康定县鑫峰矿业有限责任公司若吉金矿“1•19”较大索道运输事故调查报告docx

康定县鑫峰矿业有限责任公司若吉金矿“1•19”较大索道运输事故调查报告          2017年1月19日上午9 时20分许，康定县鑫峰矿业有限责任公司若吉金矿(以下简称若吉金矿)发生一起较大索道运输事故，造成5人死亡、2人受伤，直接经济损失约500余万元。事故发生后，四川省委副书记、省长尹力，副省长刘捷,省安全监管局领导相继作出重要批示。州委、州政府主要领导高度重视，分别作出重要指示，郑天强副州长担任事故处理领导小组组长，亲自到达事故现场，组织和指导州级有关部门、康定市人民政府全力开展抢险救援和善后处理工作。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，州政府成立了由州安全监管局牵头，州监察局、州公安局、州国土资源局、州总工会、州质监局等部门组成的事故调查组，邀请甘孜州人民检察院参加事故调查。省安全监管局派出工作组和专家组指导事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、取样实验、调查取证和综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位基本情况（一）公司概况康定县鑫峰矿业有限责任公司成立于2004年9月29日，事故发生前公司法定代表人为林福荣，2016年8月18日，由成都欣泰隆德商贸有限公司（胡金兵为控股股东）和自然人李洪合资，收购了原公司100%的股权，签订了股权转让协议,并进行了工商营业执照变更，2016年8月25日，康定市食品药品工商质量监督管理局颁发了新的营业执照，统一社会信用代码为91513321775805066R，登记企业类型为有限责任公司（自然人或控股），法定代表人为李洪。若吉金矿位于康定市时济乡若吉村，开采方案设计采用平硐开拓和人力推矿车运输方式，外部用索道运至原料场；《采矿许可证》由甘孜州国土资源局颁发，证号C513300002010084110073424，矿区面积为4.4738平方公里，开采矿种为金矿。生产规模为1.5万吨/年，开采方式为地下开采，采矿许可证有效期自2010年12月23日至2013年8月23日，期满后在州国土资源局进行了4次短期延续，最后一次延期至2017年2月23日。期间于2015年10月25日完成《若吉金矿矿产资源开发利用方案》，2015年12月3日在四川省国土资源矿产开发管理处备案，其开发量为18.4万吨，建设规模为3万吨／年,服务年限7.9年。2014年11月，若吉金矿在办理安全生产许可证延期手续时委托四川蜀龙安全技术咨询服务有限公司开展了安全现状评价，评价范围为地下开采作业及主要生产、辅助生产设施和安全管理方面，不包括矿山的外部运输，评价结论为：“符合非煤矿山的基本安全生产条件。”《安全生产许可证》由四川省安全生产监督管理局颁发，编号(川)FM安许证字[2014]1745,有效期为2014年11月25日至2017年11月24日。(二)矿山生产运行情况事故发生前，若吉金矿长期处于停产状态，李洪接手矿山后计划于2017年春节后全面复工复产，2016年11月至2017年1月19日期间先后组织实施了复工复产的前期准备工作，包括炼金中频炉安装、工棚搭建、电线水管敷设、井巷清理和索道检修维护等。2017年1月10日，公司将索道检修维护作业项目承包给自然人刘发明，并签订了《承包合同》，合同载明甲方提供主绳、附绳、卷扬机、钢筋、水泥等全部材料，采取人工费包干的方式，总费用为4.8万元人民币，安装期限自2017年1月11日至2017年2月28日。1月11日刘发明组织工人进场开始施工作业。（三）事故现场情况事故架空货运索道系统由两根主绳、一根牵引钢丝绳、卷扬机、导向滑轮和吊挂货厢组成（见附件1），主绳全长约1000米，沿50度坡度斜长架设。主绳规格φ28mm ,牵引钢丝绳规格φ14mm,货厢规格长1.98m×宽1.5m×高1.54m，在厢体一侧设置有双开门，单门宽0.68m、高1.42m，货厢内左右两侧设置有座位各一排，长1.84m、宽0.31m，厢体底部形成一处明显撞击凹陷，大小为0.36m×0.86m×0.4m。索道货厢坠落处距离下方索道下码头支架25米，距离上方撞击点20米。货厢搭载的物品有卷扬机刹车轮毂组合件、钢丝绳、滑轮、钢制刹车座、葫芦、其他零星材料配件与工具，搭载的物品和人员总重约2880斤（见附件2）。二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生经过2017年1月19日上午9 时20分许，在刘发明的带领下，7名若吉金矿索道检修人员（包括刘发明）将部分索道设备及维修工具装入货厢后一同乘上货厢，准备到山上对另外一组索道进行检修维护作业。通过对讲机确认后，矿洞值守人员杨志华启动索道卷扬机，货厢自下而上运行约5分钟（大约上行400米）后，货厢牵引钢丝绳在距离卷扬机13米处断裂，货厢因重力沿主绳迅速下滑，货厢背面底部撞击在离下码头支架45米处的凸出大石块上，继续下行约20米，随后缠搭在下方电信光缆线，货箱与原行进状态偏移90°后坠落路边，造成人员伤亡。（二）事故救援情况杨志华发现断绳后，立即用对讲机与选厂门卫王树伦进行了联系，王树伦和材料管理人员许桢桦听到剧烈撞击声先后立即赶往货厢坠落处，组织公司车辆将其中5名稍能动弹的伤者就近送往康定市姑咱卫校附院，后按医生建议将伤者转至甘孜州人民医院抢救。同时，公司人员余继忠从泸定县赶到现场后将剩下2名伤者送往甘孜州人民医院。经州人民医院诊断，4人已经死亡，3人不同程度受伤。3名伤者在州人民医院入院救治数日后陆续转院至成都华西医院，其中1名伤者于2017年1月29日在华西上锦医院因救治无效死亡。该起事故共造成5人死亡，2人受伤。事故发生后，康定市委、市政府立即启动应急预案，成立了以市委、市政府主要领导任组长，市有关部门和时济乡政府为成员的事故处置领导小组，立即赶赴事故现场全力开展应急处置工作。   若吉金矿主要负责人及管理人员迅速赶到现场，全力救治伤员、妥善处理善后，迅速完成了5名死者的事故赔偿，并签订了赔偿协议。目前，2名伤者继续在华西医院住院治疗，若吉金矿确定专人负责护理。三、事故发生的原因和事故性质（一）事故原因1.直接原因一是承包人违规使用索道货箱载人。索道检修维护作业项目承包人刘发明违章指挥、7名检修人员违规乘坐严重超载的索道货厢。二是索道货厢牵引钢丝绳破断拉力和抗拉强度不合格（由四川铸创安全科技有限公司检测检验，牵引钢丝绳实验报告编号JC-ZGS17006，见附件3），索道严重超负荷运行，导致货厢牵引钢丝绳断裂跑绳、货厢坠落造成人员伤亡。2.间接原因（1）对安全生产工作不重视。康定县鑫峰矿业有限责任公司在未设置公司安全管理机构和配备安全管理人员、未健全完善各项安全生产管理制度和岗位责任制的情况下，启动复产复工前期准备工作。（2）隐患排查治理不到位。设施设备底数不清，检修不到位，且货厢牵引钢丝绳在导向滑轮处长期脱轨运行，造成牵引钢丝绳严重磨损，安全隐患突出。（3）施工管理不到位。若吉金矿对索道检修维护作业承包方的监督、检查和管理不到位。（4）现场管理不到位。若吉金矿复产复工前期准备工作的安全管理职责不清、任务不明；节前停工后公司管理人员全部离岗返乡，对索道检修作业无人监管。（5）安全培训教育不到位。若吉金矿未对索道检修维护作业承包方人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训；检修人员安全意识淡薄，缺乏安全常识，无视安全法律法规，严重违反索道货厢严禁载人的规定；索道卷扬机操作人员未经专门的安全作业培训，未取得相应资格无证上岗作业。（6）当地党委、政府和有关部门履行安全生产监督管理的职责不到位。（二）事故性质经调查认定，康定县鑫峰矿业有限责任公司若吉金矿 “1·19”较大索道运输事故是一起生产安全责任事故。四、事故责任认定及处理建议根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《四川省安全生产条例》《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全生产监督管理总局令第13号）《中国共产党纪律处分条例》《中华人民共和国公务员法》《安全生产领域违法违纪政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局令第11号）和《甘孜州安全生产“党政同责”暂行规定》等规定，本着教育和惩处相结合的原则，在认真分析事故原因、性质的基础上，对事故有关责任人员和责任单位提出以下责任认定及处理建议：（一）对事故有关责任人员的责任认定及处理建议1. 建议追究刑事责任的人员（1）杨志华，矿洞值守人员。未持有金属非金属矿山提升机操作作业证，无证上岗作业，严重违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条及公司内部索道管理等规定，在刘发明的请求下违规开启索道卷扬机，造成重大人员伤亡和经济损失，对该起事故发生负有重要责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。（2）刘发明，索道检修维护作业项目承包人。不顾若吉金矿关于货运索道禁止载人和最大载荷量（1500斤）的规定，违章指挥向索道货厢装载大量设备和材料，并组织工人违规乘坐索道货厢，存在严重违章指挥行为，对该起事故负主要直接责任，涉嫌犯罪，鉴于其已在事故中死亡，建议免于刑事责任追究。2.建议给予行政处罚的人员（1）李洪，若吉金矿法定代表人。负责若吉金矿全面工作，未设置公司安全管理机构和配备安全管理人员，未建立健全公司安全生产责任制，未组织制定安全生产管理制度和岗位操作规程，未督促、检查公司的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对索道检修维护作业承包方管理不到位，对该起事故负有主要领导责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第四款的规定，建议由州安全生产监督管理局处罚款10万元。（2）胡金兵，若吉金矿控股股东。对安全生产工作重视不够，对若吉金矿复工复产前期准备工作疏于领导和监督，对该起事故负有重要领导责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第四款的规定，建议由州安全生产监督管理局处罚款6万元。3.建议给予党纪、行政处分人员（1）陈文，男，汉族，四川遂宁人，1969年1月生，中共党员，2016年6月至今任康定市安全监管局安全生产执法监察大队大队长。陈文同志作为康定市安监局安全生产执法监察大队大队长， 2017年1月12日在对若吉金矿安全生产检查中，发现企业负责人不在场，有工人在选厂对活性炭进行电解作业时，未明确制止企业擅自开展复工复产前期准备工作，对此次事故负有监管不力的直接责任，建议由康定市监察局给予其行政记过处分。（2）吴恒崇，男，汉族，四川九龙人，1980年9月生，工勤人员，2015年9月至今任康定市安全监管局安监一股负责人。吴恒崇作为具体负责非煤矿山安全工作人员，对非煤矿山安全监管不到位，2017年1月12日在对若吉金矿安全生产检查中，发现企业负责人不在场，有工人在选厂对活性炭进行电解作业时，未明确制止企业擅自开展复工复产前期准备工作，仅通过电话方式要求企业负责人复工必须以书面形式提出申请并经安监局检查同意后才能恢复生产的要求。对此次事故负有监管不力的直接责任，建议由康定市监察局按相关规定给予其记过处分。（3）张玉磊，男，藏族，四川康定人，1980年6月生，中共党员，现任康定市榆林街道党工委副书记（主持街道办工作）。张玉磊同志作为时任康定市安全监管局副局长（其中2014年至2017年2月分管非煤矿山、执法监察大队工作），对分管工作未正确履行工作职责，对此次事故负有监管不力的主要领导责任，建议由康定市纪委给予其党内严重警告处分。（4）杨伟，男，汉族，四川巴中人，1972年1月生，中共党员，都江堰市安全监管局综合科科长，2016年10月挂职任康定市安全监管局副局长。2017年1月12日杨伟同志作为带队领导，带领康定市安全监管局相关人员对若吉金矿安全生产检查中，发现企业负责人不在场，有工人在选厂对活性炭进行电解作业时，未明确制止企业擅自开展复工复产前期准备工作，对此次事故负有监管不力的直接领导责任，建议由康定市纪委给予其党内警告处分。（5）张学斌，男，藏族，四川康定人，1971年9月生，中共党员，现任康定市委党史研究室主任。张学斌同志作为时任康定市安监局局长，主持市安监局和市安办全面工作，对此次事故负有监管不力的重要领导责任，建议由康定市纪委给予党内警告处分。（6）徐宁，男，汉族，四川康定人，1963年9月生，中共党员，2006年11月至今任时济乡乡党委委员、专武部长兼副乡长，2011年至今分管乡安全生产工作。对所属辖区内的若吉金矿生产安全监督不深入，对此次事故负有监管不力的直接领导责任，建议由康定市监察局给予其行政警告处分。（7）徐超，男，藏族，四川康定人，1979年5月生，中共党员，2014年4月至今任康定市时济乡党委副书记、乡长。作为若吉金矿所在辖区乡人民政府乡长，未能有效督促分管人员对若吉金矿安全生产工作进行监督，对此次事故负有监管不力的主要领导责任，建议由康定市纪委对其进行谈话诫勉。（8）李西成，男，藏族，四川康定人，1973年11月生，中共党员，2016年7月至今任时济乡党委书记。作为若吉金矿所在辖区乡党委书记，未能有效督促分管人员对若吉金矿安全生产工作进行监督，对此次事故负有监管不力的主要领导责任，建议由康定市纪委对其进行谈话诫勉。 （9）张和，男，汉族，四川资阳人，1966年3月生，中共党员，康定市经信局副局长，作为分管工业、安全生产工作的副局长，未能组织力量有效开展辖区内非煤矿山企业生产安全的监督检查，对此次事故负有监管不力的重要领导责任，建议由康定市纪委对其进行谈话诫勉。（10）李鸿，男，藏族，四川康定人，1965年9月生，中共党员，康定市委巡察办主任，时任康定市经信局局长，李鸿作为康定市经信局局长，未能安排监管力量，支持、监督班子其他成员有效开展非煤矿山企业生产安全监督检查，对此次事故负有监管不力的主要领导责任，建议由康定市纪委对其进行谈话诫勉。（11）李尚谦，男，汉族，重庆市巴南区人，1978年1月生，中共党员，康定市人民政府副市长兼市公安局局长。李尚谦同志作为康定市分管司法、安全生产等工作的副市长，未能有效督促相关职能部门和乡镇加大对辖区内非煤矿山企业安全生产工作的监督检查，对此次事故负有监管不力的重要领导责任，建议由州监察局对其进行提醒谈话。（12）李强，男，汉族，四川康定人，1976年10月生，中共党员，康定市人民政府副市长。李强同志作为康定市分管工业、国土等工作的副市长，未能综合统筹经信、国土部门监管力量，形成工作合力，有效督促开展辖区内非煤矿山企业生产安全工作的监督检查，对此次事故负有监管不力的重要领导责任，建议由州监察局对其进行提醒谈话。（二）对事故有关单位的责任认定及处理建议  1.康定县鑫峰矿业有限责任公司，对安全生产工作不重视，未设置安全管理机构和配备安全管理人员、未健全和落实非煤矿山安全生产管理制度和岗位责任制，安全监督检查不到位、隐患排查治理不到位、安全教育培训不到位，没有按规定向市安全监管局报告复工复产准备和隐患排查治理方案，对该起事故负主体责任。事故发生后，已经被暂扣《安全生产许可证》，建议责令其停产停业整顿；依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全生产监督管理总局令第13号）第十五条的规定，建议由州安全生产监督管理局处罚款70万元。2.康定市安全产监督管理局，对若吉金矿复工复产前期准备工作的作业行为安全监管不到位，对该起事故负监管责任。建议责成其向康定市人民政府作出书面检查。3. 康定市经信局，对辖区内工矿企业未实施有效监管，对若吉金矿生产安全监管不到位，对该起事故负监管责任。建议责成其向康定市人民政府作出书面检查。 4.康定市时济乡党委、乡人民政府，对若吉金矿的安全生产实施监督管理不到位，对该起事故负领导责任。建议责成其向康定市人民政府作出书面检查。5.康定市市委、市人民政府，对非煤矿山安全生产工作重视不够，督促有关职能部门履行非煤矿山安全生产监督管理职责不到位，对该起事故负领导责任。建议责成其向甘孜州委、州人民政府作出书面检查。五、事故防范和整改措施康定市要深刻吸取此次事故教训，切实加强非煤矿山安全生产工作。（一）结合“打非治违”和矿山整顿关闭工作，研究提出矿产资源整合方案，落实非煤矿山淘汰关闭具体措施，促进矿山整顿升级，提高非煤矿山安全生产水平。（二）专题研究解决加强安全生产的突出问题，建立健全安全生产工作长效机制。（三）进一步加强非煤矿山安全生产监督检查，督促企业排查治理安全隐患，落实企业安全生产主体责任。组织负有非煤矿山安全监管职责的部门对辖区内所有在产和在建非煤矿山立即开展一次大检查活动，重点检查矿用索道和提升设备的检测和维护保养情况，严厉打击“三违”行为，督促企业进一步落实安全生产主体责任，切实排查治理安全隐患，防范类似事故再次发生。（四）进一步加强非煤矿山复产复工安全生产工作。严格复产复工报批和验收程序，督促企业排查治理隐患，严把复产复工验收关口；对长期停产停建非煤矿山开展一次清理，补充完善停产停建有关手续。（五）进一步加强非煤矿山整顿工作。对达不到最低开采规模的矿山，按照四川省人民政府办公厅《关于转发省安全监管局等部门四川省金属非金属矿山整顿工作方案的通知》（川办函〔2013〕21号）和四川省安全生产监督管理局等九部门《关于进一步做好金属非金属矿山整顿工作的通知》（川安监〔2014〕17号）强化矿山整顿工作。（六）进一步强化安全生产监察执法。以专项执法检查为抓手，坚持有违必罚和严处重罚，对违法违规行为发现一起、查处一起。对检查发现的重大安全隐患、违法违规典型进行公开曝光。（七）进一步加大安全生产宣传和教育培训力度。开展生产经营单位负责人、安全管理人员、特种作业人员和从业人员的安全知识教育培训，增强安全意识和安全操作技能；开展安全生产法制宣传和警示教育，通过安全生产知识进乡村、进企业活动，进一步强化全民讲安全、重安全的意识，营造安全生产的良好环境和氛围。    康定县鑫峰矿业有限责任公司若吉金矿  “1•19”较大索道运输事故调查组                                                      2017年7月31日