东营市东营区万达广场“69”较大中毒事故调查报告docx

东营市东营区万达广场“6.9”较大中毒事故调查报告2016 年 6 月 9 日，在东营市东营区东营万达广场购物中心污水泵站维修过程中发生中毒事故。事故共造成 3 人死亡，2人受伤，直接经济损失约305.3万元。事故发生后，省、市领导先后作出批示，要求举一反三,采取断然措施，坚决防止类似事故发生，并立即成立事故调查组，彻查事故。市政府及有关部门领导立即赶赴现场，组织救援，并对现场处置和善后工作提出了要求。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等有关法律法规,市政府成立由市安监局、市监察局、市公安局、市住建局、市城市管理局、市商务局、市总工会、东营区政府组成的事故调查组，函告潍坊市政府派员参加。同时邀请市检察院派员参加并聘请了市政设施等方面的专家参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查了解、勘测分析、观看监控视频和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议。同时，针对事故暴露的问题，提出了防范和整改措施的建议。现将有关情况报告如下:    一、基本情况（一）事故发生单位情况1、东营万达广场商业物业管理有限公司（以下称东营万达商业物业公司），成立于 2013 年 11 月，位于东营市东营区北一路以南千佛山路以西，注册资本 100万元，法定代表人王 志彬， 工商 营业执照统一社会信用代码 91370502085113273N，经营范围：物业服务；房屋租赁；场地租赁；五金建材、百货、服装、鞋帽、针纺织品、电子产品、电器销售；干洗汽熨；企业形象策划；经济贸易咨询；清洁服务；承办展示活动服务。公司有三级物业服务企业资质证书（编号鲁物053210，发证机关东营市住房和城乡建设委员会），负责东营万达广场购物中心的物业管理、统一招商及运营与企划服务。2、潍坊沃华水处理设备有限公司（以下称沃华公司），成立于2008年4月，位于潍坊高新区玉清东街以北中心次干道以西高新大厦1101室，注册资金100万元，法定代表人张凯，经营范围：水处理设备、环保设备、给排水设备的研发、生产、销售及技术服务；机电设备安装工程、沼气工程、市政公用工程设计、施工及安装等。2013年12月30 日取得山东省建筑工程管理局颁发的《安全生产许可证》（鲁JZ安许证字【2013】070729-01，有效期为2013年12月30日至2016年12月29 日）。2016年4月1 日取得潍坊市住房和城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》（证书编号D337087533，有效期至2021年4月1 日），资质类别及等级：建筑机电安装工程专业承包叁级，环保工程专业承包叁级。    （二）事故泵站基本情况事故泵站为东营万达广场购物中心配套设施，用于将购物中心污水提升至市政管网。该泵站为一体化设备，主要包括筒体（直径 2.5 米，深度 4.5 米）、2 台提升泵（流量 130立方米/小时）、耦合装置、止回阀、闸阀、入水柔性接头、出水柔性接头、出水管、进水管、连杆液位计、浮球、检修平台、爬梯、通风口、自动化控制系统等，其中提升泵、耦合装置、连杆液位计等安装在设备筒体底部，自动化控制系统安装于地面。事故泵站由沃华公司提供并负责指导安装、调试、技术协助、培训、质量保修等售后服务，由东营万达商业物业公司负责管理和使用。三、事故发生经过及救援过程（一）事故发生经过2016年6月9 日12时41分，沃华公司维修人员陈震根据公司安排来到东营万达广场购物中心，准备对存在无法自动启停故障的事故泵站进行维修。12时56分，东营万达商业物业公司工程部综合维修技工邢亮和工程部慧云工程师张如娥来到现场。邢亮向陈震了解泵站的有关情况后，向公司工程部主管周玉祥进行了汇报，请示周玉祥是否进行维修。周玉祥指示由厂家人员确定，又安排工程部强电技工高晓伟通知电工班有关人员去现场学习泵站的维修和操作。13时13分，高晓伟等人到达现场后，在陈震带领下到万达嘉华酒店同类型泵站处，学习了维修改造情况。    13时38分，返回事故现场后，陈震认为泵站简单处理一下还能使用，不需要维修改造，高晓伟等人随即离开现场。陈震开始进行故障处理，期间多次进入事故泵站，最后使用长棍对泵站内部进行搅动。14时15分，邢亮通知高晓伟等人去现场对事故泵站浮球进行更换。14时24分，高晓伟、尚凯伟相继到达事故现场。14时26分，高晓伟穿上雨鞋并带上手套进入事故泵站内部，随即发生事故。14时28分，在泵站入口附近观察的邢亮和陈震发现情况后，先后进入事故泵站进行施救。（二）救援过程在泵站控制柜附近的尚凯伟随即发现情况，马上通过对讲机向公司人员呼救，并拨打119、120求救。东营万达商业物业公司人员赶到现场后，立即开展自救，先后将邢亮、高晓伟拉出井外，并送往胜利油田中心医院进行抢救，2人经抢救无效后死亡。14时43分，公安、消防、医院等人员相继赶到现场，采取排水、通风等措施开展救援。16时50分，消防人员将被困的陈震救出，经确认已当场死亡。目前，善后处理工作已结束，社会舆情平稳。    四、事故原因和性质（一）直接原因事故泵站内部污水经过降水和搅动，硫化氢等有毒有害气体逸出，在泵站内部有限空间内形成集聚。东营万达商业物业公司高晓伟在未对有限空间作业场所危害因素进行检测、未佩戴劳动防护用品情况下进入事故设施内部作业，吸入有毒有害气体发生中毒是事故的直接原因。东营万达商业物业公司邢亮、沃华公司陈震和东营万达商业物业公司隋光辉、梁辉辉等人安全意识淡薄，未佩戴劳动防护用品，先后进入泵站内部冒险施救，致使邢亮、陈震中毒死亡，隋光辉、梁辉辉中毒受伤，造成事故扩大。（二）间接原因1、东营万达商业物业公司安全生产主体责任落实不到位，特别是有限空间作业管理制度、操作规程及应急救援预案不落实。（1）安全生产责任制不健全，未对责任制进行细化分解并落实具体责任人，未对责任制落实情况进行考核。    （2）未严格落实安全生产管理制度。对外来施工和受限空间作业未进行审批，未严格督促相关人员认真执行安全管理制度及安全操作规程，未督促从业人员在下井作业过程中佩戴劳动防护用品。（3）受限空间应急救援不到位。公司受限空间应急救援预案针对性、操作性不强，应急物资储备不足，未对相关人员进行有效培训教育和演练，导致应急救援过程混乱、事故扩大。（4）缺乏有针对性安全教育培训。公司、公司工程部及班组未制定教育培训计划，对有限空间尤其是污水井作业的培训不到位，致使从业人员缺乏有限作业空间作业场所危害因素辨识能力，安全意识淡薄。2、沃华公司安全生产主体责任落实不到位，特别是有限空间作业管理制度、操作规程不落实。（1）未健全安全生产责任制，未对责任制落实情况进行考核，责任制形同虚设。（2）未健全安全生产管理制度，无安全生产管理制度落实记录，安全生产管理制度形同虚设。（3）未有效落实有限空间作业管理制度和操作规程。未能严格督促从业人员认真执行安全管理制度及安全操作规程，未能督促从业人员在下井作业过程中佩戴劳动防护用品；    （4）缺乏有针对性安全教育培训。从业人员缺乏有限作业空间作业场所危害因素辨识能力，违章作业，并违反规定冒险施救。3、相关政府监管部门履职不到位。（1）东营区住建局，作为物业服务行业主管部门，履行行业安全管理职责不到位，对东营万达商业物业公司失控漏管，未按照省、市政府及有关部门文件要求对该公司开展日常监督检查。（2）东营商贸园管理委员会，履行属地管理职责不到位，对辖区内的东营万达商业物业公司未认真按照省、市政府及有关部门文件要求进行监督管理。（3）潍坊市政府有关部门、单位未有效履行监督管理职责，对沃华公司监督管理不到位。（三）事故性质从调查的情况看，该事故是一起因违章进入有限空间作业，应急救援不当而造成的较大生产安全责任事故。五、相关责任人责任认定及处理建议（一）免于追究责任的人员1、邢亮，东营万达商业物业公司工程部综合维修技工。不执行公司外来施工、受限空间作业管理制度，未进行审批擅自进行污水井受限空间作业，在未进行通风、未进行检测、未佩戴劳动防护用品的情况下，进入有毒有害的有限空间施救，对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议免于追究其责任。    2、高晓伟，东营万达商业物业公司工程部强电技工。在未进行通风、未进行检测、未佩戴劳动防护用品的情况下，进入有毒有害的有限空间作业，对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议免于追究其责任。3、陈震，沃华公司维修人员、安全员，在未进行检测、未佩戴劳动防护用品的情况下，进入有毒有害的有限空间施救，对事故扩大负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议免于追究其责任。（二）建议移交司法机关处理人员周玉祥，东营万达商业物业公司工程部主管。负责工程部综合维修和强电方面工作，未落实自身安全生产管理职责，不执行公司关于受限空间作业审批和现场监控等制度要求，未按照要求组织应急救援演练，对事故发生负有责任，建议移交司法机关处理。（三）建议东营万达商业物业公司内部处理的人员1、赵东丰，东营万达商业物业公司工程部经理，作为工程部负责人，对公司下井作业和应急管理的培训教育不到位，未有效督促监督本部门人员按照受限空间作业规定进行作业审批和操作，对事故发生负有责任，建议公司按照内部管理规定给予处理。    2、王洪超，东营万达商业物业公司安品部经理，作为安品部负责人，对公司安全生产责任制不健全、未签订安全生产责任书和开展责任制考核管理不到位，对工程部未认真开展受限空间安全教育培训、应急管理不到位等情况监督不力，对事故发生负有责任，建议公司按照内部管理规定给予处理。3、隋光辉，东营万达商业物业公司副总经理，分管工程部、安品部。作为公司安全生产及工程分管负责人，未认真履行安全管理职责，对工程部、安品部未有效开展安全管理工作的监督、检查力度不够，对事故发生负有责任，建议公司按照内部管理规定给予处理。（四）建议给予政纪处分人员1、李燕波，东营商贸园管委会安监办副主任，主持安监办工作。工作失职，未发现涉事企业安全生产存在的违法违规问题，对事故发生负有直接责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《安全生产领域违纪违法行为政纪处分暂行规定》第四条、第十七条之规定，建议给予其记过处分。2、李向阳，东营商贸园管委会物业管理部主任。工作失职，未对涉事企业履行监督指导职责，对事故发生负有直接责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《安全生产领域违纪违法行为政纪处分暂行规定》第四条、第十七条之规定，建议给予其记过处分。    3、李宏亮，东营商贸园管委会副主任、党委委员。疏于管理，未按规定督促东营万达商业物业管理公司履行安全生产职责，对该企业违法安全生产行为问题存在失察，对事故发生负有主要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《安全生产领域违纪违法行为政纪处分暂行规定》第四条、第十七条之规定，建议给予其警告处分。4、杨同亮，东营商贸园管委会副主任、党委委员。疏于管理，未按规定督促东营商贸园管委会安监办履行职责，对商贸园安监办未发现涉事企业的违规违法问题存在失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《安全生产领域违纪违法行为政纪处分暂行规定》第四条、第十七条之规定，建议给予其警告处分。5、崔京良，东营商贸园管委会党委书记。不认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，对东营商贸园未发现涉事企业违规违法问题存在失察，对事故发生负有重要领导责任，依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《安全生产领域违纪违法行为政纪处分暂行规定》第四条、第十七条之规定，建议由东营区纪委对其进行诫勉谈话。    6、徐波，东营区物业管理服务中心监督室负责人。工作失职，不依法履行日常监管职责，未对涉事企业进行监督检查，对事故的发生负有直接责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违纪违法行为政纪处分暂行规定》第四条、第十七条之规定，建议给予行政记过处分。7、郭建敏，东营区物业管理服务中心副主任。疏于管理，未按规定督促区物业管理服务中心监督室履行职责，对监督室未对涉事企业进行监督检查问题存在失察，对事故的发生负有主要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《安全生产领域违纪违法行为政纪处分暂行规定》第四条、第十七条之规定，建议给予其警告处分。8、任西忠，东营区住房和城乡建设局党组副书记、区物业管理服务中心主任。不认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，对区物业管理服务中心未对涉事企业进行监督检查问题存在失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《安全生产领域违纪违法行为政纪处分暂行规定》第四条、第十七条之规定，建议由东营区纪委对其进行诫勉谈话。（五）建议给予行政处罚的人员1、董韶刚，东营万达商业物业公司总经理。作为公司安全生产第一责任人，未认真落实安全生产管理职责，监督检查公司安全生产工作不到位，对公司存在的安全生产责任制不健全，受限空间作业培训教育、应急管理不到位等问题失察，对事故发生负有主要责任。按照《安全生产法》第九十二条第二项，建议由东营市安监局对其处上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。    2、张凯，沃华公司总经理。作为公司主要负责人，未能严格有效落实企业安全生产主体责任，对该事故施工中有限空间作业安全措施落实不到位情况失察，未能及时消除事故发生隐患，对事故发生负有主要责任。按照《安全生产法》第九十二条第二项，建议由潍坊市安监局对其处上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。（六）建议给予行政处罚的单位1、东营万达商业物业公司。落实企业安全生产主体责任不到位，未健全和有效落实安全生产责任制，公司安全教育培训、应急管理不到位。依据《安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议由东营市安监局给予其 50万元罚款的行政处罚。2、沃华公司。落实安全生产主体责任不到位，未健全安全生产责任制和安全生产管理制度，未能落实受限空间作业管理制度和操作规程，进入有限空间作业时无人现场监护，未能严格督促工人佩戴劳动防护用品，公司安全教育培训不到位。建议由潍坊市安监局依据《安全生产法》第一百零九条第二项之规定给予其行政处罚。    （七）其它建议1、责成东营商贸园管委会向东营区人民政府作出书面检查。2、责成东营区住房与城乡建设局向东营区人民政府作出书面检查。3、建议潍坊市政府对政府相关单位、部门及其人员未落实监管职责问题进行调查处理。七、事故防范和整改措施（一）深刻汲取教训，提高全社会对有限空间作业安全管理重要性的认识。“6.9”事故的发生，给人民群众生命和财产造成重大损失，暴露出企业没有认真落实安全生产主体责任，没有严格执行相关安全操作规程，“三违”现象严重；监管部门没有认真履职，风险管控和隐患排查治理不到位，工作存在漏洞和死角等问题，必须引起各级政府、有关部门及社会各界的高度重视。近期，市内外多次发生有限空间作业生产安全事故，市安委办已印发了《关于转发鲁安办发[2016]24 号文件深入开展城市市政公用管网及工贸企业有限空间作业环节、涉氨制冷企业安全专项整治工作的通知》（东安办发[2016]29 号），各级政府及部门、单位要切实抓好贯彻落实，同时要充分利用各种媒体，加强对有限空间作业的危险性及有关规范、标准的宣传力度，认真吸取市内外有限空间作业伤亡事故的惨痛教训，提高企业对有限空间作业安全管理工作的重视程度。    （二）认真履行职责，严肃查处有限空间作业中的各类违法行为。各级住建、水利、交通、安监、城市管理、经信、粮食、环保、农业等部门、单位要认真履行行业安全管理职责，督促行业内存在有限空间作业的企业切实履行好有限空间作业的安全管理主体责任，进一步排查和开展有限空间作业执法检查，重点对涉及冶金煤气管道、水泥窑炉、纸浆池、 腌渍池、污水池、电解槽等有限空间作业的企业以及市政工程、水利管网、工程电力、通讯管道井（沟）等重点作业环节等进行检查和督查，及时了解掌握整改情况。对查出的隐患，要逐一登记、建档立案，督促整改、跟踪问效，切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”。对不履行有限空间作业管理责任、不建立完善有限空间作业管理体系、规章制度和操作规程、不保证有限空间作业投入和不严格执行国家相关规定的企业，要严肃查处，督促企业落实安全生产主体责任，从根本上防范有限空间作业事故发生。（三）加强安全管理，认真落实安全生产主体责任。全市各涉及有限空间作业的企业要制定相关的管理制度和操作规程，保证有限空间作业的安全生产投入，提供符合要求的通风、检测、防护、照明等安全生产防护设施和个人防护用品；要严格执行有限空间作业审批制度，未经作业负责人审批，任何人不得进入有限空间作业；作业现场必须有负责人员、监护人员，不得在没有监护人员的情况下作业；作业负责人员、监护人员应具备相应的能力和知识。要制定有针对性的应急预案，每年至少进行一次演练，并定期进行修改和完善。要严格执行“先通风、先检测、后作业”的规定，未经通风和检测，严禁作业人员进入有限空间。在作业环境条件可能发生变化时，应当对作业场所中危害因素进行持续或定时检测，严禁在事故发生后盲目施救。东营万达商业物业公司、沃华公司要结合作业环境特点，加大对有限空间作业人员教育培训力度，有针对性地组织开展包括岗位职责、安全操作规程、安全技能、应急措施、作业场所危险因素、员工安全意识等在内的安全培训，使作业人员掌握安全知识，强化安全意识，提高自救互救能力，杜绝同类事故的发生。    东营市东营区万达广场“6.9”较大中毒事故调查组2016年9月25 日