平度市“6·27”青岛连山铸造有限公司一人死亡事故调查报告docx

平度市“6·27”青岛连山铸造有限公司一人死亡事故调查报告          2018年6月27日上午，青岛连山铸造有限公司职工牛其文在车间工作过程中，不慎被电击伤，造成一人死亡。2019年月5月5日，祖国网报道了该起事故。2019年5月6日，平度市政府成立了事故调查工作专班，对事故展开初步调查了解，根据初步调查了解情况，此起事故可能构成生产安全事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法律法规的规定，2019年5月17日平度市政府成立了青岛连山铸造有限公司事故调查组,由市应急管理局局长任组长，市应急管理局、市公安局、市总工会、市人力资源和社会保障局、市工业和信息化局、市卫生健康局、明村镇政府等单位有关人员组成的事故调查组开展调查工作，并邀请市监察委派员参加了调查。同时，调查组聘请电力专家参与调查进行技术分析。调查组经现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了该事故的性质。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况青岛连山铸造有限公司，成立于2006年4月28日，位于平度市明村镇辛安村，法人代表李孟涛，经营范围有：汽车配件、火车配件、桥梁支座、锻造件、机械配件、模具、齿轮、五金件生产；货物进出口（国家法律、法规禁止的项目不得经营，法律、法规限制的项目取得许可后方可经营）；轨道建设技术咨询服务，基建工程技术咨询服务，钢铁铸件生产技术研发、技术服务；企业管理咨询（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司任命尹长全为安全管理人员，公司法人李孟涛与安全管理人员尹长全均已取得安全管理资格证书；已建立安全生产规章制度；已对员工进行了安全教育培训，并建立台账；已开展了事故隐患排查，并建立台账; 已编制应急预案，开展了应急演练；制定了公司工器具检验/检查标准，有检测记录。（二）事故调查及勘验情况1、事发场地情况。事故现场位于青岛连山铸造有限公司厂区东北侧清理部5号门车间内，事发工位为车间由西向东数第5根立柱南侧工位区。工位区地面铺有橡胶垫，安装南北向铁轨，用于放置打磨件；铁轨中段加装220 V普通接电插座，用于磨光机供电；车间配电盘内安装有漏电断路保护器（生产日期：2017年11月29日），出现过载、漏电、短路等情况会造成该设备跳闸，目前该设备工作正常；车间工人所使用同型号直磨机（出厂日期：2017年）额定电压为220V，磨光机接电线长为10米。2018年5月31日，牛其文使用磨光机绝缘电阻检测合格。2、调查取证情况。当班邻工位工人笔录，牛其文日常精神状态不佳，脸色发白，身体存在胸闷、乏力现象；相邻居住人员笔录，牛其文有服用麝香保心丸、氨氯地平片等药物；抢救牛其文的医生笔录，未发现牛其文有电击伤痕，病历中主诉内容是根据送牛其文入院的工人所述记录。2017年7月份牛其文职业健康体检报告，牛其文体检血压160/ 100mmHg（高血压）、窦性心律、左室高电压、ST-T（心机缺血）改变。3、专家技术分析情况。事发时车间内的漏电断路保护器发生跳闸，呈断开状态。经专家测试，事发车间内安装的漏电断路保护器工作性能正常（目前仍在使用），若间接接触触电，电流达到30mA时0.2秒即断电进行跳闸保护，测试结果符合漏电保护器技术说明书及《图解电工操作》相关说明。环宇集团浙江高科股份有限公司委托检测机构进行《国家强制性产品认证实验报告》，实验结论：依据BG/T16917.1-2014、BG/T16917.22-2008检验合格。专家分析，跳闸原因可能是手持电动工具内部绝缘老化或破损造成外壳带电，加之天气炎热工人出汗打湿衣物导致漏电。事发时牛其文穿戴劳动防护用品，脚下工作场所铺有胶垫，有一定绝缘功能，即使有漏电现象，该设备的漏电断路器达到30mA时0.2秒即断电，不会有生命危险。4、法医学尸体检验意见书。｛（平）公（刑）鉴（尸）字〔2018〕081号｝鉴定意见：死者牛其文符合病理性原因猝死。二、事故发生的经过及应急处置情况（一）事故发生的经过2018年6月27日早晨7时30分，青岛连山铸造有限公司磨修工牛其文（死者）经公司点名后，进入公司厂区东北侧清理部5号门车间内工作。车间工人佩戴安全帽、防护镜、耳塞、防尘口罩、手套、劳保鞋，使用公司提供统一型号的手持直磨机，左手握住直磨机前端，右手托在直磨机后端，进行磨修作业。作业过程中，距离牛其文约4米处工位作业的磨修工郝光辉，发现牛其文趴倒在地，头戴着安全帽顶在地面，一手捂在胸前，另一只手摁在地上的磨光机上，磨光机未运转。郝光辉立即将牛其文扶坐在地上。附近其他工人赶到，发现牛其文脸色发紫，嘴巴歪斜，有喘息，身上工作服完好，无明显伤痕。车间工人一同将牛其文抬出车间至通风处，期间磨修工柳孟俊通过电话将情况告知公司领导。青岛连山铸造有限公司综合管理部主任、安全管理员尹长全得知消息后，立即安排车辆将牛其文送往平度市人民医院。在送医过程中，牛其文出现呼吸困难，送达医院经抢救无效于11时左右死亡。抢救过程中，医生未发现牛其文有电击伤痕。2018年7月1日，青岛连山铸造有限公司与牛其文家属协商并达成赔偿协议，赔偿到位。死者遗体已火化。（二）应急处置情况2018年6月27日18时53分，原平度市安全生产监督管理局接到了明村镇青岛连山铸造有限公司发生一起工人死亡事故的通知后，带班领导带领相关人员立即赶赴现场进行了调查，途中又接到明村镇政府报告电话。经现场调查核实，作业地点地上有绝缘垫，漏电保护器工作正常，当时处于跳闸状态，牛其文佩戴了劳动防护用品，并通过公安、明村镇政府、企业了解到死者无外伤、无明显电击伤，死者有心脏病史，且死者家属不同意尸体解剖，对死者死因未提异议，根据现场了解情况，原安监局带班副局长姜东兴认定为意外死亡事故，并报局主要领导同意。三、事故人员伤亡及经济损失情况此次事故造成1人死亡，造成经济损失约80万元。四、事故发生的原因及事故性质（一）事故发生原因经现场勘验、询问调查、技术分析和医生表述及《法医学尸体检验意见书》｛（平）公（刑）鉴（尸）字〔2018〕081号｝鉴定意见“死者牛其文符合病理性原因猝死”，认为突发疾病是造成事故发生的直接原因。（二）事故性质事故调查组认定平度市“6·27”青岛连山铸造有限公司一人死亡事故是因牛其文突发疾病，属于疾病死亡，不属于生产安全事故。五、事故责任追究情况（一）王福军，中共党员，2015年1月至今任平度市明村镇安监办负责人。2018年3月，明村镇安监办起草印发《2018年度安全生产监督检查计划》，未将“企业建立和落实全员安全生产责任制”情况纳入2018年度执法计划和日常监督检查事项。鉴于其在2017年12月31日青岛恒达轮胎有限公司１名职工被设备挤压死亡事故问题中也负有相应责任，建议对王福军进行诫勉谈话。（二）贾炳如，中共党员，2016年11月任平度市明村镇党委委员，2017年2月分管明村镇安全生产监管工作。明村镇安监办起草印发《2018年度安全生产监督检查计划》，未将“企业建立和落实全员安全生产责任制”情况纳入2018年度执法计划和日常监督检查事项，该疏于管理，负主要领导责任。鉴于其在2017年12月31日青岛恒达轮胎有限公司１名职工被设备挤压死亡事故问题中也负有相应责任，责成贾炳如向明村镇党委、政府作出书面检查。（三）吕强，中共党员，现任平度市委宣传部常务副部长，2016年3月至2019年1月任平度市明村镇党委副书记、政府镇长，镇安全生产委员会主任，安全生产第一责任人。明村镇安监办印发《2018年度安全生产监督检查计划》，未将“企业建立和落实全员安全生产责任制”情况纳入2018年度执法计划和日常监督检查事项，该疏于管理，负重要领导责任，鉴于其在2017年12月31日青岛恒达轮胎有限公司１名职工被设备挤压死亡事故问题中也负有相应责任，由平度市政府分管领导对吕强进行安全生产约谈。（四）事故调查组对事故进行了调查，认定不属于生产安全事故，但未及时向上级业务部门上报信息，责成平度市应急管理局党组、平度市应急管理局分别向平度市委、市政府作出书面检查；建议平度市政府对市应急管理局予以全市通报批评。                    平度市“6·27”青岛连山铸造有限公司             一人死亡事故调查组              2019年7月9日