清城区“9·25”一般机械伤害事故调查报告docx

清城区“9·25”一般机械伤害事故调查报告            2020年9月25日23时37分许，位于横荷街道辖区的清远楚江铜业有限公司二分厂精轧车间，一名当班工人被正在运转的收卷机压迫身体造成死亡。根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，清城区人民政府于9月28日成立由区应急管理局、清远市公安局清城分局、高新区企业服务局、区人力资源和社会保障局、区总工会、横荷街道办事处等有关单位人员组成的清城区“9·25”一般机械伤害事故调查组，事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施。现将有关情况报告如下:一、事故基本情况（一）事故单位情况清远楚江铜业有限公司（以下简称楚江铜业公司）；社会信用代码：91441800771890945R；注册资金：贰亿玖仟万元；法人代表：盛代华；登记注册类型：有限责任公司（法人独资）；成立时间:2005年3月21日；营业期限：2005年3月21日至2035年3月21日；地址：广东省清远高新技术产业开发区创兴二路15号；经营范围：有色金属和黑色金属材料及制品加工、销售（国家限制或禁止经营的除外）；货物及技术的进出口业务。根据楚江铜业公司章程第三十一条规定：公司实行总经理负责制。由总经理负责主持公司的生产经营管理全面工作，并组织实施执行董事的决定。（二）涉事相关人员基本情况1、死者房小红，女，汉族，1986年4月12日出生，身份证号码：441826198604******，家庭住址：连南瑶族自治县大坪镇军寮村委会五村11号。2020年7月24日，房小红与清远楚江铜业公司签订《广东省劳动合同》，工作岗位为生产部清洗机台操作工。上岗前已接受三级安全培训教育（包括清洗、轧机生产安全培训），并经企业对其考试合格后上岗作业。事故发生在房小红轮值晚班（下午4时至次日凌晨0点）工作时间内。2、徐家祥，男，汉族，1962年8月15日出生，身份证号码：340202196208******，家庭住址：安徽省芜湖市镜湖区莲塘新村芙蓉园7幢4单元401室。2015年2月27日至今，全面负责清远楚江铜业有限公司生产经营管理工作。3、汤昌东，男，汉族，1962年7月17日出生，身份证号码：340702196207******，家庭住址：安徽省芜湖市新芜区延安路润安花园10幢2单元301室。2020年3月9日，楚江铜业有限公司聘任汤昌东分管技术发展部，兼任清远公司二分厂经理。4、王海涛，男，汉族，1977年9月23日出生，身份证号码：340123197709******，家庭住址：安徽省肥东县路口乡新河村李三组。2020年3月9日，楚江铜业有限公司聘任王海涛为清远公司二分厂部门副经理，分管生产、安全工作。（三）事故现场勘察情况楚江铜业公司第二分厂在2018年6月开始建设，2020年7月开始投入试生产阶段。事故现场为楚江铜业公司二分厂精轧车间。车间共有5条铜板清洗机台，出事机器部位为4号铜板清洗机台收卷机S3辊与S4辊之间。事发时，清洗机台运转时速约40公里/小时，属于正常运转速度范围。（四）事故经过及救援情况2020年9月25日23时37分09秒，清洗机台操作工房小红行走到4号清洗机台收卷机外部护栏处。37分16秒，房小红进入清洗机台收卷机S3辊与S4辊之间清理杂物。37分24秒，站在收卷机外面的员工李神林听到身背后有物体爆裂的声音，回头查看时，发现房小红上半身已经被卷入S3辊与S4辊之间，安全帽被机器压碎，身体已不能动弹。事故发生后，李神林马上跑到操作台启动急停开关，并打120电话。约23时52分，房小红经医护人员抢救无效死亡。（五）有关部门监管情况清城区应急管理局。根据广东省应急管理厅《关于开展企业主要负责人履行安全生产职责专项执法行动的通知》（粤应急函〔2020〕184号）有关文件要求，楚江铜业公司已录入《广东省安全生产移动执法平台》，纳入清城区应急管理局“主要负责人履行安全生产职责专项执法行动”检查计划中，监管级别为一般企业。清城区应急管理局在2020年8月17日，按照执法检查计划到楚江铜业公司进行主要负责人履行安全生产职责专项执法检查。调查中未发现清城区应急管理局存在失职或渎职行为。（六）事故直接经济损失及善后工作情况事故造成直接经济损失约为102万元，事故相关善后工作已经处理完毕。二、事故原因（一）直接原因。房小红安全生产意识淡薄，违反楚江铜业公司制定的《清洗线安全技术操作规程》，在清理杂物时，没有对清洗机台进行停机或减速操作，导致身体被卷入运转的机器中死亡。（二）间接原因。楚江铜业公司安全生产主体责任不落实。一是对清洗机台运转中存在的风险辨识不到位、不全面；二是重点区域、重点部位安全警示不足，没有悬挂醒目的安全操作规程；三是安全教育培训不到位，房小红等员工对清洗线安全技术操作规程理解不够深入，对作业岗位安全风险认识不足；四是现场安全监管不到位，当员工出现违规操作、冒险作业时，缺乏有效监管措施及时发现、及时制止。（三）楚江铜业公司总经理、企业负责人徐家祥，督促、检查本单位的安全生产工作力度不够、没有及时消除生产安全隐患。三、事故性质认定经调查认定，楚江铜业公司“9·25”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。四、事故责任认定和处理建议（一）死者房小红个人安全意识淡薄，违规作业，是造成本次事故的主要责任者，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。（二）楚江铜业公司安全生产主体责任不落实，对本次事故负有责任。建议由清城区应急管理局依据《安全生产法》有关规定，对其作出行政处罚。（三）楚江铜业公司总经理、企业负责人徐家祥，未认真履行生产经营单位主要负责人职责，对本次事故负有责任。建议由清城区应急管理局依据《安全生产法》有关规定，对其作出行政处罚。（四）汤昌东、王海涛作为楚江铜业公司安全生产管理人员，未认真履行安全生产管理职责，建议楚江铜业公司按企业有关规定，分别对汤昌东、王海涛作出行政处理。五、事故防范和整改措施楚江铜业公司要深刻汲取事故教训，举一反三，认真落实企业“一线三排”工作，特别是要针对本起事故反映出的员工落实安全生产操作规程、岗位安全风险告知、安全培训教育、岗位安全管理、风险隐患排查治理等方面缺陷和漏洞问题，采取有效措施加以整改，切实做到依法履行企业安全生产主体责任。要健全完善安全生产责任制，规范岗位安全操作规程，加强风险辨识和安全警示；要全面加强员工安全培训教育，认真梳理、完善有针对性的岗位操作规程并严格执行，提升全员安全素质和技能；要扎实细致地开展安全风险分级管控和隐患排查治理，紧盯重大安全风险和重大事故隐患不放松，不断提升企业本质安全水平，有效防范遏制各类生产安全事故发生。          清城区“9·25”一般机械伤害事故调查组2020年11月17日