镇江唯美磨具有限公司“4•24”机械伤害死亡docx

镇江唯美磨具有限公司“4•24”机械伤害死亡事故调查报告            2018年4月24日9时50分许，镇江唯美磨具有限公司（以下简称唯美公司）辅助工王xx（女，70岁，扬中市新坝镇人）在水砂纸生产线三胶烘道内向出纸口拉砂纸的过程中，其颈部被夹在挂杆与传动轴之间，当场死亡。事故直接经济损失约60万元。根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规的规定，经扬中市人民政府同意，于2018年4月24日成立了由市安委会副主任、安监局局长梅稳山担任组长，市安监局、公安局、监委、总工会和新坝镇人民政府组成的镇江唯美磨具有限公司“4·24”机械伤害死亡事故联合调查组，依法开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议，现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位基本情况1.单位名称：镇江唯美磨具有限公司2.单位地址：镇江市扬中市新坝镇公信桥路128号3.公司类型：有限责任公司4.法定代表人姓名：孙阳美5.企业法人营业执照：镇江唯美磨具有限公司统一社会信用代码：913211823022887086经营范围：磨具、磨料、电缆汇线桥架、母线、开关柜制造。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）成立日期：2014年06月25日登记机关：扬中市市场监督管理局（二）事故发生单位相关人员基本情况唯美公司法定代表人为孙阳美，实际主要负责人、总经理夏春甫，二人为夫妻关系。因规模较小，孙阳美、夏春甫二人也参与车间生产。车间主任张伟负责水砂纸车间的生产、工艺、设备和车间管理。王世云等人作为辅助人员，不参与水砂纸生产线的操作。（三）事故基本情况事故发生时间：2018年4月24日9时50分左右事故发生地点：唯美公司水砂纸生产线事故类型：机械伤害伤亡情况：死亡一人，王xx，女，70岁，汉族，身高约165cm，身份证号码：321124********1085，住址：江苏省扬中市新坝镇公信河路66号。（四）水砂纸生产线及三胶烘道基本情况该水砂纸生产线由唯美公司于2005年自行设计并购置相关设备、材料组装而成（因用途、工艺等原因，本市同类型企业该类设备均为自制）。整条生产线主要由涂胶机、静电植砂机、烘道、砂纸分切机等设备组成。唯美公司于2018年3月聘请张伟为该公司技术及车间负责人，并根据张伟的建议将原生产线的二道胶工艺改为三道胶工艺（即增加一道涂胶、烘干程序）。正常生产流程：上原纸→印商标→纸基处理→烘道→底胶→静电植砂→烘道→一次复胶→烘道→二次复胶→烘道→分条→成品。砂纸进入三胶烘道后，悬挂在平行安装于走链的挂杆上，由烘道最末端的上下两根传动轴驱动走链自南向北传送，利用内部的导热油管道和散热片产生对流传热空气对砂纸进行烘干，烘道外部使用保温板搭建，并在出纸口附近开有一处检查（检修）门。唯美公司水砂纸生产线的改造于4月23日完成，于当日下午进行了试生产并生产出符合要求的产品。二、事故调查有关情况（一）事故发生经过2018年4月24日上午9时许，唯美公司水砂纸生产线开机生产。9时30分许，成品砂纸开始从三胶烘道末端出纸口传送至分切机上进行分切，王世云等7人操作卷纸机进行卷纸。成品砂纸传送出100余米后，砂纸在三胶烘道进口处发生断裂，位于该部位的孙阳美用胶带粘合断裂处后将砂纸继续送入三胶烘道内。9时50分许，王世云离开卷纸机岗位，未经允许擅自从检查（检修）门进入三胶烘道内，试图将断裂后垂下的砂纸拖动送入出纸口内。在此过程中，颈部被夹在挂杆与传动轴之间。（二）事故救援及报告情况事故发生后，孙阳美立即将三胶烘道关停，并和夏春甫、张伟以及其他工人使用钢管将压在王世云后颈处的挂杆撬弯，将其从烘道内救出。救援过程中，张伟拨打了120急救电话。120急救人员到达现场，在检查确认王世云已经死亡后，拨打了110报警。接报后，扬中市安监局、公安局、监委、总工会和新坝镇人民政府相关负责同志立即赶赴事故现场，并依法开展事故调查和善后处理工作。（三）事故现场勘查及专家意见1.水砂纸生产线情况：①该生产线南北向安置在唯美公司砂纸车间内，三胶烘道位于生产线的北端。②三胶烘道尾部外侧开有1可供人进出的门洞，未进行封闭。③烘道内走链上每约300mm平行安装有一根挂杆，部分挂杆上尚挂有砂纸，人站立面距离上方挂杆高度约为1520mm。④烘道末端上下方各固定有1根铁质传动轴，传动轴两端的齿轮与走链咬合。⑤车间及生产线上未见任何安全管理制度、设备安全操作规程及安全警示标志。2.专家意见：①烘道检查（检修）门洞应安装封闭的安全门，并有可靠的运行状态禁入的措施。②烘道内人站立处距离砂纸挂杆仅1520mm，应有检修时防止机械伤害的措施。③缺少紧急情况立即切断电源的装置。④自制设备设施应按照本质安全的要求完善、维护。三、事故原因和性质（一）直接原因王世云安全意识淡薄，未经允许擅自进入未经安全封闭的烘道内，在水砂纸生产线处于运行的状态下从事与本职工作无关的操作，颈部被转动的挂杆挤压在传动轴上，导致事故。（二）间接原因1. 设备设计、制造存在安全缺陷。唯美公司在设计、制造、改造水砂纸生产线时，未充分考虑到安全生产的要求，烘道检查（检修）门洞未及时安装封闭的安全门并设置可靠的运行状态禁入的措施；烘道内人站立处距离砂纸挂杆仅1520mm，未有检修时防止机械伤害的措施；未设置紧急情况立即切断电源的装置等。是事故发生的重要原因。2. 生产现场安全管理不到位。唯美公司主要负责人夏春甫、车间主任张伟在工作过程中疏于管理，未及时发现并制止王世云违规作业行为。是事故发生的重要原因。3. 安全生产规章制度和操作规程未制定。唯美公司主要负责人、总经理夏春甫未组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程，导致公司内部安全管理混乱，从业人员在工作中无章可循。是事故发生的重要原因。4. 安全生产责任制未建立、健全。唯美公司主要负责人、总经理夏春甫未建立、健全本单位安全生产责任制，明确各岗位人员的岗位职责，造成相关从业人员安全职责不明，工作随意性普遍存在。是事故发生的原因之一。5. 安全生产教育和培训不到位。唯美公司对从业人员的安全生产教育和培训不到位，未确保各岗位从业人员具备必要的安全生产知识，导致王世云等从业人员安全意识淡薄、自我保护意识差。是事故发生的原因之一。6. 安全警示标志设置不到位。唯美公司未在水砂纸生产线危险部位设置明显的安全警示标志。也是事故发生的原因之一。（三）事故性质经事故调查组调查认定，镇江唯美磨具有限公司“4·24”机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。四、事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）对有关责任人员的处理建议1.辅助工王世云擅自进入正在运行的烘道内从事与本职工作无关的操作，对事故发生负有主要责任。鉴于其已经死亡，故不予追究。2.车间主任张伟作为公司技术和车间负责人，未按技术规范实施生产线技术改造，未采取必要的安全防护措施，疏于对生产现场的管理，未及时发现并制止王世云的违规行为，对从业人员的安全生产教育和培训不到位，对事故发生负有重要责任。建议唯美公司予以严肃处理。3.唯美公司主要负责人、总经理夏春甫未认真履行主要负责人安全管理职责，建立、健全本单位安全生产责任制，组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程，督促检查本单位安全生产工作，对事故发生负有领导责任。建议有关部门依法予以处理。（二）对有关责任单位的处理建议唯美公司对该起事故负有责任，建议有关部门依法予以处理。五、事故防范及整改措施建议1.唯美公司应认真吸取“4·24”事故的教训，举一反三，全面落实安全生产主体责任。公司应立即全面停产停业整顿，对设备设计中本身存在的安全缺陷进行整改；建立、健全本单位安全生产责任制，明确各岗位人员的岗位职责；组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程；切实抓好对从业人员的安全生产教育和培训工作，确保各岗位人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，杜绝违章作业行为；加大对生产现场的安全管理力度，认真排查并及时消除各类事故隐患，防范事故的发生。2.新坝镇应加强对辖区内生产经营单位落实安全生产主体责任情况的监督检查，并按照分类分级的原则，督促村（社区）切实履行属地安全监管责任，上下用力，齐抓共管，全面推动安全生产形势的根本好转。    镇江唯美磨具有限公司“4·24” 机械伤害死亡事故联合调查组 二○一八年六月二十四日