大庆市富凯捷建筑劳务分包有限公司“516”触电事故调查报告docx

大庆市富凯捷建筑劳务分包有限公司“5.16”触电事故调查报告          2019年05月16日7时08分，大庆市富凯捷劳务分包有限公司工人杨绍明在施工作业时触电后经抢救无效死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》(以下简称安全生产法)和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，经红岗区政府批准，成立了由区监察委、区应急管理局、红岗公安分局、区人力资源和社会保障局、区总工会组成的“5.16”触电事故调查组(以下简称事故调查组)，同时聘请了电力行业专家，开展事故调查工作。　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和隐患整改措施和建议。现将有关情况报告如下：　　一、事故单位及个人基本情况　　㈠事故单位　　大庆市富凯捷建筑劳务分包有限公司(简称富凯捷公司)，2005年4月11日成立，位于大庆市萨尔图区东风新村H-A-108，社会信用代码：912306027726052531，注册资本贰佰万元整，经营范围包括水暖电作业分包，具备电气劳务分包资质。　　㈡李彦林。男，46岁，富凯捷公司法人，住址为大庆市萨尔图区。　　㈢李权。男，48岁，住址是大庆市大同区祝三乡大青山村。李权与富凯捷公司签订了劳动合同，合同中规定由李权从事项目负责人工作，合同期限自2018年1月1日起至2021年1月1日。　　二、工程组织实施情况　　㈠工程概况　　2018年11月19日富凯捷公司与油建工程公司第五工程部签订了《杏十区纯油区东部2块聚驱6KV供电系统公工程施工合同》，合同编号为DQGLJ-2018-JSGC-4344,合同自编号是2018YXX12514，工程内容是新建高压真空开关18套，新建高压电缆终端头及避雷器杆16套，LGJ-12020导线架设24KM，更换LGJ-12020导线24KM，拆除LJ-50导线22.8KM，拆除真空开关杆10套等配套附属工程。合同期限自2018年11月30日起至2018年12月30日，因部分工程冬季无法施工，合同进行了延期，延期时段为2019年4月15日至2019年6月30日。该工程合同为项下工程不是监理项目，未实行监理。　　㈡施工作业活动基本情况　　2019年5月16日富凯捷作业人员原计划对杏十区三排5516干线22-36号线杆新建真空开关进行施工，实际工作内容是安装聚杏V-2变电所出口W081号、093号、094号线杆缆线头避雷器，原计划施工内容和实际施工内容不符。按照施工方案、技术交底要求，富凯捷公司工作人员应在施工作业前一天办理第二天施工停电工作票，5月15日办理的工作票因申请人未填写编号，停电工作票作废，至事故发生时施工单位未取得工作票。5月15日大庆气象台发布的大风黄色预警，油建工程公司第五工程部田利国电话通知施工现场负责人李权停止施工作业，李权未听取田利国劝告，仍然组织施工人员进行作业。经事故调查组在大庆市气象台资料室调取的资料显示，大庆市杏树岗区域观测站5月16日上午7-8时极大风速是15.2米/秒(7级风)。　　㈢事故现场情况　　事故现场位于红岗区杏十区2排东路300米南侧聚杏V-2变电所出口，事发设施是W093号真空断路器杆，杆上线路是6kv裸铝高压线。线路一侧接入聚杏V-2变电所，另一侧连接环网，真空断路器处于断开状态，线杆高12米，埋深2米。死者后仰挂在线杆上，手处于握紧状态。　　三、事故概况　　㈠事故发生经过及救援情况　　2019年5月16日早6时30分，李权驾驶皮卡载着杨绍明、刘广涛、宋洪森三名电工从杏树岗镇先锋村临时驻地往杏十区2排施工点走，6时45分左右到达现场后，李权口头告知三名电工上杆前一定要先验电，杨绍明和刘广涛按照头天晚上大家商议好的工作任务，分别爬上W094号杆甲、乙两个刀闸进行操作，杨绍明先干完了既定任务后又爬到W093号杆上调试隔离空开，7时08分杨绍明触电，现场人员先是听到“滋滋声”大家抬头看的时候发现杨绍明被电到了，身体倾斜挂在杆头位置。事故发生时现场负责人李权立即拨打了电力部门和医疗救护人员电话，确认线路断电之后，刘广涛和宋洪森爬上事发线杆用绳子绑在杨绍明腋下将其抢救下来，120到现场后确认杨绍明已无生命体征。　　㈡死者基本情况　　杨绍明，男，44岁，身份证号是230226197512051514，住址为黑龙江省杜尔伯特蒙古族自治县敖林西伯乡，工作岗位是电工。杨绍明生前持有的T230226197512051514电工操作证件经国家局网和黑龙江省局网《特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台》确认其不具备电工操作资质。　　㈢善后处理情况　　事故单位已和死者家属达成赔偿协议，赔付到位，尸体于2019年6月8日火化，善后工作处理完毕。　　四、事故原因分析　　㈠直接原因　　工人违章作业。电工杨绍明从事高压操作时，未按规定佩戴近电感应安全帽，未按操作规程对施工线路进行验电，假冒具有电工作业操作资质给自身和他人带来了不可估量的损失。　　㈡间接原因　　1.大庆市富凯捷建筑劳务分包有限公司　　进行6KV高压线路维修作业时，未按规定安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。未按照施工方案和技术交底要求办理停电工作票的情况下擅自野蛮施工。聘用的项目负责人李权没有取得相应资质。　　2.李彦林　　作为大庆市富凯捷建筑劳务分包有限公司法人，安全生产工作职责落实不到位，未能及时督促、检查本单位的安全生产工作，对项目负责人李权没有取得职业资格、未为从业人员配备符合国家和行业标准的劳动防护用品等问题失察，未及时消除生产安全事故隐患。　　3.李权　　做为项目负责人和施工现场负责人，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，未对安全工器具和劳动防护用品在使用前进行确认合格、齐备;没有根据电力工程施工特点排查隐患;没有严格按照操作规程组织人员施工;在接到有关人员大风黄色预警提醒情况下仍然组织从业人员从事高空电力施工作业。　　4.董士峰　　作为油建工程公司第五工程部电器项目部经理，虽然制定了　　详尽的管理制度，编制了施工方案、作业指导书，但对各项制度的落实缺少有效的管理措施，履行安全生产管理职责不到位。　　5.王晓东　　作为油建工程公司第五工程部安全员，未根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，对施工现场人员特种作业资格、现场人员劳动防护用品的发放等问题失察，落实安全管理人员职责不到位。　　五、事故性质　　经调查认定，“5.16”触电事故是一起一般生产安全责任事故。　　六、对事故责任分析及处理意见　　㈠杨绍明　　对本起事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，故不予追究。　　㈡大庆市富凯捷建筑劳务分包有限公司　　进行6KV高压线路维修作业时，未按规定安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。未按照施工方案和技术交底要求办理停电工作票的情况下擅自野蛮施工。聘用的项目负责人李权没有取得相应执业资格，违反了《安全生产法》第四十条、《建设工程安全生产管理条例》第二十八条第二款、第二十一条第二款、第三十六条第一款，对本起事故负有责任。建议由区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条给予二十万元的行政处罚。　　㈢李彦林　　作为大庆市富凯捷建筑劳务分包有限公司法人代表履行安全生产管理职责不到位，未能及时督促、检查本单位的安全生产工作，对项目负责人李权没有取得职业资格、未为从业人员配备符合国家和行业标准的劳动防护用品等问题失察，未及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款，间接导致本起事故发生，建议由区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项处其个人上一年年收入百分之三十的罚款。　　㈣李权　　做为施工负责人未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，未对安全工器具和劳动防护用品在使用前进行确认合格、齐备;没有根据电力工程施工特点排查隐患;没有严格按照操作规程组织人员施工;现场负责人李权在生产、作业中违反《电力安全工作规程》(电力线路部分) GB26859-2011 8.2.2风力大于5级时应停止工作的规定，其行为违反《安全生产法》第一百零四条，违反了《安全生产法》第四十二条、第十八条第五项，建议移送司法机关。　　㈤董士峰　　作为油建工程公司第五工程部电器项目部经理，，虽然制定　　了详尽的管理制度，编制了施工方案、作业指导书，但对各项制度的落实缺少有效的管理措施，履行安全生产管理职责不到位。建议由油建工程公司第五工程部对其扣发2019年度奖金及绩效兑现，取消当年“评先评优”资格，并将内部处理情况报区应急管理局备案。　　㈥王晓东　　作为油建工程公司第五工程部专职安全员，未根据本单位生产经营特点对安全生产状况进行经常性检查，对施工现场人员特种作业资格、劳动防护用品的佩戴、安全施工措施落实不到位等问题失察。建议由油建工程公司第五工程部对其扣发2019年度奖金及绩效兑现，取消当年“评先评优”资格，并将内部处理情况报区应急管理局备案。　　七、事故防范措施意见　　为了避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中汲取教训，责任单位和相关人员在今后的工作中，应该从以下方面采取预防措施：　　㈠切实加强安全生产隐患排查整改和作业现场安全管理工作。大庆市富凯捷建筑劳务分包有限公司立即停止生产经营，认真组织落实隐患排查治理制度和措施，立足现场安全管理，加强从业人员资质管理，及时发现问题和隐患，及时堵塞安全管理漏洞，坚决做到隐患不排除不施工，不安全不生产。　　㈡加强安全生产教育培训，增强防范事故意识。大庆市富凯捷建筑劳务分包有限公司要结合本企业安全生产特点，制订员工教育培训计划和实施方案，针对不同岗位人员落实培训时间、培训内容、培训机构、培训费用，提高员工安全生产素质。　　㈢落实安全生产责任制。油建工程公司第五工程部虽然制定了主要负责人、安全管理人员和岗位工作人员的安全生产责任制，明确了各岗位的责任人员、责任范围，对工程施工方的安全责任也提出了明确要求，但在安全生产管理措施的落实上还存在差距，在今后的生产中要以此为鉴促进企业全员安全生产责任制的有效落实。　　大庆市富凯捷建筑劳务分包有限公司和油建工程公司第五工程部要针对此次事故案例开展安全警示教育，普及安全生产基本知识和风险防范意识，查漏补缺，对于事故调查报告提出的防范措施和整改意见，要按要求及时整改，并把落实情况及时报告红岗区应急管理局。