2021年“7·28”琼海市嘉积镇泮水工业区海南新天久食品有限公司触电事故调查报告docx

2021年“7·28”琼海市嘉积镇泮水工业区海南新天久食品有限公司触电事故调查报告            2021年7月28日上午7:30左右,琼海市嘉积镇泮水工业区海南新天久食品有限公司发生一起员工触电死亡事故。根据市政府《关于同意成立“2021年‘7·28’琼海市嘉积镇泮水工业区海南新天久食品有限公司触电事故调查组”的批复》（海府函〔2021〕680号）文件要求，事故调查组认真研究后，依照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第22条第二款“事故调查组可以聘请有关专家参与调查”有关规定，聘请三位海南省安全生产工作技术专家参与事故调查。调查中，调查组按照《安全生产法》“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》“四不放过”的原则，深入现场勘验，走访知情人，查阅有关资料等搜集证据。在事故单位、相关部门和各知情人的积极支持下，及时、准确地查清了事故原因，查明了事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者提出处理意见，现将调查情况报告如下：一、事故发生的单位、地点、时间和经过（一）事故发生单位：海南新天久食品有限公司1.证照海南新天久食品有限公司《营业执照》(副本)统一社会信用代码：9146900274259395X2；经济类型有限责任公司（自然人投资或控股）；住所海南省琼海市嘉积镇泮水工业区；法定代表人陈剑宁；注册资本壹仟贰佰陆拾万圆整；成立日期2003年02月14日；营业期限2003年02月14日至2023年02月13日；经营范围农副产品、水产品收购、加工、销售等。2.企业概况海南新天久食品有限公司2003年02月14成立，是一家农副水产品加工出口为主的私营企业。公司座落于海南省琼海市嘉积镇泮水工业区内,占地面积为50000平方米（约74.99亩）,其中厂房基建面积为4500平方米;冷藏库面积940平方米能力为1500吨;速冻库面积180平方米能力为35吨。公司设置综合部、贸易部、生产部、品管部、财务部5个部门，现有职工72人。主要收购加工地瓜和海虾为主,利用当地水产品和农副产品原料资源和企业的资本、技术、加工、市场等生产要素为纽带,并和当地农户建立了比较稳定的产销关系。2020年创税利110.79多万元（下图1）。         3.相关个人（1）陈剑宁（海南新天久食品有限公司法定代表人），男，汉族，1961年12月17日出生，住址浙江省舟山市普陀区沈家门街道北安路*弄*号*室，身份证号330903196112******。（2）李沛（海南新天久食品有限公司总经理，主要负责人），男，汉族，1961年4月17日出生，住址杭州市下城区朝晖六区*幢*单元*室，身份证号330106196104******。陈剑宁事故处理授权委托人。（3）吴朝松（海南新天久食品有限公司副总经理，安全管理员），男，汉族，1978年11月2日出生，住址海南省琼海市嘉积镇南崛村委会**村*号，身份证号460002197811******。（4）庄显民（海南新天久食品有限公司外包刷墙漆工，事故目击者），男，汉族，1974年9月28日出生，住址安徽省利辛县汝集镇庄营村庄营*户，身份证号341227197409******。（5）徐文中（死者,生前系海南新天久食品有限公司氨机车间机械操作工），男，汉族，1968年4月12日出生，住址浙江省舟山市普陀区沈家门街道滨港*弄*号，身份证号330903196804******。2009年9月29日海南新天久食品有限公司聘用，并签订了《劳动合同》，工作内容：动力部门，从事管理工作（工种），工作区域或地点为氨机车间配套蓄水池旁。（二）事故发生具体地点徐文中在氨机车间后侧，使用自吸清水泵对蓄水池底层的污水抽吸作业，遭到自吸清水泵电击死亡（图2、图3）。（三）事故发生经过7月28日早上约7时22分,海南新天久食品有限公司外包刷墙漆工庄显民到公司上班。庄显民在氨机车间遇见徐文中时问徐文中：“你怎么来那么早”，徐文中回答说：“我要去蓄水池那边抽水”。俩人互相问候后，徐文中就到蓄水池去抽水,庄显民也开始他的刷墙漆卫生工作。徐文中和庄显民所说的抽水，实为徐文中使用自吸清水泵，对氨机车间外侧的蓄水池底层污水进行抽吸作业（见上图3）。约7时28分，庄显民搞完刷墙漆卫生工作后，准备到氨机车间外侧的蓄水池看看徐文中是否完成抽吸污水工作。庄显民从氨机车间的后门出去，进入蓄水池的庭院时，发现徐文中倒在蓄水池左侧后段庭院的水泥地板上，双手抱着自吸清水泵一动不动，而自吸清水泵还在不断运转继续工作。庄显民赶紧将水泵电源拔掉，接着走到徐文中身边喊叫他的名字，但徐文中没有一点反应。庄显民预感出大事了，立即打电话给公司李沛总经理,告诉李沛总经理说，徐文中倒在地上不动，可能是触电了，请李沛总经理赶紧到现场来看看。7时33-35分左右,李沛总经理、吴朝松副总经理，以及公司的部门领导前后赶到现场,并立即开展抢救工作，做人工心肺复苏，拨打120救护中心和110报警电话，向琼海应急指挥中心，应急管理部门报告。约30分钟，琼海市120救护车赶到，医护人员对徐文中进行了抢救，但无效宣告死亡。海南新天久食品有限公司联系有关部门，将徐文中的尸体送到琼海市人民医院太平间保存。事故发生后，琼海市应急管理局、琼海市综合行政执法局、琼海市公安局刑警大队、城北派出所、琼海市科工信局、琼海市嘉积镇委镇政府等领导、嘉积镇执法中队同志前后赶到现场开展调查、安抚家属，协助做好善后工作。（四）死亡医学证明2021年7月28日，琼海市人民医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》：徐文中，男，汉族，1968年4月12日出生，住址浙江省舟山市普陀区沈家门街道滨港*弄*号，身份证号330903196804******。死亡时间：2021年7月28日上午7时30分，死亡地点：海南新天久食品有限公司，死亡原因：“呼吸心跳骤停，查因，触电？”。（五）刑事案件排除2021年7月28日，琼海市公安局城北派出所《出警情况说明》：7月28日8时31分，派出所接到市局指挥中心指令后，林正富副所长立即带队赶到现场处置，后经市公安局刑侦技术人员调查，认定海南新天久食品有限公司员工“徐文中系事故意外死亡，排除他杀刑事案件的可能”。（六）直接经济损失估算2021年“7·28”琼海市嘉积镇泮水工业区海南新天久食品有限公司触电事故死亡1人，依照《社会保险法》和国务院《工伤保险条例》第39条、《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)规定和标准进行估算，事故的直接经济损失约为100万元，依据如下（图3）。（七）善后工作2021年8月12日,徐文中家属（母亲、妻子、女儿和徐文中的姐姐）在浙江省舟山市普陀区人民调解委员会主持下进行协商，双方对徐文中人身伤害赔偿的意见达成一致，同意一次性赔偿人民币130万元（含所有费用）。当天，徐文中的家属同浙江新天久海产有限公司签订了《人民调解协议书》，善后工作结束。二、事故原因分析、性质和责任认定（一）原因分析1.直接原因海南新天久食品有限公司氨机车间机械操作工徐文中，使用自吸清水泵对蓄水池底层的污水抽吸时,遭到漏电的自吸清水泵电击重伤,经抢救无效死亡是造成海南新天久食品有限公司“2021.7.28”触电死亡事故的直接原因（下图4、图5、图6）。2.间接原因（1）海南新天久食品有限公司设备设施的维修、保养、检测工作缺陷，自吸清水泵已使用多年，从不维修、保养、检测，致使自吸清水泵存在漏电的安全隐患得不到及时的发现与排除，安全得不到保障，最终酿成事故，是造成2021年“7·28”琼海市嘉积镇泮水工业区海南新天久食品有限公司触电事故的重要的间接原因。（2）徐文中个人接受安全教育培训只是搞形式，敷衍塞责，安全防范意识薄弱，思想麻痹大意，违规操作等也是造成本起事故发生的间接原因。从公司安全教育培训记录来看，徐文中尚未经过电工教育培训，未持有电工证，虽然名义上多次接受安全教育培训，但基本的安全常识缺乏，自吸清水泵接上电源后是不能随意靠近，更不能直接接触，徐文中违反用电安全操作规程，在水泵接上电源后仍然接触到水泵的外壳，造成触电事故。（3）公司安全管理制度形同虚设，安全检查马虎应付走过场，公司自吸清水泵存在漏电隐患不能及时发现；徐文中不熟悉电工常识，公司却安排与电技术密切相关的蓄水池污水抽吸上岗作业，都是酿成事故发生的间接原因。（二）事故性质和责任认定1.性质认定依照《安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》，以及原国家安全监管总局《印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）规定，调查组认为，2021年“7·28”琼海市嘉积镇泮水工业区海南新天久食品有限公司触电事故是一起一般的生产安全责任事故。2.责任认定（1）海南新天久食品有限公司是本次事故的责任主体，对徐文中不严格执行安全教育培训，设备设施的维修、保养、检测工作缺陷，安全生产保障工作得不到有效保证，违反《安全生产法》第25条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能…”，第33条第二款“生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转…”规定，酿成事故，对本次事故应负有主要责任。（2）死者徐文中名义上多次接受安全教育培训，但安全防范意识非常薄弱，违反安全用电操作规程，且未持有电工证，在自吸清水泵接上电源后仍然接触水泵的外壳酿成悲剧，对本次事故也应负有一定责任，但其本人已在事故中死亡，不再追究。（3）海南新天久食品有限公司总经理李沛，是公司的主要负责人，依照《安全生产法》第5条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责”，《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》（中发[2016]32号）第六条“……法定代表人和实际控制人同为安全生产第一责任人……”的规定，不认真履行安全生产工作职责，导致生产安全事故发生，对本次事故应负有领导责任。三、事故教训、处罚建议、事故防范和整改建议（一）事故教训2021年“7·28”琼海市嘉积镇泮水工业区海南新天久食品有限公司触电事故，虽然是一起一般的生产安全责任事故，但其教训深刻，引人深思。1.公司安全生产管理工作缺陷，安全管理制度形同虚设，执行安全生产法的规定不够，企业安全生产主体责任不落实；2.对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能工作不够；3.对设备设施的经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转的工作不够；4安全隐患排查工作马虎应付走过场，事故隐患不能及时发现和消除，违反操作规程行为不能制止和纠正。（二）处罚建议1.依照《安全生产法》相关法律法规规定，对本次事故负有主要责任的海南新天久食品有限公司，除了要求依法承担相应的赔偿责任外，依法予以处罚；2.依照《安全生产法》及国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，对本次事故负有领导责任的海南新天久食品有限公司总经理、主要负责人李沛，依法予以处罚。（三）事故防范和整改建议海南新天久食品有限公司要认真总结教训，针对存在的薄弱环节进行整改：1.强化公司全员安全意识，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，举一反三，认真履行安全生产工作职责，落实安全生产主体责任，克服麻痹松懈思想，做到安全责任、管理、投入、培训和应急救援“五到位”，完善安全生产管理制度和操作规程，落实岗位安全责任，加强作业现场安全监管。2.开展对事故发生的原因进行分析，开展一次全面的安全隐患大排查，对公司的设备、设施进行全面检查、检测、保养，存在安全隐患的及时排除，存在安全技术缺陷的应进行技术改造，保证企业安全正常运转。尤其是严重老化破损电源线，插头、插座等等，要全部更换（图7）。3.加强对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；保障安全生产投入，切实履行企业安全生产主体责任。4.完善安全隐患排查工作制度，定期或不定期组织检查，全面掌握企业的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，制止和纠正违反操作规程的行为，落实安全生产整改措施，克服麻痹松懈，马虎应付思想，确保生产安全，避免类似事故再次发生。