淄博美王工贸有限公司 “12·18”一般机械伤害事故调查报告docx

淄博美王工贸有限公司 “12·18”一般机械伤害事故调查报告2019年12月18日9时30分，位于文昌湖区萌水镇北王村357号的淄博美王工贸有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失40万元。事故发生后，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会等有关部门组成的事故调查组，并邀请市监察委派员参加，同时聘请相关专家对事故进行了全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故经过、事故原因、财产损失、人员伤亡等情况，认定了事故性质，提出了处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况淄博美王工贸有限公司（以下简称：美王工贸）成立于2015年12月，系有限责任公司，法定代表人薛福武，注册资本80万元，主要从事杯盖的加工与销售。（二）其他相关单位情况1.周村万福家具厂（以下简称：万福家具厂），成立于2000年2月，经营者为李庆忠，系个体工商户，经营场所位于周村区萌水镇北王村北首，主要从事家具的制造与销售。该单位因无环保手续于2017年关闭。2.淄博文昌湖区萌水镇惊蛰包装厂（以下简称：惊蛰包装厂），成立于2019年3月，经营者为薛福斌，系个体工商户，经营场所位于周村区萌水镇北王村北首，主要从事纸箱、纸盒、礼品盒的制造和销售。薛福武与薛福斌为兄弟关系。（三）厂房租赁合同签订情况万福家具厂于2017年关闭后，其厂房和院落一直闲置。2019年3月，美王工贸、惊蛰包装厂与万福家具厂签订《房屋、院落租赁合同》，共同租赁万福家具厂的厂房和院落，合同商定，该院落东侧由美王工贸使用，西侧由惊蛰包装厂使用。合同签订之前，美王工贸提出了在东侧厂房安装货物升降机的要求，万福家具厂表示同意。（四）事故升降机情况1.升降机施工安装情况2019年7月，薛福武准备在车间厂房西南侧窗户外安装一台货物升降机，用以满足厂房一、二层之间的货物输送。8月，薛福武经电焊工胡锋介绍，购置了一台二手电动葫芦，并从周村太和钢材经营部购置了槽钢、彩钢板、铁板等施工材料。8月27日，薛福武与工人孙传奇配合胡锋开始焊接制作，9月1日，升降机施工安装完毕，进行了运行调试。2.升降机主要结构    该升降机主要由电动葫芦、吊笼、井道几部分组成，提升高度为3.52m，通过无线遥控器控制上下运行。吊笼外形1.93m×1.85m×1.85m，由80mm×40mm的槽钢焊接构成框架，地面铺铁板，四周由高1.52m的金属防护网包围，上面无顶，面积3.57㎡。吊笼四角上下分别安装轴承，卡在构成设备运行井道的槽钢内，对吊笼的上下运行起到固定支撑作用。升降机井道由四根100mm×45mm的槽钢构成，一层井道西侧开门（门宽1.93m，高1.85m），门板为彩钢板，设置插销；升降机井道在厂房二层设置彩钢板推拉门。电动葫芦额定载重量为3000kg，吊笼自重约240kg，升降机实际承载能力为2760kg。该升降机属于自制货物升降设备，结构上类似于《特种设备目录》中的“简易升降机”，但其额定载重量、设备构成要件、安全保护措施等要素达不到“简易升降机”相关技术规范和标准的要求。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过2019年12月，孙美玲与本村村民商量出门务工事宜，了解到萌水镇北王村有一家生产玻璃杯杯盖的企业。12月18日9时左右，孙美玲离开家中，来到美王工贸厂区。12月18日10时左右，薛福武在厂房二层将装有两箱杯盖产品的货运小车推到提升机吊笼内，然后用遥控器操纵提升机将货物由二层向一层运送。在吊笼距离一层地面约一米的距离时，原本正常运行的提升机停止了下降，薛福武将提升机提高了约1米后停下来，然后和孙传奇一同下楼，到厂房一层井道内查看，发现孙美玲的头部受伤，面朝东趴在厂房一层窗户的窗台上，窗台上有血迹。（二）事故救援情况薛福武把受伤的孙美玲放倒在地面，立即拨打了120急救电话，同时向镇政府安监环保办公室报告了事故情况。11时12分，120救护车到达现场，医务人员对伤者进行全力抢救，11时20分，确认孙美玲死亡。事故发生后，美王工贸与死者家属商谈善后处理事宜。12月24日，死者遗体在邹平市殡仪馆火化。三、事故发生的原因和性质（一）直接原因孙美玲擅自进入到美王工贸自制货物升降机一层井道内，薛福武在操作货物升降机时，未对升降机操作现场的安全运行状况进行检查和确认，下落的升降机挤压到孙美玲头部，导致其死亡，是事故发生的直接原因。（二）间接原因1.美王工贸安全生产主体责任不落实，安全意识淡薄，自制缺少安全保护措施的货物升降设备，未制定必要的安全管理制度和安全操作规程，未对员工进行针对性的教育培训，操作升降机时未对操作现场的安全状况进行检查确认，是导致事故发生的间接原因。2.万福家具厂将车间厂房出租给美王工贸,未签定《安全生产管理协议》，对其存在的安全问题疏于管理，是导致事故发生的间接原因。3.萌水镇党委、政府未落实安全生产属地管理责任，督促指导安全生产工作不力，组织安全生产检查不彻底，未督促属地企业建立健全和落实安全生产管理制度，对美王工贸存在的安全管理问题失察。（三）事故性质经调查，该事故为一起一般生产安全责任事故。四、事故责任认定及处理建议（一）建议追究刑事责任人员薛福武，美王工贸法定代表人，未落实安全生产主体责任，安全意识淡薄，生产经营管理混乱，对事故的发生负有主要领导责任，涉嫌构成重大责任事故罪，建议移交司法机关依法调查处理。（二）建议给予问责处理的人员和单位1.商世峰，萌水镇党委委员、副镇长，未督促美王工贸严格落实安全生产管理制度，未能及时检查发现美王工贸私自制作、使用不符合国家规范的起重设备，对事故发生负有直接监管责任，建议对其进行批评教育。2.责成萌水镇党委、政府向文昌湖区党工委、管委会作出深刻检查；责成文昌湖区党工委、管委会向市委、市政府作出深刻检查。（三）建议行政处罚单位建议由文昌湖区安全生产监管和环境保护局依据《安全生产法》有关规定，对下列单位进行行政处罚：1.美王工贸未认真落实安全生产主体责任，安全意识淡薄，无针对性安全管理制度和安全操作规程，制作和运行有安全缺陷的货物升降设备，对事故的发生负有主要责任。建议依据《安全生产法》第109条之规定，处以20万元罚款。2.万福家具厂将车间厂房出租给美王工贸,未签定《安全生产管理协议》，对其存在的安全问题疏于管理，对事故的发生负有重要责任。建议依据《安全生产法》第100条之规定，处以3万元罚款。五、事故防范和整改措施为吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：（一）各级政府、各有关部门和各企业单位要深刻吸取事故教训，强化红线意识和底线思维，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，扎实开展风险分级管控和隐患排查治理工作，落实有效防控措施，严防各类事故发生。（二）各类工矿商贸生产经营单位有安装货物升降机等起重机械设备需求时，要严格遵守国家法律法规要求，采购、安装具备相应资质生产厂家生产的、符合国家标准规范的设备，并建立有针对性的安全生产管理制度度和安全操作规程，做好岗位人员教育培训。涉及特种设备和特种作业的，要及时完善设备检验检测、登记注册备案和人员持证上岗等工作，确保设备规范、安全运行。（三）各级相关监管部门要组织监管力量对各自管辖行业领域内起重机械的安装使用情况进行摸排和检查，要把各类小微企业、个体工商户的生产经营场所和自制起重设备作为检查重点，严厉打击企业单位安装、使用不符合法律法规要求和国家标准规范起重机械的违法行为，保证各行业领域安全生产形势稳定。