深圳市源发娱乐发展有限公司“5·19”触电死亡事故调查报告docx

深圳市源发娱乐发展有限公司“5·19”触电死亡事故调查报告                    2018年5月19日18时28分左右，位于龙岗区布吉街道布吉旧城区金利路65号的深圳市源发娱乐发展有限公司布吉分店品秀KTV发生一起触电事故，造成一人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察委、总工会、文体旅游局、龙岗公安分局、布吉街道办组成的事故调查组，组长由区安监局局长刘少文担任，副组长由区安监局副局长高健和区监察委派驻二组陈徐侠担任。为尽快查明事故原因，事故调查组对事故进行了调查，情况如下:　　一、基本情况　　（一）事故发生单位及相关人员基本情况　　1.深圳市源发娱乐发展有限公司成立于2010年2月3日，统一社会信用代码：91440300550315154C，公司地址：深圳市龙岗区布吉旧城区金利路65号综合楼二、三、四层及一楼西，法定代表人:张湧源，公司经营项目：卡拉OK等业务。品秀KTV是深圳市源发娱乐发展有限公司经营的布吉分店。　　2.张敏（男，汉族，39岁，身份证号码：420124********6730，广东深圳人），深圳市源发娱乐发展有限公司布吉分店品秀KTV负责人。　　3.蒋甫国（男，汉族，39岁，身份证号码：432827********5211，湖南省临武县人），深圳市源发娱乐发展有限公司布吉分店品秀KTV调音师。　　二、事故经过及善后处理情况　　（一）事故经过　　2018年5月19日12时左右，前台人员发现电闸闭合后跳闸，就通知工程部派人下来查看。工程部的蒋甫国先到一楼天花板上查看线路情况，由于没有找到故障原因，蒋甫国通知工程主管黄朱良下来帮忙排查。17时吃过晚饭，黄朱良和蒋甫国继续排查线路，黄朱良在天花板上排查故障，并安排蒋甫国在吧台里配合查看开关和电箱情况。18时28分左右，蒋甫国上到天花板上找黄朱良，发现他倒在地上，闭着眼睛额头有血，小拇指处有条剪断的黑色电线，蒋甫国意识到黄朱良触电了，立即对黄朱良进行急救，并通过对讲机呼叫同事过来救援，随后大家将黄朱良送到布吉人民医院进行抢救，因抢救无效于当天21时53分死亡。　　（二）善后情况　　死者黄朱良，男 ，汉族，年龄：43岁，湖南省临武县人，身份证号码：432827********8218，深圳市源发娱乐发展有限公司布吉分店品秀KTV工程部主管，具有电工特种作业操作证。　　2018年5月23日，深圳市源发娱乐发展有限公司与死者家属签订了《和解协议书》，一次性赔偿死者家属共计壹佰壹拾叁万叁仟零柒拾元捌角（1133070.80元），该起事故善后赔偿工作已妥善处理。　　三、应急救援处置情况　　事故发生于2018年5月19日18时28分左右，事故发生后，现场人员立即将黄朱良送往布吉人民医院抢救，经医院抢救无效于当日21时53分确认死亡。区安监局接到布吉安监办事故报告后，立即组织人员赴现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。　　四、事故原因及性质　　（一）直接原因　　黄朱良违反《电业安全工作规程》（GB26860-2011）的规定，在检查电路时未按要求将全部电器线路断电，误将LED显示屏电源N线（零线）当作照明线剪断，危险电流经过LED显示屏从N线流出，黄朱良触及黑色带电裸露导线，同时身体与天花板上金属物体或与黑色导线转接裸露蓝色导线接触，形成交流220V电位差（构成回路），致使黄朱良触电身亡。　　（二）间接原因　　深圳市源发娱乐发展有限公司安全管理不到位，未及时发现黄朱良带电作业、未佩戴安全防护用品的违章行为。　　（三）事故性质　　经过对事故原因的调查分析，该事故是一起因深圳市源发娱乐发展有限公司现场安全管理不到位，黄朱良违章冒险作业而导致的生产安全责任事故。　　五、事故责任分析及处理意见　　（一）黄朱良，违反电工安全操作规程作业，在未确保作业安全的情况下进行带电作业导致事故发生，对事故发生负主要责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。　　（二）深圳市源发娱乐发展有限公司安全管理不到位，未有效落实安全生产主体责任，对事故负管理责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定进行处罚。　　（三）深圳市源发娱乐发展有限公司布吉分店品秀KTV负责人张敏，未认真履行安全生产管理工作的职责，未严格贯彻与落实各项安全管理规章制度，特种作业现场监管不到位，对事故负领导责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对张敏进行处罚。　　六、监管部门履职情况　　（一）布吉街道办公共事务中心（文体）2017年6月至今，该中心检查品秀KTV共10次，其中今年检查了2次，检查范围包括品秀KTV安全生产、消防安全、日常经营、员工培训等情况，查看该场所安全管理制度、突发事件应急预案、安全出口是否畅通，疏散指示、应急灯、灭火器等消防系统及器材是否完好有效。每次检查监管人员都提醒该场所加强安全生产，加强员工培训教育、提高意识、安全生产和消防安全工作来不得半点麻痹大意。公共事务中心（文体）每次检查都有照片、记录和相关文字资料。　　（二）社区安全巡查员按照要求对歌舞娱乐场所进行安全生产检查，并及时督促该类场所负责人落实安全生产主体责任，抽查员工培训情况和应急救援队伍出勤等情况。社区网格员定期到该场所巡查，一旦发现安全隐患立即录入信息系统交由相关部门处理。　　七、事故教训和整改措施　　（一）电工特种作业人员应积极参加安全教育技术培训，提高专业技能，加强安全防范意识，规范作业行为，杜绝违章作业。　　（二）深圳市源发娱乐发展有限公司应认真吸取此次事故的经验教训，落实企业安全生产主体责任，加强现场作业的安全管理工作。　　（三）街道、社区应做好三小场所和娱乐场所的安全宣传工作，要求企业严格落实自身的安全生产主体责任，督促企业加大从业人员培训力度，提高从业人员安全意识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝违章冒险作业，防范再次发生类似事故。