吴某某下车，铲车熄火。14时31分，铲车向前溜车，滑行约20米后撞上了正在行走的吴某某，工人黄某某发现后及时躲避铲车冲撞，跳入花坛边的排洪沟，铲车继续滑行又撞上了放在路中间的挖掘机破碎锤，破碎锤受到猛烈撞击后，滑行21m撞上了工人吴某某，铲车最后与宝成公司麦禾溪选矿厂门口搅拌砂浆的挖掘机相撞停下。挖掘机驾驶员杨某某立即下车查看，发现吴某某躺在地上，立即拨打了“120急救”电话。（三）事故信息上报情况14时31分，事故发生后，施工现场负责人袁某某立即叫停项目，并向陈某某汇报。14时55分，陈某某向正在盆架山锰业有限公司开展环保问题整改巡查的区应急局检查组人员报告。16时12分，万山区应急管理局值班人员接到下溪乡政府电话报告后，及时核实事故情况。17时29分，万山区应急管理局值班人员向铜仁市应急管理局值班室书面报送事故情况初报，随后继续核实事故相关具体情况。20时26分，万山区应急管理局值班人员向铜仁市应急管理局报送事故基本情况续报。23时45分，万山区应急管理局将事故伤亡情况、救援处置、善后等情况向市应急管理局书面续报。（四）事故救援情况1．企业自救情况。14时31分，事故发生后，现场挖机师傅杨某某立即拨打120急救电话，承包人袁某某立即通知陈某某（选矿厂合建企业盆架山锰矿总经理）、罗某某（宝成公司监事），罗某某、陈某某接到电话后14时39分赶到现场，立即调配盆架山锰业有限公司安全急救物品当场，安排现场人员对伤者伤口进行包扎，为争取抢救时间，先后安排车辆将2名伤者吴某某、吴某某送医救治。另一名伤者黄某某因伤势较轻由其家属驾车送往铜仁市人民医院治疗。万山区人民医院“120”接报后，先后在14时38分、14时46分出车，第一辆救护车于15时41分在敖寨乡往深冲方向约1公里位置与运送吴某某的车辆汇合，医务人员立即对吴某某进行抢救，15时45分，吴某某心电图呈等电位直线，医务人员向吴某某家属交待伤情，伤者已无生命迹象，吴某某家属表示理解并放弃抢救，医务人员宣布吴某某临床死亡，吴某某遗体送回下溪街上家中。16时22分，万山区人民医院第二辆救护车在敖寨乡深冲路段与运送吴某某的车辆汇合，随后医务人员对吴某某进行包扎、止血处理，后送至铜仁市人民医院治疗。2．属地党委政府及相关部门应急处置情况。接到事故报告后，万山区委、区政府主要领导高度重视，要求全力做好受伤人员救治，区应急管理局、下溪乡政府、派出所、下溪乡卫生院等部门立即赶赴事故现场开展救援，各部门按照职责做好现场秩序维护，封锁事故现场，固定现场证据，积极协调企业将伤者送医救治以及伤者家属情绪安抚。15时25分左右，现场三名伤者全部送医，现场救援结束。（五）善后处置情况事故发生后，根据区委、区政府主要领导批示要求，下溪乡政府牵头积极处理善后事宜，2022年10月17日23时左右，宝成公司与死者家属协商达成赔偿协议，10月19日死者遗体已安葬，善后处置工作完毕。10月30日，伤者黄某某在接受手术治疗后出院回家休养，11月2日，伤者吴某某在接受手术治疗后出院回家休养。（六）应急救援评估情况事故发生后，企业第一时间组织人员开展自救。下溪乡接到报告后迅速组织相关单位赶到事故现场开展应急处置工作，并及时向区委、区政府汇报。区委、区政府接报后，立即组织区应急管理局、下溪乡政府、下溪乡派出所等单位参与处置。经评估：本次事故应急反应迅速，救援及时，未造成社会负面影响，相关善后工作处置得当，死者家属情绪稳定。五、事故人员伤亡及直接经济损失情况（一）伤亡人员情况1．死者吴某某，男，55岁，身份证号：522230*******1393。下溪乡瓦田村麦禾溪组村民。宝成公司沉沙池建设工人，在本次事故中死亡。2．伤者吴某某，男，58岁，身份证号：522230********1434。系下溪乡瓦田村麦禾溪组村民，宝成公司沉沙池建设工人，在本次事故中小腿骨折。3．伤者黄某某，男，55岁，身份证号：522230********1394，下溪乡兴隆村青龙十二组村民，宝成公司沉沙池建设工人，在本次事故中脚踝骨裂。（二）直接经济损失情况。依据《企业职工伤亡事件经济损失统计标准》（GB6721－1986）规定，本次事故造成直接经济损失130万元。六、事故原因及性质（一）直接原因吴某某（死者）未按照铲车安全操作规程操作铲车，违规将载重铲车停放在坡道上，下车时未采取有效制动措施，导致车辆溜车，发生车辆伤害事故。（二）间接原因1．工程项目违规发包。宝成公司将选矿厂相关建设项目违规发包给不具备资质的个人。2．教育培训不到位。吴某某、袁某某二人作为承包方，未对施工人员进行安全教育培训，导致从业人员未经培训上岗，对从事岗位存在的安全风险认识不足，缺乏必要的防护措施。3．施工现场管理混乱。宝成公司作为发包方，在企业停产期间未安排专职安全员负责施工现场管理，只安排一名值班人员巡查施工进度，未对承包方进行安全交底。承包方安全管理水平低下，未配备专职安全员、未制定安全管理制度，工人随意施工，给事故发生埋下隐患。（三）事故性质经事故调查组调查认定，宝成公司“10·17”一般车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。七、企业存在的主要问题（一）宝成公司。未认真履行安全生产主体责任，安全生产责任意识淡薄，违规将选矿厂建设及其附属设施工程项目发包给不具备承包资质的个人；建设工程项目无正式设计文件，违规组织施工；未按要求签订发承包合同；项目开工建设前，未与承包方签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责，导致施工现场管理混乱，违反《安全生产法》第四十九条有关规定；企业停产期间未安排专职安全员负责施工现场管理，违反《安全生产法》第四十八条规定，未对厂区内安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，隐患排查不到位。八、有关监管部门监管情况和存在的主要问题1．市生态环境局万山分局。今年来，针对宝成公司以及盆架山锰业有限公司生态环保问题现场督导11次，指出问题5个，针对宝成公司“磁选产生的废渣堆放场地‘三防’措施未建设，对外环境的污染隐患较大”问题召开2次专题会议研究整改事宜，代区环保问题整改办向区自然资源局发放提示函3份、督办函3份、督办通知1份，向下溪乡人民政府下发提示函3份、督办通知1份。存在问题：在统筹协调相关行业部门落实环保问题整改中强调整改进度要求多，对施工安全监管不够，且在整改环保整改过程中，对相关行业主管部门统筹不力，把“通知”或“提示”当成统筹，在工作中存在“一函了之”的情况。2．区自然资源局。2022年来，召开局党组会议专题研究安全生产工作4次，其中涉及生态环保问题整改2次，重点针对宝成公司“磁选产生的废渣堆放场地‘三防’措施未建设，对外环境的污染隐患较大”问题于9月20日召开召开专题会议1次，并于9月23日下发《整改通知书》，主要领导深入盆架山矿区（含盆架山锰业有限公司、宝成公司）督导环保问题整改4次、分管领导4次及矿权科具体负责人现场检查11次。存在问题：行业监管责任落实不力，对“三管三必须”的认识不够、意识不强，在督促企业落实环保问题整改中只注重整改进度，巡查工作不深不细不实，对矿区内环保整改项目安全工作重视不够、督促不力。3．区应急管理局。在2022年9月前未接到过相关部门组织的关于该企业环保整改方面检查工作的通知，直到9月30日，根据区政府领导安排会同区自然资源局、区水务局、区环保局、下溪乡等部门到盆架山矿区（含盆架山锰业有限公司、宝成公司）督促指导企业制定整改方案，才知晓矿区内存在环保整改相关问题。存在问题：对区政府主要领导的批示精神重视不够，作为盆架山矿区环保问题整改工作协调配合单位之一，未主动与相关行业部门协调沟通，把其他部门的“牵头责任”当成是其他部门的“全责”、把本部门“协调配合责任”当成“无责”；对盆架山整个矿区的安全形势研判不够，只重视井下安全，对井上作业安全督促指导不力。九、属地党委政府管理情况和存在的主要问题今年来，下溪乡按照区委、区政府安排部署，制定了《下溪侗族乡安全生产“打非治违”专项行动工作方案》《下溪乡安全生产事故应急预案》《下溪乡2022年国庆节假期及前后安全生产、疫情防控和信访维稳大排查大整治工作方案》，对2022年安全生产工作进行安排部署，按照“三管三必须”要求，对党政领导班子和相关站、所、室的安全工作责任进一步明确，并在特殊时段对非煤矿山、冶金工贸、消防安全、危险化学品和烟花爆竹、森林防火、疫情防控等十二个重点领域的安全生产进行专门部署。在非煤矿山方面，加强对全乡境内的盆架山锰业、万山鹏程锰业铁门工区、石竹溪工区、中朝溪工区和和诚锰业等生产经营单位重点开展督查。今年来，乡党委、政府组织召开安全生产部署会议60次，党政主要领导带队检查53次，分管领导带队检查75次，包保领导带队检查12次。在国庆假期及前后期间，下溪乡党委政府严格按照8月24日全省安全稳定视频会议精神要求，党政主要负责人每周带队检查所属行业或辖区内的安全生产工作2次以上，分管负责人每周带队检查所属行业或辖区内的安全生产工作3次以上，共发现问题隐患195个，下发执法文书（现场检查记录）97份，在国庆期间完成辖区8个废弃矿硐的封堵，对四个矿区5个生产矿硐和3个在建矿硐的安全检查和双锁等工作，共计投入安全生产资金10万元余元用于解决发现的安全隐患。存在问题：下溪乡党委政府对属地管理责任认识不够到位，在日常工作中缺乏开拓创新精神，未针对如何服务管理好本辖区内的矿山企业开展深入调研走访，面对矿山企业在发展中面临的深层次问题缺乏治理的担当和勇气，特别是面对部分群众在征地中漫天要价、以少计多，强行阻工、强拉强运、强揽工程及矿山多年来事故多发频发等问题未认真研究对策；针对宝成公司在落实选矿厂环保问题整改项目实施过程中存在监管不严不实，安全责任压得不实，在安全隐患排查中不深入不细致，明知矿区内存在既无资质、又无技术的施工队伍在矿区内施工不加以制止，对“10.17”事故发生负有责任。十、对事故有关责任单位和责任人员的处理意见（一）建议免于追究责任人员（1人）吴某某，男，55岁，小学文化，身份证号：522230*******1393，宝成公司麦禾溪选矿厂建设工人。违反铲车安全操作规程，违规驾驶铲车停在斜坡上，下车时后未采取有效制动措施，下车向下行走过程中，铲车发生溜车吴某某被撞击死亡，并造成另外两名工友受伤，对事故发生负有直接责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定，对该起事故负有直接责任。鉴于其已经在事故中死亡，建议免予追究责任。（二）移送司法机关立案调查的人员（2人）1．吴某某，男，60岁，小学文化，贵州万山人，征收田地要高价、堵工等方式取得麦禾溪选矿厂建设工程相关项目。吴某某作为承包人之一只有小学文化、不具备建筑工程相关资质，采取不正当手段取得工程建设，未按要求加强施工现场管理、未组织工人开展安全教育培训、未制定工程施工安全管理制度、未开展隐患排查、未对铲车驾驶员资格进行审查，事发当天未到工地监督施工和管理，对事故发生负有责任，涉嫌违反《刑法》第134条第1款规定，建议移送铜仁市公安局万山分局立案调查。2．袁某某，男，44岁，小学文化，贵州万山人。作为宝成公司麦禾溪选矿厂建设工程项目实际承包人之一，只有小学文化、不具备建筑工程相关资质，未按要求加强施工现场管理、未组织工人开展安全教育培训、未制定工程施工安全管理制度、未开展隐患排查、未对铲车驾驶员资格进行审查。事发当天具体负责施工组织、人员安排部署和施工材料调度，对事故负有责任，涉嫌违反《刑法》第134条第1款规定，建议移送铜仁市公安局万山分局立案调查。（三）对事故企业相关责任人的处理建议（4人）1．廖某某，女，49岁，初中文化，湖南湘潭人。作为宝成公司法定代表人，廖细连未实际到岗履职，作为企业法定代表人，对法定职责不了解，对公司安全生产工作不清楚，也未对公司安全生产工作进行安排部署，履行安全生产职责不到位。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条、第二十七条第一款之规定，对事故发生负有主要领导责任。建议由区应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定予以行政处罚。2．梁某某，男，37岁，本科文化，湖南湘潭人，宝成公司总经理。作为公司主要负责人之一，工程建设期间，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除事故隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）、（五）项之规定，对事故发生负有主要领导责任。建议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，对其实施行政处罚。3．李某某，男，38岁，大专文化，湖南茶陵人。作为宝成公司麦禾溪选矿厂厂长，负责人安全生产工作。10月17日项目施工过程中，负责对选矿厂相关建设项目巡查管理，在实际履行工作职责中，李某某排查安全隐患不到位，巡查过程中未能及时发现、制止吴某某违规驾驶、操作铲车的违规行为。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、第六项之规定，对事故发生负有直接领导责任，建议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其实施行政处罚。4．吴某某，男，29岁，小学文化，贵州万山人。万山区盆架山锰业有限公司铲车司机，此次事故铲车日常由吴某某驾驶、维修、保管，在其父吴某某承包建设宝成公司麦禾溪选矿厂建设工程项目期间，多次私自驾驶（外借）公司铲车为其父的施工工地干私活，私自使用铲车期间，由其个人购买柴油给铲车加注。吴某某作为铲车保管人，未严格落实公司岗位安全职责，对铲车保管不力，对事故发生负有重要责任，建议由万山区盆架山锰业有限公司按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定以及公司有关规章制度，对其实施处罚。（四）建议给予行政处罚的责任企业宝成公司履行企业安全生产主体责任不到位，导致发生1人死亡、2人受伤的一般生产安全事故，对事故负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，对其实施行政处罚。（五）建议移送纪委监委问责的公职人员（12人）1．黄某某，市生态环境局万山分局党组成员，联系区环保整改办。在宝成公司环保问题整改过程中统筹不力，在安全环保问题整改过程中督促进度的情况较多，在安全生产责任方面压得不紧不实，对事故发生负有领导责任，建议移送区纪委监委调查处理，处理结果报区安委办备案。2．陆某某，区自然资源局党组成员、土地开发中心主任。在安全生产“三管三必须”方面履职不力。对事故发生负有领导责任，建议移送区纪委监委调查处理，处理结果报区安委办备案。3．张某某，区自然资源局矿权管理科负责人。在安全生产“三管三必须”方面履职不力。对事故发生负有责任，建议移送区纪委监委调查处理，处理结果报区安委办备案。4．沈某某，区应急管理局党委委员、副局长。配合环保问题整改不够积极主动，对盆架山整个矿区的安全形势研判不够，只重视井下安全，对井上作业安全督促指导不力。对事故发生负有领导责任，建议移送区纪委监委调查处理，处理结果报区安委办备案。5．谭某某，区应急管理局安监科原负责人。配合环保问题整改不够积极主动，对盆架山整个矿区的安全形势研判不够，只重视井下安全，对井上作业安全督促指导不力。对事故发生负有责任，建议移送区纪委监委调查处理，处理结果报区安委办备案。6．杨某某，下溪乡党委书记。落实安全生产工作不力，对贵州宝成环保科技有限公司“10·17”一般车辆伤害事故承担重要领导责任，建议移送区纪委监委调查处理，处理结果报区安委办备案。7．刘某某，乡党委副书记、政府乡长。落实安全生产工作不力，对贵州宝成环保科技有限公司“10·17”一般车辆伤害事故承担重要领导责任，建议移送区纪委监委调查处理，处理结果报区安委办备案。8．杨某某，下溪乡党委委员、人大主席，联系瓦田村、联系辖区内非煤矿山企业。该同志在“打非治违”专项行动中，没有针对打非治违单独开展隐患排查；针对矿区内存在无资质施工队伍没有采取有效措施制止，承担主要领导责任，建议移送区纪委监委调查处理，处理结果报区安委办备案。9．蒲某某，下溪乡党委委员、政法委员、政府副乡长。9月以前分管安全生产工作，该同志在分管安全期间，在安全隐患排查过程中对辖区内施工队伍施工资质审核不严；9月后分管林业环保工作，在分管林业环保期间，对宝成公司环保问题整改项目督促指导不到位，存在重进度轻安全的问题，承担主要领导责任，建议移送区纪委监委调查处理，处理结果报区安委办备案。10．谭某某，下溪乡党委委员、武装部部长、政府副乡长。自9月以来，分管安全生产工作，承担主要领导责任，该同志在安全隐患排查中存在安全隐患排查不到位，督促企业整改没有落到实处，监督检查停留在表面，工作存在不深不细的问题，建议移送区纪委监委调查处理，处理结果报区安委办备案。11．秦某某，下溪乡应急管理站负责人。针对宝成公司环保整改问题项目不知晓、对宝成公司施工队伍是否有无资质不过问，在安全隐患排查中不深不细不实的问题，应承担直接责任，建议移送区纪委监委调查处理，处理结果报区安委办备案。12．陈某某，下溪乡自然资源所负责人，协助区自然资源局履行行业监管责任不到位，对宝成公司环保整改项目监管不到位，尤其是在国庆节后，没有对宝成公司施工现场进行安全排查，没有发现施工安全隐患，安全巡查流于形式、走过场，负有直接责任，建议移送区纪委监委调查处理，处理结果报区安委办备案。（六）建议追究责任的相关责任单位（2家）1．区自然资源局，在安全生产“三管三必须”方面履职不力，对事故发生负有责任。建议该局向区委、区政府作出书面检查，并报区安委办备案。2．下溪乡党委、政府，落实属地安全监管责任不到位，安全生产工作不力，对事故发生负有责任。建议责成下溪乡党委、政府向区委、区政府作出书面检讨并切实整改，并报区安委办备案。十一、事故教训和防范措施该起事故给人民群众的生命财产造成重大损失，事故的发生暴露出我区工程施工领域安全生产管理问题突出。（一）事故教训一是安全意识淡薄。企业主要负责人对本行业应具备的安全生产基本常识不掌握。企业管理人员对安全生产不重视，对岗位安全生产职能不清，履职不到位，存在重生产轻安全的思想。部分工人文化程度不高，按经验办事、侥幸等心理导致安全意识薄弱；二是守法意识不强。工程建设项目违规发包，强揽工程，无证上岗，违章指挥、冒险作业时有发生，违规生产、逃避监管，给事故发生埋下隐患；三是管理水平不高。未按要求建立并落实全员安全生产责任制、未严格落实安全生产管理制度和岗位操作规程、安全教育培训不到位、隐患排查流于形式、外包工程甩手脱管。（二）防范措施为深刻吸取事故教训，防止类似事故的再次发生，确保人民群众生命财产安全，提出以下防范及整改措施：一是深刻汲取事故教训，压紧压实各方责任。全区各级、各部门和企事业单位要深刻汲取事故教训，始终坚持“人民至上、生命至上”的理念，增强红线意识、底线思维，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”的工作要求，严格落实党委政府领导责任、部门应急管理和安全监管责任、企业安全生产主体责任。企业要建立健全并落实全员安全生产责任制，健全完善并落实各项安全生产规章制度和操作规程，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，定期开展隐患排查，及时消除生产安全事故隐患，坚决防止类似事故再次发生。特别是宝成公司要针对此次事故的发生，开展一次事故专题警示教育培训。各行业主管部门、各乡镇（街道）要严格落实安全生产责任制，压紧压实部门监管责任和属地管理责任，毫不松懈抓好安全生产工作。特别是下溪乡党委政府要主动履行好属地管理职责，强化干部职工业务能力提升，针对此次事故，要深刻吸取教训，认真开展自查自纠，切实发现安全生产方面存在的问题和不足，举一反三，制定整改措施，全面落实整改。二是加强部门协作配合，严厉打击非法违法行为。全区各级各部门要认真分析本行业领域、本辖区范围内制约安全生产和安全发展的深层次问题，组织开展非煤矿山、建筑施工、道路运输等领域专项整治，对各行业领域存在的安全生产隐患进行大排查大整治、对非法违法违规生产经营建设行为坚决打击，紧盯安全基础薄弱、重大风险突出的关键环节和部位进行重点治理，不断巩固我区“打非治违”专项行动成果。市生态环境局万山分局、区自然资源局、区应急管理局、下溪乡人民政府配合，结合各自职能职责，针对生态环保整改问题，有针对性的帮助企业提出治理措施，确保企业严格按照相关要求完成整改，消除安全隐患。三是严格执行基本建设程序，不断加强安全管理。全区各类建筑工程项目必须严格执行基本建设程序，坚持先勘察、后设计、再施工的原则，杜绝“三边工程”，发包单位必须将建筑工程发包给具有相应资质条件的承包单位，不断加强承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题隐患及时督促整改。严禁以包代管、违法分包和转包，重点防范施工现场安全管理不到位、安全防护措施不到位、施工作业行为不规范等突出问题，有效遏制事故的发生。                    贵州宝成环保科技有限公司“10·17”一般车辆伤害事故调查组2022年12月29日