西藏征途广告装饰有限公司“519”安装广告牌过程中致1人坠亡案件调查情况报告docx

西藏征途广告装饰有限公司“5.19”安装广告牌过程中致1人坠亡案件调查情况报告2019年5月19日18:00左右，西藏征途广告装饰有限公司在贡嘎县幼儿园旁边安装广告牌过程中致一起坠落事故，造成1人死亡。经公安局审定排除刑事案件，于5月31日县公安局将此案移交我局，我局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的有关规定，报告贡嘎县人民政府成立由应急管理局牵头，贡嘎县纪检委、宣传部、总工会、公安局组成的“5.19”西藏征途广告装饰有限公司坠亡案事故调查组，对事故进行调查，调查结果如下：一、基本情况（一）事故相关单位情况西藏征途广告装饰有限公司成立于2017年11月15日，注册地址西藏拉萨市城关区慈松塘路司法小区26栋3单元502号，注册资本1200万元整。统一社会信用代码91540192MA6T4DRE8G，属于自然人独资的有限责任公司，注册法人为古飞，经营范围是广告设计、制作、代理、发布；高炮广告牌的设计制作、代理、发布；装饰装修；钢结构工程设计、制作、安装；礼仪庆典策划服务。（二）项目工程基本情况山南市委宣传部（甲方）与山南鑫砻传媒广告有限公司（乙方）签订《承揽建设“四讲四爱”立柱广告塔协议》贡嘎县省道101建设立柱广告塔，合同约定在5月19日24时之前完成建设安装，5月20日上午11时甲方进行验收。山南鑫砻传媒广告有限公司将此工程转包给西藏征途广告装饰有限公司，双面广告牌，总高18米。二、事故经过及善后情况（一）事故经过5月19日18:00时左右，西藏征途广告装饰有限公司在贡嘎县幼儿园附近安装广告牌(在场人黄克棋、黄克杨、甘春、周正勋、古志安、死者罗磊、小杨娃。负责人古飞正式开始安装之前返回拉萨)黄克杨、黄克棋和甘春、周正勋分别用绳子拉住广告牌两侧,吊车司机马正强将广告牌吊至立柱顶端,罗磊(死者,无高空作业证，佩戴了安全帽和安全带)通过立柱内爬梯爬到柱子顶端露头查看情况,由于广告牌没有对准立柱顶端钢架,吊车司机调整广告牌时刮起了大风,罗磊(死者)缩回立柱内部,由于风大,吊车司机调整未果，便将广告牌降下,拖拽两侧绳子的黄克杨、黄克棋和甘春、周正勋无法控制广告牌，在下降约4米左右广告牌被风刮到立柱上造成猛烈撞击。随后黄克棋注意到立柱内没有动静，前去立柱入口查看发现罗磊(死者)已经掉到立柱底部造成重伤。随后由黄克棋、周正勋、小杨娃等人将立柱底部的罗磊（死者）抬出立柱，同时拨打120急救电话，但因罗磊（死者）受伤较重，由私家车将罗磊(死者)送往贡嘎县人民医院进行急救,随后转往自治区人民医院,在死者（罗磊）转往拉萨期间黄克棋拨打110报警，后经抢救无效于5月21日死亡，5月24日家属来贡嘎县长沙路警务站报案。经公安机关调查确认为生产安全类事故，于5月24日将案件移交至贡嘎县应急管理局。（二）善后处理情况死者罗磊，男，汉族，1992年4月28日出生，身份证号：51018319920428391X，四川邛崃人。为妥善处理善后事宜，避免发生不良影响事件，事故调查小组组织死者家属和西藏征途广告装饰有限公司进行善后赔偿调解，2019年5月27日，西藏征途广告装饰有限公司与死者家属签订了《赔偿协议书》，西藏征途广告装饰有限公司赔偿死者家属120万元，分三期赔偿，2019年5月29日之前一次性转账支付给死者家属50万元，2019年12月31日之前一次性转账支付给死者家属20万元，2020年12月31日之前一次性转账给死者家属50万元。三、应急处置救援情况贡嘎县应急管理局在接到事故相关情况，报县人民政府批复后成立调查组，对该起事故立案调查。因该事故发生于2019年5月19日18:00左右，至调查组开展调查工作已过5天，事故现场已经处理，调查组成员通过询问笔录还原事发时现场处置及救援情况获知：事故发生后，西藏征途广告装饰有限公司现场作业人员立即将事发人员抬出立柱，由黄克杨拨打120急救电话，但因救护车迟迟未到，遂使用施工现场的私家车将伤者送往贡嘎县人民医院进行急救，贡嘎县人民医院在了解情况后让其转至自治区人民医院，转往途中，黄克棋拨打了110报警电话。四、事故原因分析及事故性质   （一）直接原因1、西藏征途广告装饰有限公司在安装广告牌过程中风速骤然增大，广告牌受风速影响撞至立柱中部，产生较大冲击，导致立柱内罗磊（死者）弹下爬梯坠落至立柱底部形成重伤，于5月21日抢救无效死亡，负该起事故直接责任。2、罗磊违章高空作业。经调查，罗磊未取得高空作业操作证，在高空作业时未正确佩带使用安全绳，致使广告牌撞到立柱时安全绳未能起到应有的防坠落作用，负该起事故直接责任。（二）间接原因1、西藏征途广告装饰有限公司聘请无高空作业资格的人员进行高空作业，负该起事故间接责任。2、西藏征途广告装饰有限公司未对从业人员进行安全教育培训及技术交底；未建立健全本单位安全生产责任制；未制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训时间、内容、参加人员以及考核等情况，负该起事故间接责任。（三）事故性质经过对事故原因的分析，该事故是一起因罗磊违规操作，西藏征途广告装饰有限公司施工现场安全管理不到位，未对从业人员进行安全教育培训及技术交底，导致的一般生产安全事故。五、事故责任认定及处理意见（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议1、西藏征途广告装饰有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（二）、（三）、（五）款违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四款，第二十七条第一款，第四十一条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条之规定对西藏征途广告装饰有限公司违法行为处以4.5万元经济处罚。西藏征途广告装饰有限公司使用未取得特种作业操作证的从业人员开展特种作业，未对从业人员开展有针对性的培训教育等行为违反《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条之规定，依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第三十九条对西藏征途广告装饰有限公司处4万元经济处罚，共计8.5万元处罚。（二）对事故有关责任人的责任认定及处理建议死者罗磊，未取得特种作业操作证，违规进行高空作业，在高空作业时未正确佩戴使用防坠落安全带，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条，对该起事故应负直接责任，鉴于罗磊在事故中死亡，不予追究其责任。六、事故教训和整改措施（一）加强对从业人员的培训教育。要切实提高施工人员的安全意识；加强对高空作业人员的培训和管理，保证特种作业人员“懂安全、识法律、会操作”，做到全部持证上岗。（二）严格作业现场安全管理。要切实加强作业现场全过程管理，高空等危险作业时，必须按规定安排专门管理人员进行现场安全管理，严格执行安全生产规章制度和操作规程，正确采取得力措施，确保作业现场人身安全，并加强对高空作业安全措施落实情况的检查。（三）开展以案说法，将以案说法结合安全生产“九进”活动，针对辖区内工贸行业、建筑工地、加油加气以及县安委会成员单位，用真实案例引导企业、单位、群众遵法守法，落实安全生产责任和规章制度，进一步推动安全生产工作的进步。附：法律援引“5.19”西藏征途广告装饰有限公司高处坠落死亡事故调查小组2019年6月25日