五粮液6万吨酒库44号仓库“923”高处坠落事故调查报告docx

五粮液6万吨酒库44号仓库“9.23”高处坠落事故调查报告  2020年9月23日中午12:10分左右，五粮液6万吨酒库44号仓库风貌整治项目施工现场，发生一起高处坠落致1人死亡事故。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和宜宾市人民政府授权，由宜宾市应急管理局牵头，会同市、区相关部门组成了“9.23”高处坠落事故调查组，全面负责该起事故的调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、询问有关当事人、查阅有关资料、专家技术指导等手段，查明了事故发生原因，认定了事故性质和责任，提出对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现报告如下:一、事故概况(一)事故单位:四川正天建筑工程有限公司(劳务单位)、中铁六局集团石家庄铁路建设有限公司(施工单位)、四川飞鸿工程管理咨询有限公司(监理单位)(二)行业类别:建筑施工(三)事故时间:2020年9月23日12时10分(四)事故地点:五粮液6万吨酒库44号仓库(五)事故类型:高处坠落(六)事故性质:责任事故(七)事故等级:一般事故(八)伤亡情况:死亡1人    死者刘英华，男，51，抹灰工，四川省宜宾市翠屏区明威乡义和村义胜组7号。(九)直接经济损失:约120万元。二、事故单位概况(一)工程概况。工程名称:506车间陈酿521-2组(六万吨)酒库及附属建筑物维修整改工程;建设规模:10栋酒库总建筑面积约178542平方米，1栋消防动力中心建筑面积约466平方米，1栋公共场所建筑面积约38平方米。工程地点:四川省宜宾市五粮液厂区内。(二)施工总承包单位。中铁六局集团石家庄铁路建设有限公司，统一社会信用代码911301001043814936，类型:有限责任公司(法人独资)，住所:河北省石家庄市长安区平安北大街18号，法定代表人:伍晓兵，注册资本15200万元，经营范围包含:施工总承包、专业承包;工程机械维修;机械设备安装(压力容器、电梯除外);金属结构与零件加工(以上赁资质证经营)，工程机械租赁，服装加工，房屋租赁与仓储，物业管理。公司派驻五粮液6万吨酒库及附属设施风貌改造一标段工程的项目经理为毕红伟。(三)工程监理单位。四川飞红工程管理咨询有限公司，类型:有限责任公司(自然人投资或控股)，住所:成都市人民南路四段36号四川省建设厅207室，法定代表人:王增跃，注册资本:1000万元，经营范围:工程监理;工程项目管理;工程招标代理;工程造价咨询;工程勘察;房屋建筑工程设计;市政工程设计;工程技术咨询(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。公司派驻该项目的总监为邱荣，专监为霍家字。(四)劳务分包单位。四川正天建筑工程有限公司，类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，住所:四川省宜宾市翠屏区白沙组团金凤凰花园A区2幢1层14号，法定代表人:谢军，经营范围:市政公用工程;建筑工程;公路工程;水利水电工程;建筑装修装饰工程;园林绿化工程;古建筑工程;钢结构工程;防水防腐保温工程;城市及道路照明工程;建筑机电安装工程;公路交通工程;通信工程;环保工程;消防设施工程;河道整治工程;电力工程;矿山工程;土石方工程服务;垫资与智能化工程;输变电工程;地基基础工程;公路路基工程;公路路面工程;机电工程;桥梁工程;隧道工程;起重设备安装工程;建筑幕墙工程;石油化工工程;模板脚手架工程;水工金属结构制作与安装工程;施工劳务作业(不含劳务派遣);地质灾害治理服务;工程管理服务。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。经调查，2020年9月1日，中铁六局集团石家庄铁路建设有限公司在该项目的项目经理毕红伟代表公司与四川正天建筑工程有限公司法定代表人谢军签订了《(应急)六万吨酒库及附属设施风貌改造一标段工程建设工程施工劳务(专业作业)分包合同》(合同编号:无)。经调查，施工单位和劳务公司实际进场时间为8月中旬(约8月15日左右进场)，在双方达成口头协议后，施工单位新任命的项目经理毕红伟与四川正天建筑工程有限公司法定代表人谢军于2020年9月初补签了的该分包合同。四川飞红工程管理咨询有限公司对该项目进场实施监理时间为2020年8月20日起。三、事故经过及调查处理情况2020年9月23日，在五粮液6万吨酒库44号仓库风貌整治项目施工作业过程中，四川正天建筑工程有限公司抹灰班组工人刘英华在12时10分左右，准备从约10米高的外墙脚手架下往地面时，不慎踩滑未固定的踏板，掉落至地面后受伤，后经120现场抢救无效死亡。事故发生后，现场班组长立即拨打了120急救电话并报告了公司负责人谢军，谢军接到电话后，立即向施工单位中铁六局集团石家庄铁路建设有限公司在该项目的项目经理毕洪波报告，同时报告了业主单位和翠屏区相关监管部门。接到事故报告，翠屏区应急管理局、住建局等相关部门负责人当即赶赴事发现场，对现场进行了勘验。四、事故原因分析和事故性质认定调查组人员通过事故现场勘察、调查询问取证，查阅责任单位相关资料，经综合分析，事故原因及事故性质认定如下:(一)发生事故的直接原因四川正天建筑工程有限公司抹灰班组工人刘英华自我安全意识差，在未系安全绳从外墙脚手架下往地面时，不慎踩滑从约10米高的外墙脚手架上摔至地面后受伤死亡。这是造成此次事故的主要直接原因。(二)发生事故的间接原因1.事故现场安全管理缺失。建设单位、施工单位以及劳务分包单位以包代管。事发时，施工单位现场无安全管理人员和专职技术人员以及监理人员值守，劳务单位未按照《脚手架专项方案》进行脚手架搭设，作业现场安全防护设施不到位，致使现场存在重大安全风险，没有及时停工整改，安全管理处于失控状态。这是造成此次事故的主要间接原因。2.工程违规施工和劳务分包。施工单位和劳务单位，在该工程监理单位未正式进场时，擅自组织劳务单位提前进场施工;该项目从2020年8月15日实际开工起，监理单位实际中标进场时间为2020年8月20日，现场监管缺失。这是造成此次事故的重要间接原因。3.监理单位和业主单位现场监管失控。监理单位进场后，在发现劳务单位未按照《脚手架专项施工方案》搭设的情况下，且对脚手架进行验收时不合格后，没有及时要求劳务单位停工整改，致使作业现场安全隐患突出。这是造成此次事故的次要间接原因。(三)事故性质认定经现场勘查、调查取证及事故分析，认定这是一起违规施工、现场施工技术存在缺陷，现场安全管理缺失，作业人员安全意识淡薄而导致的一起安全生产一般责任事故。五、事故的责任划分及处理建议为了吸取教训，教育和惩戒事故单位和有关事故责任人员，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规，事故调查组对该起生产安全责任事故的有关责任单位、责任人作出如下处理建议:(一)对事故责任单位责任划分及处理建议1.四川正天建设有限公司未认真落实安全管理职责，施工现场无专职安全管理人员和专职技术人员，未按照《脚手架专项施工方案》搭设外墙脚手架，致使安全防护措施缺失。四川正天建设有限公司对事故负有主要管理责任，建议根据事发地“属地管理”的原则，由翠屏区应急管理局依法对其做出行政处罚。2.中铁六局集团石家庄铁路建设有限公司未认真履行安全管理职责，项目部管理人员配备不足，对劳务分包方的安全生产工作未统一协调、管理，存在以包代管，施工现场安全管理缺失，对未按《脚手架专项施工方案》搭设的脚手架及时责令整改。中铁六局集团石家庄铁路建设有限公司对此次事故负有重要管理责任，建议由宜宾市应急管理局依法对其做出行政处罚。3. 四川飞红工程管理咨询有限公司。未认真履行监理职责，对施工现场外墙脚手架未按专项方案搭设，且存在安全隐患的行为没有及时要求施工单位、劳务单位停工整改。四川飞红工程管理咨询有限公司对此次事故负有直接监理责任，建议抄送建设主管部门，并给予“不良行为记录”。(二)对事故责任人员责任划分及处理建议1. 刘英华，男，51岁，四川正天建筑工程有限公司抹灰班组工人。自我安全意识差，安全防范措施不到位，在未系安全绳从外墙脚手架下往地面时，不慎踩滑从约10米高的外墙脚手架上摔至地面后受伤死亡。刘英华对此次事故负有重要直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。2.谢军，男，38岁，四川正天建筑工程有限公司法定代表人、总经理(该项目现场负责人)。外墙脚手架未按《脚手架专项方案》搭设，未配备专职安全管理人员和现场管理人员，施工现场存在的安全隐患长期未得到治理，致使现场安全隐患突出。谢军对此次事故负有主要管理责任，建议根据事发地“属地管理”的原则，由翠屏区应急管理局依法对其做出行政处罚。3.毕红伟，男，47岁，中铁六局集团石家庄铁路建设有限公司在该项目的项目经理。对现场安全管理不力，事发期间，现场未配备专职安全员，对重点作业场所安全和质量督促检查不力，对劳务分包方的安全生产工作未统一协调、管理，存在以包代管，对未按《脚手架专项施工方案》搭设的脚手架及时责令整改。毕红伟对此次事故负有重要管理责任，建议责成中铁六局集团石家庄铁路建设有限公司根据内部管理规定对其做出处理，并抄送住房和城乡建设部给予“不良行为记录”。4.霍家宇，男，45岁，四川飞红工程管理咨询有限公司，五粮液6万吨酒库44号仓库维修整治工程项目监理员。在对事发路段监理过程中，未严格按规定到施工现场履行监理职责，对施工单位、劳务单位现场管理人员配备不齐未及时要求企业整改，对外墙脚手架未按照《脚手架专项施工方案》搭设没有及时要求停工整改。霍家宇对此次事故负有主要监理责任，建议责成四川飞红工程管理咨询有限公司根据内部管理规定对其做出处理，并抄送住房和城乡建设部给予“不良行为记录”。5.邱荣，男，44岁，四川飞红工程管理咨询有限公司，五粮液6万吨酒库44号仓库维修整治工程项目总监。未严格履行监理职责， 对施工单位、劳务单位现场管理人员配备不齐未及时要求企业整改，对外墙脚手架未按照《脚手架专项施工方案》搭设没有及时要求停工整改。邱荣对此次事故负有主要监理责任， 建议责成四川飞红工程管理咨询有限公司根据内部管理规定对其做出处理，并抄送住房和城乡建设部给予“不良记录”。6.李开，男，30岁，五粮液集团公司投资技改部，五粮液维修改造工程项目现场管理员。未认真履行工程安全监管职责，对施工单位、劳务单位现场人员配备不足失察，对施工单位未按照《脚手架专项施工方案》搭设没有及时制止。李开对此次事故负有次要监管责任，建议责成五粮液集团公司根据内部管理规定对其做出处理。六、事故教训及防范措施为防范类似事故再次发生，四川正天建筑工程有限公司、中铁六局集团石家庄铁路建设有限公司、四川飞鸿工程管理咨询有限公司，要认真吸取五粮液6万吨酒库44号仓库“9.23”高处坠落事故教训，认真落实以下措施:(一)要切实落实安全生产主体责任，在落实企业安全生产法定代表人负责制的基础上，建立健全安全管理机构，完善并严格执行以安全生产责任制和各项规章制度，尤其要规范劳务分包，加强对外来劳务人员的安全教育和培训，坚决杜绝以包带管或只包不管的行为。(二)要认真履行建设项目质量和安全监理，切实加强对各分支公司、各项目部的监管工作。同时，加强施工过程中各重点时段和重点部位的监督检查，尤其要加强作业过程中的巡查和排查，落实专人负责排查治理，并切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，及时消除存在的安全隐患。(三)要加强对临边高处等重点作业场所的安全防护，完善软硬质防护措施，减轻事故造成的伤害。要加强对现场人员作业时的监督管理工作，强化技术交底、现场管理指导、安全设施验收等工作措施，防止现场人员因不熟悉环境、不会使用安全防护设施或对现场安全隐患辨识不明而引发安全生产事故。(四)要强化作业现场安全管理，认真落实对作业现场的监督和管理工作，进一步健全管理制度，明确监管责任，落实监督职责，强化监督检查，切实加强对外协单位的安全管理，确保不再发生类似事故。