毕威高速赫章县境内“11·21”较大 道路运输事故调查报告docx

毕威高速赫章县境内“11·21”较大 道路运输事故调查报告            2020年11月21日22时43分许 ，一号牌为贵C685S6号小型普通客车与一号牌为贵BGT255号轻型自卸货车在毕威高速公路下行线69公里加100米处发生追尾事故，造成4人死亡，直接经济损失60余万元。事故发生后，省委书记谌贻琴，毕节市委、市政府领导高度重视，对事故有关工作作出指示批示，要求做好死者家属安抚工作，妥处善后，尽快查明事故原因，严防类似事故再次发生。贵州省安委办对本次事故查处进行挂牌督办。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，毕节市人民政府批准成立了由市应急局牵头，市公安交通管理局、市交通运输局、毕节高速公路管理处、市总工会、六盘水市应急局派员参加的事故调查组，邀请市纪委市监委参加，依法对事故开展调查、取证、分析、认定等工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料、收集相关书证、物证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，查清了有关部门及相关人员在监管方面存在的问题，认定了事故性质，并针对事故暴露出的问题提出了事故防范措施建议。 一、事故基本情况（一）事故车辆有关情况。1.贵C685S6号观致牌小型普通客车，车辆所有人：李云桥（住址：遵义市乌江镇坪塘村关岩组），发动机号：CAJD00764，车辆识别代码：LLNC6ADB1JA014384，初次登记日期：2018年9月5日，核载5人，实载4人，交强险、商业险、全车驾乘险均投保于中国平安财产保险股份有限公司，保险终止日期：2021年8月28日。2020年11月24 日，经四川正刚机动车司法鉴定所鉴定：除事故导致损坏外，未发现贵C685S6号车相关安全技术性能所检项目事故前存在安全隐患。2020年12月13日，经陕西长安大学机动车物证司法鉴定中心鉴定，贵C685S6号车碰撞瞬间行驶速度为126.57km/h。2.贵BGT255号王牌牌轻型自卸货车，车辆所有人：林登国（住址：水城县阿戛乡台沙村新寨组），发动机号：00801976，车辆识别代码：LJVA34D99DW002418，初次登记日期：2013年9月11日；核载3人，实载1人；核定载质量1495kg，实际载质量约15350kg（该车事故发生当日从野玉海西收费站进站称重总质量17950kg，至事发地所载货物未发生改变，车辆整备质量为2600kg）；交强险投保于华安财产保险股份有限公司，保险终止日期：2021年9月22日；未投保商业险。   2020年12月16日，经四川正刚机动车司法鉴定所鉴定，除事故导致损坏外，贵BGT255号车转向系统、制动系统符合相关规定，但该车右后位置信号灯组有泥污覆盖现象及未设置后下部防护装置，不符合《机动车运行安全技术条件》有关规定；车辆反光标识陈旧性缺损且有泥污覆盖现象，不符合《货车及挂车车身反光标识》相关规定。2020年12月13日，经陕西长安大学机动车物证司法鉴定中心鉴定，贵BGT255号车碰撞瞬间行驶速度为31.1km/h。（二）事故车辆驾驶人情况。1.李云桥，男，1984年12月5日出生，住址：贵州省遵义市乌江镇坪塘村关岩组；驾驶证（身份证）号：522121********103X；档案编号：520102918705；初次领证日期：2016年11月18日；准驾车型：C1；系贵C685S6号车驾驶人，在本次事故中死亡。2020年11月24日，毕节市公安司法鉴定中心对送检的李云桥心血进行检验，其血液中酒精含量为188.88mg/100ml，属于醉酒后驾驶机动车。  2.林登国，男，1984年10月8日出生；住址：贵州省水城县阿戛乡台沙村新寨组；驾驶证（身份证）号：520221********4077，档案编号：520203021674；初次领证日期：2012年11月8日，准驾车型：B2；系贵BGT255号货车驾驶人。    事故发生后，毕威高速交通警察及时对其进行酒精及吗啡含量检测，未检出酒精含量，吗啡检测为阴性。(三）事故路段道路有关情况及天气情况。现场位于毕威高速公路下行线69公里加100米处，从西往东方向（威宁往毕节方向），限速100km/h, 潮湿沥青路面，路面平直完好，双向共四条行车道，每条车道宽3.75米。事故发生时天气为阴有小雨，无持续风向，视距约200米。（四）货运源头单位情况。水城县广达片石有限责任公司，类型：有限责任公司；统一社会信用代码：91520221MA6DK2HZ25；公司住所：六盘水市水城县杨梅乡光明村庆牛组；法定代表人：朱平安；注册资本500万元；成立日期：2015年12月28日；营业期限：2015年12月24日至长期；经营范围：片石加工销售。经查，该公司未落实超限治理源头单位主体责任，未按照《公路安全保护条例》要求采取有效措施确保出场货运车辆合法装载。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过。2020年11月21日18时30分许，同在工地（地点位于威宁自治县城区宋家山农贸市场内，负责配电线路安装）打临工的李云桥、杨军、徐书万、张盛富4人在工地食堂吃晚饭，饭间除徐书万外，其他三人均饮了白酒。21时30分许，驾驶人李云桥驾驶贵C685S6号小型普通客车搭乘杨军（乘坐于副驾驶座位、系有安全带）、徐书万（乘坐于后排座位、未系安全带）、张盛富（乘坐于后排座位、未系安全带）从工地出发沿毕威高速公路往赫章县方向行驶。11月21日18时30分许，驾驶人林登国驾驶贵BGT255号轻型自卸货车从水城县广达片石有限责任公司运送石块（料）前往赫章县野马川镇（货主张家训与驾驶人协商运费1200元，货到后付款）。途经G246国道，于19时40分从野玉海西收费站驶入六盘水绕城高速，经都香高速驶入毕威高速。行驶过程中在毕威高速旱莲花服务区短暂停车后，继续驶向目的地。11月21日22时43分许，两车行驶至毕威高速公路下行线69公里加100米处时，贵C685S6号车前部追尾碰撞前方同车道内行驶的由驾驶人林登国驾驶的贵BGT255号轻型自卸货车尾部，致贵BGT255号货车侧翻于行驶方向高速公路右侧边坡，造成贵C685S6号车驾驶人李云桥、乘车人杨军2人当场死亡，乘车人徐书万、张盛富2人送医院经抢救无效死亡，两车和高速公路设施不同程度受损。 （二）事故救援及善后处置情况。2020年11月21日22时45分许，正在高速公路上进行巡逻的毕节市公安交通管理局高速公路交通警察直属二大队民警巡经事故地点时，发现两车追尾事故后立即停车查看，发现事态严重，在安排人员开展救援及维护现场秩序的同时，迅速拨打120及119报警电话，并将事故有关情况上报大队领导、高速路政、毕威营运中心等请求支援。各有关单位接报后陆续抵达现场，120救护车及时将还有生命体征徐书万、张盛富2人送赫章县人民医院进行救治（两人抢救无效于11月22日中午死亡）。12时许，在消防部门及现场人员共同努力下，将李云桥、杨军从严重变形的贵C685S6号车中移出，经现场医务人员确认，两人已无生命体征。遇难人员遗体送赫章县殡仪馆暂存。11月22日1时30分许，现场勘查等结束，道路恢复通车。事故发生后，赫章县人民政府按照市人民政府领导指示批示要求成立工作组，认真做好死者家属安抚等工作，2021年1月6日，4名遇难人员安葬完毕。（三）应急救援评估。事故发生后约2分钟即被巡逻的交警发现，120救护车及消防、高速路政、高速公路营运中心等部门接到事故报告后派员赶到事故现场进行处置；在事故处置过程中各自按照职责开展工作，服从指挥，密切配合、协调联动。经评估，事故应急处置得当、分工明确、协调有序、及时有效，迅速恢复通车，没有引发次生事故。三、事故直接原因贵C685S6号车驾驶人李云桥醉酒后驾驶机动车夜间在高速公路上超速行驶，未与前车保持安全距离是造成此次事故的直接原因。                                   贵BGT255号车驾驶人林登国驾驶载物超过核定载质量、安全设施不全、机件不符合技术标准的机动车在高速公路上低于规定最低时速行驶是造成此次事故的又一原因。四、事故性质经调查认定，毕威高速公路赫章县境内“11·21”较大道路运输事故是一起生产安全责任事故。五、事故暴露的主要问题（一）有关部门、单位存在的主要问题。1.威宁自治县公安局交通警察大队查处酒驾警力调配不合理，未在城区重要路段如阳光大道等安排加强夜间执法检查；未结合辖区实际认真对酒驾形势进行研判，未采取有针对性的措施，加大酒驾检查的密度和频次；在深入、有序、有效宣传酒驾危害与交通安全工作还存在差距，部分群众的交通安全意识还不高。2.六盘水市水城区公安局交通警察大队常态化查处货车违法行为存在盲点，未结合辖区实际，加大流动超载违法查处频次，对贵BGT255号车行驶G246国道时超载运输的违法行为未及时发现；路检路查存在漏洞，对贵BGT255号车存在的反光标识陈旧性缺损、后下部防护装置缺失等问题未及时查处。3.水城县广达片石有限责任公司未按照《公路安全保护条例》有关要求采取有效措施确保出场货运车辆合法装载。六、对有关责任人员及单位的处理建议（一）免于追责人员。驾驶人李云桥的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款：“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”及第二款：“饮酒、服用国家管制的精神药品或者麻醉药品，或者患有妨碍安全驾驶机动车的疾病，或者过度疲劳影响安全驾驶的，不得驾驶机动车。”、第四十二条第一款：“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。在没有限速标志的路段，应当保持安全车速。”、第四十三条：“同车道行驶的机动车，后车应当与前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离。”之规定。应负事故的主要责任，鉴于其事故中死亡，免于追究。                                       （二）建议由公安机关立案查处人员。     驾驶人林登国的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条：“驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认真检查；不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车。”、第四十八条第一款：“机动车载物应当符合核定的载质量，严禁超载；载物的长、宽、高不得违反装载要求，不得遗洒、飘散载运物。”及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十八条第一款：“高速公路应当标明车道的行驶速度，最高车速不得超过每小时120公里，最低车速不得低于每小时60公里。”之规定。应负事故的次要责任，建议由毕节市公安交管部门依法查处。    （三）对有关公职人员的处理建议。      对于在事故调查中发现的有关部门3名公职人员（威宁自治县公安局交通警察大队十中队中队长江云、副中队长尤荣，六盘水市水城区公安局交通警察大队二中队中队长王仕雄）履职方面存在的问题线索，建议移送毕节市纪委监委处理。  （四）对事故有关责任单位的处理建议。1.水城县广达片石有限责任公司未按照《公路安全保护条例》有关要求采取有效措施确保出场货运车辆合法装载。建议由水城区交通运输部门对其依法立案查处。  2.威宁自治县公安局交通警察大队对辖区内酒驾行为查处存在疏漏，宣传酒驾危害与交通安全工作还存在差距，建议责成威宁自治县公安局交通警察大队向威宁自治县公安局作出深刻书面检查。  3.六盘水市水城区公安局交通警察大队常态化查处货车违法行为存在疏漏，建议责成水城区公安局交通警察大队向水城区公安局作出深刻书面检查。      4.威宁自治县人民政府督促县公安部门查处辖区内酒驾等违法行为不到位，建议责成威宁自治县人民政府向毕节市人民政府作出深刻书面检查。七、事故防范措施建议    （一）从严查处酒驾行为。威宁自治县公安交警部门要认真分析酒后驾车交通违法行为多发时段和多发路段，进一步强化路面管控，发现一起，严处一起，真正形成全社会严管重罚的态势。同时，要完善举报制度，强化社会监督，积极争取社会各界的支持和广大人民群众的积极参与，充分调动全社会各方面的力量，发动群众发现酒后驾驶行为立即举报。      （二）从严整治货车“大吨小标”及高速公路低速行驶。货车低速行驶已成为高速公路上的“隐形杀手”，对高速公路安全造成了严重影响。负责毕威高速公路秩序管理的交警部门要高度重视，要将移动测速设备投入路面用于货车低速行驶违法采集，安排专人校对采集数据，并充分利用非现场交通违法即查即处系统，加大对报警低速行驶违法货车的现场拦截查处力度；同时要加大路面巡逻密度，如发现涉嫌“大吨小标”低速行驶的货车，要通过车载显示屏提示、喊话器提醒等方式，引导其就近驶离高速公路，并予以处罚。    （三）强化酒驾危害宣传教育。威宁自治县公安交警部门要积极采取多种措施，强化对群众的舆论引导，形成反对酒驾、抵制酒驾的舆论氛围。重点宣传酒后驾驶对个人、家庭、社会的严重危害性，及时向社会曝光造成严重后果、性质恶劣或者在社会上产生较大影响的酒驾案件，并公布处理情况，形成对酒驾行为的震慑和对驾驶人的警示；要在辖区主干道、餐饮集中路段、区域发放文明提示卡，在公路沿线摆放宣传展板，悬挂宣传横幅、挂图等，使过往的群众和驾驶人受到教育提示，营造良好的交通安全宣传氛围。      （四）加大货车超载整治力度。六盘水市水城区公安交警大队要根据辖区实际，制订周密的工作方案，进一步细化工作措施，科学部署执法力量，强化巡逻管控，认真落实“流动+守点+巡逻”相结合的勤务模式，加强与相关部门联合，强化流动执法检查的力度和频次，共同对货车违法行为实行联动查控治理，确保发现一起严处一起，形成高压管控态势，严控各类交通违法行为。      （五）强化货运源头单位监管。六盘水市水城区道路运输管理机构要按照相关法律法规要求，强化货运源头监管。要坚持监管与服务相结合的原则，深入货运源头单位广泛宣传货运车辆源头装载有关法规政策，提高货运源头单位和经营者的守法经营意识；要会同公安、市场监管、工信、自然资源等负有治超监管责任的相关部门定期开展治超形势研判，对源头治超工作存在的问题和难点进行分析，明确工作任务和重点；要采取执法人员驻点、联合巡查、引导源头装载单位安装技术监控设备等方式，强化货运源头单位监管，对货运源头单位违反源头管理要求及车辆违规装载的行为进行纠正和查处，杜绝违法超限超载车辆出场出站、上路行驶。                        毕威高速赫章县境内“11·21”较大道路运输事故调查组                                   2021年1月22日