巴中经开区“10·22”触电一般生产安全事故调查报告docx

巴中经开区“10·22”触电一般生产安全事故调查报告                    2020年10月22日14时30分左右，巴中市经济开发区佳瑞配方肥厂发生触电一般生产安全事故，该厂机电维修工黄春生在从事电焊机一次线接头作业时发生触电，经120急救医生现场抢救无效死亡，事故造成直接经济损失45万元。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定和市政府授权，2020年11月6日，成立了由市应急管理局副局长马再兴为组长，市应急管理局和巴中经开区相关职能部门的相关人员为成员的巴中经开区“10·22”一般触电事故调查组，共同开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位及人员基本情况（一）事故单位情况。巴中市经济开发区佳瑞配方肥厂（以下简称佳瑞配方肥厂），企业类型：普通合伙企业；主要经营场所：四川省巴中市经济开发区兴文镇石笋村二组；执行事务合伙人：孙忠文；成立日期：2006年10月26日；合伙期限：2006年10月26日至长期；经营范围：生产销售配方肥、生物有机肥；销售其他化肥（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；统一社会信用代码：1511900******221U。事故当天现场人员情况。事发当天佳瑞配方肥厂处于生产状态，一线人员共6人，其中付绍党、刘丛林、彭兵章、李树孝、刘积泉为当班工人，正常上班生产配方肥。黄春生负责该厂机器设备、电力线路故障排除和维修维护，事故发生时正在从事配方肥生产线维修工作。二、事故发生经过2020年10月22日14时30分左右，佳瑞配方肥厂机电维修工黄春生从事电焊机一次线接头作业时发生触电，经120急救医生现场抢救无效死亡。三、事故报告处置救援及伤亡情况（一）报告及救援情况。事故发生后，刘丛林马上拨打120急救电话，付绍党向佳瑞配方肥厂负责人孙忠文电话报告黄春生发生触电处于昏迷状态。14时50分左右，120急救车到达事故现场，医生对黄春生做了几分钟抢救后，宣布经抢救无效死亡。14时56分，付绍党向110报警，期间孙忠文到达事故现场，将事故情况报告了巴中经开区管委会相关部门。15时10分，巴中市公安局经开区分局刑警大队、时新派出所接报后赶赴现场，经调查勘验排除黄春生触电致死事故为刑事案件。佳瑞配方肥厂随即组织成立事故善后处理小组，通过与死者家属协商，达成了善后赔偿协议。（二）死亡人员情况。黄春生，男，48岁，汉族，系佳瑞配方肥厂机电维修人员，家住巴中市巴州区西华街8号，身份证号码：513027********3139。四、事故现场勘验及技术分析情况2020年10月22日15时10分至15时46分，巴中市公安局经开区分局刑警大队教导员李记、民警康虔、时新派出所副所长王英旭对现场进行了勘验。（一）事故现场情况。现场位于佳瑞配方肥厂，东面为巴中经开区四川关家建设股份有限公司项目工地，南面为巴中经开区法制公园，西面为巴中经开区时新街道办事处办公楼，北面临枣清路。通过大门进入厂内，在厂内中间水泥地面发现一具男尸，尸体头朝西脚朝东，上着浅黄色外套和黑色T恤，下穿黑色牛仔裤，尸体右手食指、中指中部发现触电焦黄状痕迹。进入生产车间，发现电缆线一端内的铜线呈黑色烧焦状态。生产车间内的电源分闸和总闸呈关闭状态。（二）当事人回忆和指认情况。经佳瑞配方肥厂保管员付绍党、生产工人刘丛林、彭兵章、李树孝、刘积泉等人员的陈述和指认，2020年10月22日，佳瑞配方肥厂正常上班生产配方肥。午餐后继续生产时，发生成品传输带不能正常运行，13时左右，该厂机电维修工黄xx对传输带进行了检查，发现传输带电机基础工字钢局部损坏螺栓脱落，就对传输带电机基础工字钢用电焊机进行裂缝焊接。（见图一）         图一持续焊接半个多小时后，电焊机的电线（一次线，电压380V，2×6电缆，中间接头1处）中间接头脱落断电（见图二），黄xx说传输带基本可以用了，但还差几点焊，等把电焊机的电线接好后再焊接，其他工人遂启动生产线继续生产配方肥。黄xx独自在筛选冷却筒下方空地搭接电焊机电线。（见图三）图二图三14时30分左右，李树孝去收传输带掉落的原料，发现黄xx仰面倒在地上，叫喊无应答，听到李树孝的喊声，彭兵章和刘积泉迅速把电源分闸关了，刘丛林马上把电源总闸关了，然后几个人把黄xx抬到外面空坝子，黄xx脸色乌青，刘丛林马上打了120急救电话。120急救车到达事故现场，医生对黄xx做了几分钟抢救后，宣布黄春生死亡。（三）事故原因分析。巴中市应急管理局邀请电力专家罗义明、李文洪、韩科学等三人组成专家组，对“10·22”触电一般生产安全事故提供安全生产专家会诊、技术分析咨询服务。2020年10月23日、11月12日，专家组会同巴中市应急管理局执法人员杜海、李飞，在佳瑞配方肥厂负责人孙忠文、保管员付绍党的陪同下，对事故现场经行了实地勘验。（见下图）从事电焊机一次线中间接头作业，有两种方式。一是停电作业，空开后只带电焊机负荷，无其他用电设备，作业前把电焊机电源空开拉开，做好验电、接地、悬挂标示牌等措施后开始作业，是最恰当最安全的方式；二是带电作业，空开在“合闸”位置，电焊机一次线路带电，人员戴绝缘手套、穿绝缘靴、戴护目镜，使用绝缘钳导线绞接好后，再采取绝缘胶布包扎，是人身触电风险高的方式。现场作业最恰当最安全的停电方式未采用，而采用人身触电风险高的带电作业方式，又未采取必要的带电作业安全措施，违规作业导致发生触电，现场环境恶劣，抢救不及时，导致触电人身死亡事故。综合原因分析如下：1.未执行《用电安全导则》（GB/T13869-2017）5.2.1“用电产品因停电或故障等情况而停止运行时，应及时切断电源。在查明原因、排除故障，并确认恢复正常后才能接通电源”的规定。2.未执行《用电安全导则》（GB/T13869-2017）第六条“用电产品的测试及维修应根据情况采取全部停电、部分停电和不停电3种方式，并设置安全警示标志及采取相应的安全措施，并由专业人员进行，非专业人员不得从事电气设备和电气装置的维修”。经询问：带电作业人员未戴绝缘手套，未穿绝缘靴，未戴护目镜；带电作业人员穿胶底布鞋，未使用绝缘工具，现场使用的安全工器具（钢丝钳、螺丝刀、自制电工刀、黑胶布4种）部分不合格，种类不齐，不满足带电作业人员对地保持绝缘的要求。（见图四、图五）图四图五       3.作业现场环境恶劣，不适宜单人带电作业安全要求。厂区地面十分潮湿；照明不足，有照明灯白天未开灯，配料堆高度超过1.7米，作业点自然采光也被配料包遮挡。       4.未执行《低压配电设计规范》（GB 50054-2011）“5.2.18 TT系统中，配电线路的间接接触防护的保护电器应采用剩余电流动作保护电器或过电流保护电器。”作业现场施工使用的电焊机电源空开，未按规定安装剩余电流动作保护装置（漏电保护器），发生触电（漏电）时不能自动断电。（见图六）图六       5.未执行《电力安全工作规程》（配电部分）附录P(资料性附录）紧急救护法，该厂无人员触电急救能力，触电人员脱离电源后，未按P2触电急救要求及时开展现场触电急救。现场勘验时天气晴好，光照充足，以上勘验是在自然光下进行的。      （一）直接原因。       1.机电维修工黄春生违反《用电安全导则》（GB/T13869-2017）不停电维修作业；在带电作业时不采取相应的安全措施，未戴绝缘手套，未穿绝缘靴，未戴护目镜；现场使用的安全工器具部分不合格，种类不齐，不满足带电作业人员对地保持绝缘的要求。       2.佳瑞配方肥厂未严格执行《低压配电设计规范》（GB 50054-2011）要求，在TT系统中，配电线路的间接接触防护的保护电器未采用剩余电流动作保护电器。      （二）间接原因。       佳瑞配方肥厂安全生产主体责任不落实，安全管理制度、安全管理机构不健全，未配备专职安全管理人员，安全投入不足，现场安全生产条件差，对现场潜在的风险因素缺乏足够的认知，对电力特种作业人员黄春生缺乏必要的安全教育培训，未有效教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。       （三）事故性质。        经调查认定，巴中经开区“10·22”一般触电事故是一起生产安全责任事故。       六、事故责任的认定和处理建议     （一）对相关责任人员的处理建议。       1.黄xx，男，48岁，汉族，生前系佳瑞配方肥厂机电维修人员，未按照《用电安全导则》（GB/T13869-2017）相关要求，在未采取针对性安全措施情况下进行电焊机一次线中间接头带电搭接作业，导致事故发生，负此次事故的主要责任。鉴于黄xx在事故中死亡，建议不予追究相应责任。        2.孙忠文，男，56岁，中共党员，佳瑞配方肥厂负责人，公司安全生产管理责任制度不健全，落实不到位；未认真检查安全生产工作和及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）（四）（五）项之规定，导致发生安全生产事故，负本次事故的主要领导责任。建议由巴中市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。       （二）对责任单位的处理建议。         佳瑞配方肥厂未认真落实《中华人民共和国安全生产法》规定的企业安全生产主体责任，安全管理制度、安全管理机构不健全，安全管理人员不落实，安全投入不足，对厂区安全设备（电焊机电源空气开关）的安装、使用不符合国家标准或者行业标准，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品（绝缘手套、绝缘靴、护目镜），对黄春生等作业人员的安全培训教育不力，现场安全生产条件差，导致发生生产安全事故造成1人死亡，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十条第一款、第三十三条第一款、第四十二条的规定，是本次事故主体责任单位。建议由巴中市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。          七、事故防范措施建议       （一）全面落实企业安全生产主体责任。        一是切实加大安全投入。要全面完善厂房设施和设备，配置施工电源漏电保护器，配齐安全工器具，进行厂房配电线路改造，解决地面潮湿、照明不足等问题，满足《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产条件，改善现场人员作业环境。二是建立完善安全监管机构和人员。要按规定建立安全管理机构和配齐配强安全管理人员，建立完善安全管理制度，强化管理人员及员工遵章办事、照规操作的安全意识。三是严厉打击安全生产违法行为。要常态化开展反“三违”专项整治，认真组织梳理各岗位、各环节操作中存在的“三违”行为，严肃处理各类习惯性的违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等行为，严格一线监管，消除产生侥幸心理的条件。       强化现场安全管理。       严格高风险作业管控，逗硬执行有关安全规程、制度，合理组织力量，避免高风险作业无监护和配合情况下单人作业。加强作业人员管理，聘用持特种作业证和技能合格的电工、焊工等特种作业人员，加强人员安全技能和应急能力培训，考试、考核合格后方能上岗。         加强安全生产宣传教育培训。         加强企业负责人的安全教育培训工作，着力提高他们对安全生产方针的认识，增强安全生产责任感，促使他们关心重视安全生产，积极参与安全管理工作。对企业员工的安全教育培训要全面、全员、全过程的覆盖所有人员，切实提高全员的安全意识和技能水平。经开区“10·22” 一般触电生产安全事故调查组2021年1月29日