西直门北大街32号“619”一般生产安全事故调查报告docx

西直门北大街32号“6.19”一般生产安全事故调查报告  　　2021年6月19日8时10分左右，在海淀区北太平庄街道西直门北大街32号枫蓝国际购物中心B-F2-K3空调机房内发现一起高处坠落事故。枫蓝国际购物中心物业管理单位北京格林物业管理有限公司（以下简称：格林物业公司）设备高级领班刘**，自2021年6月18日晚21时55分左右进入B-F2-K3空调机房内后，未曾离开机房。19日早上8时10分左右，白班工作人员巡查时发现刘**侧卧在B-F2-K3空调机房东侧地面，身前有血迹和呕吐物。巡查人员立即向公司领导报告，并拨打了120急救电话和110报警电话。120急救人员到场后确认刘**已死亡。　　依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的相关规定和区政府授权，区应急管理局会同公安海淀分局、区总工会、区人力社保局、区房管局等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并邀请区监委参与事故调查。　　一、事故基本情况　　（一）事故单位情况       格林物业公司为有限责任公司（中外合资），成立于2004年6月21日，法定代表人赵**，注册资本45万美元。2008年12月26日取得中华人民共和国物业管理企业贰级资质。　　（二）现场勘验情况       事故地点位于北京市海淀区西直门大街32号枫蓝国际B-F2-K3空调机房内，该空调机房南北向4.927米，东西向16.35米，大门设置在南墙中部和西部，其中位于中部的门在19日白班人员发现死者时处于开启状态，监控录像显示死者于2021年6月18日21时55分左右进入该空调机房。机房南墙西部大门处于锁闭状态，系19日8时10分左右白班人员开启，白班人员进入机房时，室内照明处于关闭状态。中部大门东侧南墙上设置有开关配电箱，用于控制该机房内的两台风机等设备，当班人员进入机房时1台风机的开关已关闭。空调机房东墙设置有两扇窗户，两窗之间设置有新风风管，风管北侧安装有一台空调外机，并处于工作状态。空调外机西侧沿北墙2.269米处设置有新风阀门机组，空调外机与新风阀门间的北墙靠近新风阀门一侧有一个木质人字梯，高度约3.5米，并拢斜靠于北墙。梯子正上方距地面约3.4米处有一穿透北墙的孔洞，孔洞内原有一根废弃的PVC冷凝管，该管道向北通过该孔洞穿过北墙进入北侧隔壁明光美校第M1画室吊顶内，并在穿过北墙后被锯断，未连接任何管路和设备，该冷凝管在空调机房内沿北墙向西水平铺设，并在新风阀门机组西侧沿北墙垂直向下至地面，再沿地面向南直至接近南墙处，事故发生后该冷凝管穿墙部分已从北墙拉出，整个管道已脱离北墙原铺设位置，斜靠在新风阀门组上方南北向的金属线管上。冷凝管穿墙孔洞东侧斜上方有3个并排且直径较大穿透北墙的孔洞，空调外机的管路穿过该孔洞进入北侧隔壁明光美校第M1画室吊顶内，该孔洞东侧距地面约2.86米处有一簇废弃的空调管路，其中有两条线缆穿过孔洞进入北侧隔壁明光美校第M1画室吊顶内，其余管路、线缆均为切断状态，经现场检测无带电线路。死者头朝南面向东侧卧于木质人字梯东南侧地面上，地面上有血迹和呕吐物，尸体上未系安全带，其东北侧空调外机地脚固定角铁旁有一只处于开启状态的手电，现场未发现任何其他作业工具。　　二、事故经过及抢险救援情况　　2021年6月18日21时55分左右，刘**在夜班期间进入B-F2-K3空调机房内，此后未离开机房。19日早上8时10分左右，白班工作人员巡查时发现刘**侧卧在B-F2-K3空调机房东侧地面，立即向公司领导报告，并拨打120救援电话和110报警电话，120急救人员到达现场后确认刘**已死亡。　　伤亡人员基本情况：　　死者：刘**，住址在山东省禹城市。　　经查，刘**作为夜班值守人员，负有每天闭店后，关闭B-F2-K3空调机房内风机的职责。同时，其作为格林物业公司工程部设备主管，还负有对所管辖机房进行巡视，检查机械设备运转是否正常、机房内的卫生是否干净整洁、是否有不规则的裸露管线等安全隐患排查的职责。据公安机关出具的死亡证明显示，刘**死因符合高处坠落致死特征。　　事故发生后，应急救援过程中，应急值守到位，应急响应迅速，信息报送渠道通畅，信息流转及时有效，现场救援处置措施得当，救援力量配备充分，善后工作及时有效，对事故信息和舆情进行了有效的管理。　　三、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问。结合公安机关出具的死亡证明，查明了事故原因及性质。　　（一）事故直接原因　　事故调查组依据现场勘验及相关调查情况推断：事故发生时，刘**正在攀爬B-F2-K3空调机房内的木质人字梯，排查机房内废弃空调外机管路隐患过程中，抓握距地面约3.4米处的废弃穿墙PVC冷凝管，冷凝管脱落，发生坠落造成事故。　　（二）事故间接原因　　格林物业公司疏于对空调机房内废弃PVC冷凝管道的隐患排查，致使巡查人员在攀爬人字梯过程中抓握该冷凝管，最终引发事故。　　（三）事故的性质　　鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，这是一起疏于隐患排查而造成的一般生产安全责任事故。　　四、事故责任分析及处理意见　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：　　格林物业公司疏于对空调机房内废弃PVC冷凝管道的隐患排查，致使巡查人员在攀爬人字梯过程中抓握该冷凝管，最终引发事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”的规定。事故调查组据此认定格林物业公司对事故发生负有管理责任，并建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准的相关规定，对格林物业公司处以二十万元以上三十五万元以下罚款的行政处罚。　　五、防范措施　　事故调查组建议区应急管理局责成格林物业公司深刻吸取事故教训，加强对作业现场的隐患排查力度，及时发现并消除废弃空调管路存在的事故隐患。防止类似事故再次发生。