资中县银山镇“4·8”较大溺水事故调查报告docx

资中县银山镇“4·8”较大溺水事故调查报告            2022年4月8日7时50分在四川省内江市资中县银山镇张家寺村倒桥水库发生一起较大溺水事故，造成3人死亡。按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省人民政府令第225号）的相关规定，内江市人民政府组织成立了由市应急管理局局长钱兴才任组长，市应急管理局、市水利局、市公安局、市总工会、资中县人民政府相关同志为成员的资中县银山镇“4·8”较大溺水事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市纪委监委领导参加事故调查组会议，通报案情。事故调查组按照 “四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证等，查清了事故发生经过、人员伤亡和直接经济损失情况，查明了事故发生原因，认定了事故的性质，提出了工作改进措施建议。经事故调查组认真讨论研究，形成了资中县银山镇“4·8”较大溺水事故调查报告。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）死者的基本情况1.邓修莲，女，59岁，身份证号：******，资中县银山镇******村民。2.徐泉利，男，69岁，身份证号：******，资中县银山镇******村民。3.高庆寿，男，69岁，身份证号：******，资中县银山镇******村民。（二）幸存者基本情况黄德生，男，59岁，身份证号：******，资中县银山镇******村民。（三）倒桥水库基本情况倒桥水库位于资中县银山镇张家寺村，集雨面积3.912平方千米，总库容79.5万立方米，正常库容67万立方米，死库容18万立方米。大坝为石质连拱坝，坝顶高程417.3米，最大坝高22米。倒桥水库属小（二）型水利工程，管理单位为资中县银山镇人民政府。2002年黄健（女，47岁，成都市锦江区人，身份证号码******）与银山镇水库群管理站以口头协议方式承包倒桥水库管水养鱼经营权。黄健于2008年8月19日经资中县银山镇水库群管理站通过公开竞标方式获得倒桥水库管水养鱼经营权（经营权起始时间是2009年2月1日，期限为30年）。承包期间黄健与王其勇（男，55岁，身份证号码：******，市中区靖民镇沱江社区4社人）合伙经营该水库。2019年12月，黄健与资中县银山镇农业服务中心签订了倒桥水库解除承包合同协议书（银山镇人民政府代章），同时黄健退出与王其勇合伙经营，由王其勇独自经营该水库。（五）涉事船只和驾驶员基本情况涉事船只由王其勇请人建造于2007年左右，建造费用约为一万元左右，船体为钢筋水泥结构，柴油发动机型号175，船长8.5米，宽2米左右，载重6吨左右，分为前中后3个舱，中间舱长5米左右，前后舱长1.7米左右，船深0.7米，未办理相关证照。该船只驾驶员徐泉利未取得相关证照。由于涉事船只沉入倒桥水库，无法打捞，船只具体数据无法测量，也没有船只图片及相关数据资料，驾驶员徐泉利在事故中死亡，无法提供证照等相关资料。以上情况均为王其勇提供。（七）人员伤亡和直接经济损失情况本起事故共造成3人死亡，直接经济损失234万元。二、事故发生经过及应急处置情况2022年4月6日，王其勇电话邀约黄德生、高庆寿、邓修莲、徐泉利四人于4月8日上午到资中县银山镇倒桥水库从事石灰消毒作业。4月8日早上6时许，黄德生等四人来到蔡家寺马路边（小地名：毛狗洞），将1吨左右的生石灰搬运上涉事船只并加水浸湿；7时许，该船只出发开始消毒作业。徐泉利在船尾负责驾驶船只，邓修莲站在船头负责打捞水面垃圾，高庆寿、黄德生两人分别位于船中间舱左右两侧，用粪瓢舀水将船舱内的石灰搅拌成石灰水，并将石灰水洒向水库中。黄德生等四人在作业过程中均未穿救生衣；7时50分许，船只行驶至张家山附近，该区域水域宽度约40米，距左右岸距离分别约20米时，徐泉利发现在船头的打捞垃圾的邓修莲落水后，便立即从船尾跑向船头施救，随即黄德生和高庆寿也跑向船头参与施救，由于徐泉利、高庆寿、黄德生同时集中在船头，加大了船头重量，使船头向前倾斜，加之船仓装载的石灰水被带动向船头涌去，增加了船头的重量，使船头浸水。正在施救的徐泉利、高庆寿、黄德生三人在施救过程中滑落水中，造成徐泉利、高庆寿、邓修莲溺水死亡，黄德生自救逃生，最终船只也沉入水中。事故发生后，市委、市政府高度重视，郑莉书记、李丹市长、何政常务副市长相继作出指示批示，副市长徐炼英率市政府相关部门第一时间赶赴现场组织指挥应急处置工作，资中县委县政府主要领导率资中县相关部门立即赶赴现场参与组织指挥应急处置工作。目前死者家属已得到妥善安置，社会情况稳定。 三、事故原因及性质（一）直接原因邓修莲安全意识淡薄，没有正确佩戴和使用安全防护用品（救生衣），对作业过程中存在的安全风险认识和判断不足，没有采取安全防护措施，落水后无逃生保护用品和自救逃生能力，导致溺水死亡，是事故发生的直接原因。（二）间接原因1、徐泉利、黄德生、高庆寿三人没有经过系统的安全知识培训，缺乏自我保护和安全救援知识，没有正确佩戴和使用安全防护用品（救生衣），在邓修莲落水后施救措施不当，造成船只向前倾斜后，三人滑落水中，导致事故危害后果扩大。2、王其勇作为临时请人为其提供劳务服务的自然人，虽然对四名人员进行了安全提醒和督促，也要求穿救生衣和注意安全等事项，但没有跟踪督促，落实到位，没有完全尽到安全管理责任。（三）事故性质经事故调查组认定：资中县银山镇“4·8”较大溺水事故是一起非生产安全事故。其理由为：《中华人民共和国安全生产法》第二条规定：“在中华人民共和国领域内从事生产经营活动的单位（以下统称生产经营单位）的安全生产，适用本法。”《中华人民共和国安全生产法释义》第二条明确：“依照本条规定，本法适用的主体范围，是在中华人民共和国领域内从事生产经营活动的单位，是指一切合法或者非法从事生产经营活动的企业、事业单位和个体经济组织以及其他组织”。原国家劳动部印发的《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》（劳部发〔1995〕309号）第一条规定：“个体经济组织是指一般雇工在七人以下的个体工商户”。《个体工商户条例》（2011年4月16日国务院令第596号，2016年2月6日《国务院关于修改部分行政法规的决定》第二次修正）第二条明确：“有经营能力的公民，依照本条例规定经工商行政管理部门登记，从事工商业经营的，为个体工商户。个体工商户可以个人经营，也可以家庭经营。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》（法释〔2022〕11号）第五十二条：“民事诉讼法第四十八条规定的其他组织是指合法成立、有一定的组织机构和财产，但又不具备法人资格的组织”。王其勇以自然人身份临时请黄德生、高庆寿、邓修莲、徐泉利四人为其提供劳务服务并支付报酬，虽有生产经营活动，但王其勇个人未登记办理工商营业执照，也未与他人合伙，不具备企业、事业单位和个体经济组织以及其他组织的性质特征，其不属于《中华人民共和国安全生产法》中规定的生产经营单位。综上所述，该起事故不具备《中华人民共和国安全生产法》规定的生产经营单位要件，不属于《中华人民共和国安全生产法》管辖对象，所以不能确定为生产安全事故。四、工作改进措施建议（一）资中县各级各部门要牢固树立“人民至上、生命至上”理念，切实增强责任感和紧迫感，把安全工作放在首位，认真贯彻落实安全生产15条硬措施，加强监督检查，促进安全措施落地落实，为党的二十大胜利召开营造安全稳定的环境。（二）资中县人民政府、各镇人民政府特别是银山镇人民政府要加大全民安全宣传教育力度，让具有劳动能力的群众掌握基本的安全常识，增强其自我保护意识，有效提高自我保护能力和救援能力，并督促船上所有人员正确佩戴救生用品。（三）资中县人民政府、各镇人民政府和负有安全监管职责的部门要规范水库安全管理制度，进一步明确水库安全管理责任并落实到位；要组织开展全覆盖、无死角的水库安全管理检查，采取切实有效措施，坚决取缔非法船只，严厉打击无证驾驶船只行为，杜绝类似事故再次发生。