8·5贡嘎百姓水泥砖厂事故调查报告docx

8·5贡嘎百姓水泥砖厂事故调查报告 根据拉萨市公安局刑警支队对8月5日贡嘎百姓水泥厂普琼死亡事件调查移交材料，西藏空港新区管委会及时成立了“8·5”贡嘎百姓水泥砖厂亡人事故调查组，并立即展开事故调查工作，现将事故调查情况报告如下：一、事故基本情况2019年8月5日下午19点30分左右，空港新区贡嘎百姓水泥砖厂内，制砖机操作员马xx（男、汉族、20岁、身份证号码：xx）在使用制砖机制作最后一批水泥砖时，在观察了制砖机四周，确认制砖机四周无人后，其开启了制砖机制作当天的最后一板水泥砖。在制砖机操作员马富源开启制砖机后，当时位于制砖机底部的死者普x（男，藏族，24岁，身份证号码：xx）头部被制砖机底部撞击，挤压，导致死者普x头部受伤，最后死者普琼在送医途中死亡。此次事故造成一人死亡，直接经济损失：8万4千8佰元。二、事故调查情况（一）事故涉及相关单位基本情况此次事故涉及1家单位，为贡嘎百姓水泥砖厂。贡嘎百姓水泥砖厂作为建设厂家，按照“管生产经营必须管安全”的要求，具有对生产经营进行安全管理的职能。（二）事故涉及相关人员基本情况此次事故涉及3名人员，3名人员分别为马xx、代xx、白玛。1.马xx，男，汉族，身份证号为xx，为贡嘎百姓水泥砖厂制砖机操作员，具体负责操作制砖机。2.代xx，男，汉族，身份证号：xx，住址为贡嘎百姓水泥砖厂，为贡嘎百姓水泥砖厂班头，负责砖厂的日常运行，维护工作。3.白玛，女，藏族，身份证号：xx，住址为甲竹林居委会3组，为贡嘎百姓水泥砖厂法人。（三）死亡人员基本情况普琼，男，藏族，身份证号为xx，是贡嘎百姓水泥砖厂工人，具体负责将制砖机制作好的水泥砖运往砖厂内空地晾晒，以及每日下班前打扫制砖机周围的卫生。三、事故经过及事故救援情况2019年8月5日下午19点30分左右，空港新区贡嘎百姓水泥砖厂内，制砖机操作员马xx（男、汉族、20岁、身份证号码：xx）在使用制砖机制作最后一批水泥砖时，其将制砖机停下后，上到面对制砖机左侧制砖机的上方出料口处，同时将该处制作水泥砖所附到出料口壁上的制作水泥砖的废料敲打至出料口，准备将敲打下的制作水泥砖的废料制作成最后一板水泥砖。之后制砖机操作员马富源观察了制砖机四周，确认制砖机四周无人后，其开启了制砖机制作当天的最后一板水泥砖。在制砖机操作员马富源开启制砖机后，当时位于制砖机底部的普琼（男，藏族，24岁，身份证号码：xx）头部被制砖机底部撞击，挤压，导致死者普琼头部受伤，之后马富源发现普琼躺在地上，在呼唤普琼无回应后立即大声呼救，后代xx、黄东、马坤玉等人赶到现场，一起把普琼抬了出来，黄东拨打120急救电话，因拉萨太远，用私家车将普琼送至柳梧高速路口，拉萨市第二人民医院接到伤者后立即实施抢救，到医院院部抢救了20分钟之后，医生宣布死亡。四、事故的原因及性质（一）直接原因工人普琼在打扫制砖机周围卫生时，没有按照安全规范要求佩戴安全帽，未检查仪器是否带电，未询问操作员是否还在操作，擅自进入制砖机底部清扫废料，致自己被制砖机底部撞击挤压，导致自身死亡，是造成此次事故的直接原因。（二）间接原因1.制砖机操作员马富源在使用制砖机制作最后一批水泥砖时，虽观察了制砖机四周，确认制砖机四周无人，但开启制砖机制作时未发现工人普琼位于制砖机底部，导致普琼被制砖机撞击挤压死亡，是造成此次事故的间接原因。2.贡嘎百姓水泥砖厂班头代学鉴作为生产现场的主要负责人和监督人，“管生产经营必须管安全”责任落实不到位，事故发生时没有及时发现和制止普琼的不安全行为，安全生产管理职责落实不到位，没有明确要求生产人员在生产过程严格遵守安全操作规程，是造成此次事故的间接原因。3.贡嘎百姓水泥砖厂老板普布次仁作为该企业的主要负责人，企业主体责任落实不到位和“管生产经营必须管安全”责任落实不到位，没有制定该企业的安全生产规章制度和操作规程，没有制定并实施该企业的安全生产教育和培训计划，没有制定该企业生产安全事故应急救援预案，未对承包人代学鉴的资质和生产安全条件进行严格把关，生产过程没有进行严格把关，是造成此次事故发生的间接原因。（三）事故性质经现场勘查、调查取证，认定“8·5”贡嘎百姓水泥砖厂事故是一起一般生产安全责任事故。五、对事故有关责任单位、人员的责任分析及处理意见（一）个人责任及处理意见：1.工人普琼为贡嘎百姓水泥砖厂雇员，该公司未与其签订劳动合同，未对其进行安全教育，在其打扫制砖机周围卫生时，周围无安全员对其进行指挥和监管，导致普琼没有按照安全规范要求佩戴安全帽，未检查仪器是否带电，未询问操作员是否还在操作，擅自进入制砖机底部清扫废料，致自己被制砖机底部撞击挤压，导致自身死亡，鉴于其本人在事故中死亡，免于追究责任。建议由该公司承担全部责任。2.制砖机操作员马富源为贡嘎百姓水泥砖厂雇员，该公司未与其签订劳动合同，未对其进行安全教育，在其使用制砖机制作最后一批水泥砖时，周围无安全员对其进行指挥和监管，导致普琼被制砖机撞击挤压死亡，是造成此次事故的直接原因。鉴于马富源未与该企业签订劳动协议，建议由该公司承担全部责任。3.贡嘎百姓水泥砖厂班头代学鉴作为生产现场的主要负责人和监督人，“管生产经营必须管安全”责任落实不到位，事故发生时没有及时发现和制止普琼的不安全行为，安全生产管理职责落实不到位，没有明确要求生产人员在生产过程中严格遵守安全操作规程。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令） 第五章第三十八条（一般事故，是造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故）（事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处上一年收入30%的罚款）之规定，对代学鉴处以上一年年收入30%的罚款。4.贡嘎百姓水泥砖厂老板白玛作为该企业的主要负责人，企业主体责任落实不到位和“管生产经营必须管安全”责任落实不到位，没有制定该企业的安全生产规章制度和操作规程，没有制定并实施该企业的安全生产教育和培训计划，没有制定该企业生产安全事故应急救援预案，未对承包人代学鉴的资质和生产安全条件进行严格把关，生产过程没有进行严格把关。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令） 第五章第三十八条（一般事故，是造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故）（事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处上一年收入30%的罚款）之规定，对普布次仁处以上一年年收入30%的罚款。   （二）单位责任及处理意见贡嘎百姓水泥砖厂“管生产经营必须管安全”责任落实不到位，未签订安全生产协议，未对生产人员的资质和生产条件进行严格把关，没有制定该企业的安全生产规章制度和操作规程，没有制定并实施该企业的安全生产教育和培训计划，没有制定该企业生产安全事故应急救援预案，生产过程中未对遵守操作规程进行管理，造成小工普布未询问操作员是否还在操作中，擅自进入制砖机底部清扫废料，致普琼被制砖机底部撞击挤压，造成普琼死亡，对此次事故负有间接责任。根据《中华人民共和国安全生产法》（国务院493号令）第六章第一百零九条（对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处20万元以上50万元以下的罚款）之规定，对贡嘎百姓水泥砖厂处以罚款20万元。六、事故防范和整改措施（一）严格落实安全生产主体责任，落实现场安全管理贡嘎百姓水泥砖厂要按照“管生产经营必须管安全”的要求，认真学习安全生产相关法律法规，全面落实安全生产主体责任，履行安全生产职责，加强对企业生产经营的安全管理；制定员工安全操作规程，加强对员工的操作技能培训和安全教育培训，提高工人安全意识及自我保护能力，督促企业现场负责人严格按照安全生产相关法律法规及规章制度要求，组织员工安全作业；加强作业现场安全管理，坚守作业现场，加强对企业员工的安全教育和日常巡查监管。（二）严格落实部门监管职责。空港新区经发局要按照“管行业必须管安全”的要求，吸取事故教训，加强与贡嘎县工商局的协调沟通，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，强化对工贸行业的违法违规行为严罚重处，警示督促新区内工贸行业企业依法全面履行安全生产主体责任，努力遏制建筑施工事故发生。（三）严格落实属地管理责任甲竹林镇党委、政府要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，切实履行安全生产属地管理职责，吸取事故教训，并举一反三，对辖区道路交通、非煤矿山、建筑施工、消防火灾等行业（领域）开展全面的安全生产隐患排查治理工作。   “8·5”贡嘎百姓水泥砖厂亡人事故调查组（代）   2019年9月28日