巴中经开区“3·18”淹溺一般生产安全事故调查报告docx

          巴中经开区“3·18”淹溺一般生产安全事故调查报告                    2021年3月18日中午，巴中经开区位于巴中市中级人民法院审判法庭和刑场建设项目工地发生淹溺一般生产安全事故，四川省阑桥建设有限公司装修工人米爱琼不慎掉入该工地消防水池溺亡，造成直接经济损失120万元。为迅速查明事故原因，妥善处理善后事宜，落实事故责任追究制度，督促相关单位进行整改，防止类似事故再次发生，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定和《巴中市人民政府关于授权巴中市应急管理局组织实施一般生产安全事故调查处理的批复》（巴府函〔2021〕54号）的规定，成立了由市应急管理局党委委员、副局长马再兴为组长，经开区公安分局、安监分局、工会、建设工程安监分站、规划建设局等单位有关人员参加的巴中经开区“3·18”淹溺一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），共同开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下： 一、基本情况（一）事故单位基本情况。四川省阑桥建设有限公司。公司类型：有限责任公司（自然人独资）。统一社会信用代码：91511902MA6A95F997。法定代表人：周容。注册资本：五百万元整。成立日期：2020年11月06日。营业期限：2020年11月06日至长期。经营范围：住宅装饰和装修；建筑劳务分包；建筑工程：公路工程建筑；市政道路工程建筑；机械设备经营租赁；模板脚手架工程；水利水电工程建筑；地基基础工程；城市园林绿化规划服务；住宅房屋建筑；园林绿化工程施工；消防设施工程；绿化管理；大气环境污染防治服务；起重设备安装工程；园林公园管理服务；销售建筑材料；建筑机电安装工程；室内外装饰、装修设计及施工；建筑幕墙装饰和装修；土地整治服务；通用设备修理；销售建材；土地整理；排污管网泄露快速修复技术装备制造；机械设备、五金产品及电子产品销售；机械设备安装与维修；水利土石方工程服务；公路工程施工；钢筋混凝土井管、烟道管，相关钢筋混凝土管制造（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）（二）事故项目工地相关情况。巴中市中级人民法院审判法庭和刑场建设项目业主单位是四川省巴中市中级人民法院，施工总承包为巴中市华兴建筑有限公司（以下简称华兴公司），双方于2015年3月签订《建筑工程施工合同》，合同编号:GF-2013-0201。工程立项批准文号：巴发改审〔2012〕046号、巴发改审〔2014〕46号。资金来源：国家专项补助资金和地方政府的配套资金。工程内容：设计文件设计的本工程施工图纸所含全部内容，房屋结构形式为框架结构，地上四层，建筑面积约17130平方米。计划开工日期：2015年3月。计划竣工日期：2017年3月。签约合同价16187850元。2020年12月7日，华兴公司与四川省阑桥建设有限公司（以下简称阑桥公司）签订《装修工程承包合同》，将巴中市中级人民法院审判法庭和刑场建设项目装修工程分包给阑桥公司，工程承包范围：巴中市中级人民法院审判法庭和刑场建设项目工程所有室内外装饰装修工程。承包方式：包工包料全承包。合同总价：11370844.45元。开工日期：2020年12月10日，竣工日期：2021年4月10日。同日华兴公司与阑桥公司签订《安全生产协议书》，作为该工程承包合同的必要补充要件。华兴公司按照《安全生产协议书》的约定履行了向乙方进行施工现场的安全生产规章制度交底，对乙方安全生产实施监督管理，监督、纠正乙方人员违章、违规、违纪行为，对不服从管理的人员有权命令其停止作业的责任。二、事故发生经过  2021年3月18日7:00左右，米爱琼、杨秀琼、罗刚、罗琨、郭强等装修工人到达中院装修工地，按照现场施工负责人张桂平的安排铺贴中院装修工地1层羁押室地砖。11:40左右，米爱琼主动提出去煮午饭，至13:00，未见米爱琼喊吃饭，杨秀琼便去煮饭区域查看情况，发现没人，就和罗刚、罗琨等其他装修人员在工地边找边打电话询问米爱琼的儿子和其亲属，因未找到米爱琼，罗琨就到中院装修工地项目部作了报告，项目部安排寻找的工作人员和装修工人汇合后，听装修工人说他们把楼上楼下都找遍了也没找到米爱琼，只有消防水池那里有一个孔洞没有下去看，中院装修工地资料员雒涛提议下去看看。雒涛拿着手电筒从消防水池爬梯下去查看，发现米爱琼脸面朝下悬浮于消防水池水中，众人合力将米爱琼打捞出消防水池。三、事故报告处置救援及伤亡情况（一）报告及救援情况。米爱琼被打捞出消防水池时已经没有生命体征，罗琨马上拨打了120急救电话和110报警电话。米爱琼的儿子杨天随即赶到现场，对米爱琼实施心肺复苏救援措施，几分钟后经开区兴文中心卫生院120急救人员到达现场，也对米爱琼进行了心肺复苏急救措施，后宣布死亡。阑桥公司立即成立善后处理小组，安抚死者亲属，通过与死者家属协商，达成了善后处理协议。（二）死亡人员情况。米爱琼，女，49岁，身份证号码：51302719710717xxxx，身份证住址：四川省巴中市巴州区双胜乡。自2021年3月14日开始在中院装修工地做临工，主要从事地砖铺贴、拌水泥砂浆等工作。死亡原因为溺水。本次事故造成的直接经济损失为120万元人民币。四、事故现场勘验及技术分析情况事故发生后，巴中市公安局经开区分局时新派出所接到110指令赶到现场，并通知经开区公安分局刑警大队派员对事发现场进行勘验，排除米爱琼淹溺事故为刑事案件。2021年3月18日15时10分至15时40分，巴中市应急管理局执法人员杜海、李飞，在阑桥公司中院装修工地安全员张兴万、资料员雒涛的陪同和指认下进行实地勘验，勘验情况如下：        （一）事故现场情况。事故现场位于巴中经开区石井街和尚府街交叉路口，巴中市中级人民法院审判法庭和刑场建设项目装修工程工地。事故发生于该工地消防水池，消防水池建于该工程东南角1层地面之下，水池入口位于1层东南角一房间内，房间四周无窗户自然采光，在没有灯光辅助照明的情况下处于黑暗之中，视线极差。消防水池入口长1.5米宽1米，已蓄水，水深1.7米，水面距地面入口约2米，入口设置有固定于墙面的钢筋爬梯延伸到水池底。消防水池入口地面散落有胶质水管、用于照明的线缆。入口未设置固定或可拆卸的盖板。进入消防水池入口房间预留门框宽度1.5m，未设置防护栏杆，未设置安全警示标志。（二）当事人回忆和指认情况。在中院装修工地从事地砖铺贴的装修工人基本属于亲属关系，其中杨秀琼和罗刚是夫妻关系，米爱琼是罗刚的姐姐，罗琨是杨秀琼和罗刚之子（米爱琼的外甥）。经事故调查组现场勘验和询问调查，查明了事故发生的基本情况。2021年3月18日11:40左右，米爱琼拿出手机看了一下时间说“这11点半都过了，我要去煮饭了，反正都要有人煮”，主动提出去煮午饭。至13时，未见米爱琼喊吃饭，杨秀琼就去煮饭区域查看，发现电饭煲米饭已经煮好，但没有做菜，也没有准备做菜的迹象，米爱琼未在现场。杨秀琼便四处叫喊未找到，就叫丈夫罗刚、儿子罗琨和其他装修工人寻找，并电话联系当天去恩阳区某工地从事装修的米爱琼儿子杨天（前一天也在该工地做装修工作）和其他亲属，询问是否知道米爱琼去向，至13:40左右仍未找到。罗琨便去中院装修工程项目部寻找并报告，项目部接报后安排工作人员一起寻找，工作人员和装修工人汇合后，听装修工人说他们把楼上楼下都找遍了也没找到米爱琼，只有消防水池那里有一个孔洞没有下去看，工地资料员雒涛提议下去看看。雒涛拿着手电筒从消防水池爬梯下去查看，发现米爱琼脸面朝下悬浮于消防水池水中，因距离较远无法徒手实施打捞，就爬出消防水池寻找工具。后罗琨顺着爬梯下到水面，用现场找到的胶质水管系在米爱琼腰部，众人合力将其打捞出消防水池。米爱琼被打捞出水后，发现其裤子纽扣已解开，因现场无目击者，也没有安装视频监控，亲属们分析她煮饭时将米下锅后，想找地方小便，项目部厕所较远不方便。因到工地时间不长不熟悉施工现场环境和布局，且处于装修初期，仅过道和地砖铺贴现场有临时照明，过道照明不能辨识室内情况，进入消防水池入口所在房间未发现地面有一孔洞，失足跌入水池。而消防水池在整个工程的东南角，不属于铺贴地砖施工区域，当天铺贴地砖的羁押室在工地西北角，成对角线布局，相距100多米，米爱琼落水即使呼救也听不到，以致淹溺身亡。现场勘验时天气雨转阴，事故现场无自然采光，采用施工现场临时照明进行的。五、事故原因和性质（一）直接原因。1.米爱琼安全意识淡薄，在陌生环境冒然进入视线不明房间，未发现地面有消防水池入口，导致落水淹溺。2.消防水池入口未设置固定或可拆卸盖板，进入消防水池房间门口未设置防护栏杆，在房间外过道等醒目位置未设置安全警示标志，消防水池入口所在房间照明不足。（二）间接原因。四川省阑桥建设有限公司未采取技术、管理措施，未能及时发现并消除事故隐患，未将隐患排查治理的情况向作业人员通报；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未对作业人员米爱琼进行安全教育和培训。（三）事故性质。事故调查组经调查认定，巴中经开区“3·18”淹溺事故是一起一般性生产安全责任事故。六、对事故责任人员和责任单位处理建议（一）对相关责任人员的处理建议。1.米爱琼，女，49岁，身份证号码：51302719710717xxxx，身份证住址：四川省巴中市巴州区双胜乡。安全意识淡薄，在陌生环境冒然进入视线不明房间，未发现地面有消防水池入口，导致落水淹溺，负本次事故的主要直接责任。鉴于已经死亡，建议不予追究其相关责任。2.周容，女，53岁，群众，身份证住址：成都市武侯区，四川省阑桥建设有限公司法定代表人。未健全公司安全管理机构和管理制度，未严格落实对作业人员进行安全教育和培训，未认真检查安全生产工作和及时消除生产安全事故隐患，负本次事故的主要领导责任，建议由巴中市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。3.雷勇，男，50岁，群众，四川省阑桥建设有限公司副总，分管生产和安全。未对作业人员进行安全教育和培训，未督促作业人员遵守安全操作规程，未落实有效的安全防护措施，负本次事故的重要管理责任。建议四川省阑桥建设有限公司按内部管理制度予以处理。4.张兴万，男，53岁，群众，巴中市中级人民法院审判法庭和刑场建设项目装修工程安全员。未对作业人员进行严格的安全教育和培训，在施工过程中未到现场监督检查，未及时排查安全隐患，对作业人员冒然进入危险区域行为未及时制止，负本次事故的重要管理责任。建议四川省阑桥建设有限公司按内部管理制度予以处理。5.张桂平，男，48岁，群众，巴中市中级人民法院审判法庭和刑场建设项目装修工程施工负责人。未对作业人员进行严格的安全教育和培训，未对现场装修人员进行安全技术交底，在施工过程中离开现场，负本次事故的重要管理责任。建议四川省阑桥建设有限公司按内部管理制度予以处理。要求四川省阑桥建设有限公司对雷勇、张兴万、张桂平等相关责任人员的处理结果于市政府批复后15日内书面报送巴中市应急管理局备案。（二）对责任单位的处理建议。           四川省阑桥建设有限公司是本次事故的主要责任单位。公司安全管理机构、安全管理制度不健全，在制定中院装修工程实施方案时，未对施工过程中的重大风险进行评估，未对生产经营场所内可能引起人身伤害的坑、洞、井、沟、池设置盖板或者围栏，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，未将隐患排查治理的情况向作业人员通报；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，导致发生生产安全事故造成一人死亡，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第二十二条、第二十五条之规定，建议由巴中市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）款的规定给予行政处罚。七、事故防范和整改建议（一）进一步深化认识，牢固树立安全发展理念。经开区有关部门、各企事业单位要深入学习贯彻习近平总书记对安全生产作出的重要指示批示精神，筑牢“两个至上”理念，按照“三必须三必管”原则切实抓好本行业领域内的安全生产工作。要牢固树立风险意识，建立风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，把风险挺在隐患前面，把隐患挺在事故前面，切实担负起防范化解重大风险的政治职责，深刻吸取事故教训，举一反三，进一步落实安全生产责任，正确认识当前安全生产形势的复杂性、多变性，保持如履薄冰、如临深渊的工作状态，抓细抓实各类安全生产措施，严防各类安全生产事故的发生。（二）进一步落实企业安全生产主体责任，确保有效预防和遏制各类事故发生。四川省阑桥建设有限公司应深刻吸取本次事故教训，加大对从业人员安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程；要健全事故隐患排查治理制度，如实记录事故隐患排查治理工作，采取技术、管理措施，及时发现并消除各类事故隐患。经开区各类企业要深刻吸取事故教训，严格做好“五到位”，全面落实企业安全生产主体责任。一是安全责任到位，建立健全各层级、各部门以及关键岗位人员安全生产责任制，实行安全生产“一岗双责”，明确各岗位的责任人员、责任范围、责任清单，制定安全责任的考核标准及奖惩制度。二是安全投入到位，加大安全培训教育、隐患排查治理、安全科技创新等环节的经费投入，不断强化企业安全生产保障；依法为从业人员购买工伤保险。三是安全培训到位，按照实际制定培训计划，按照规定对“新进、转岗或从事新工艺”的作业人员、“安管人员”“特种作业人员”等进行专业安全生产知识培训，做到100%持证上岗。四是安全管理到位，严格执行安全生产制度管理、现场重大危险源管控、安全设施设备管理，扎实开展建筑施工安全生产标准化建设，提高安全生产管理水平。五是应急救援到位，组建救援队伍、配备相应的应急救援设备物资；定期组织应急演练、专项应急演练，同时对在建项目开展经常性的岗位应急处置措施的培训和演练，提高应急响应能力，确保在发生事故后能及时高效处置，减少人员伤亡和财产损失。（三）进一步加大监管执法力度，及时消除各类安全事故隐患。经开区各负有安全生产监督管理职责的部门要结合安全生产三年专项整治集中攻坚行动，切实强化对生产经营单位的安全监管执法，持续深入开展安全生产事故隐患排查治理，突出抓好企业内部设施设备维修、有限空间作业、高空作业等易发生事故领域的检查指导，及时消除事故隐患。同时，要组织开展企业员工安全意识教育培训的专项执法检查，对施工人员及管理人员、特种作业人员的上岗前安全教育及培训和对管理人员、特种作业人员的资质、资格等情况进行全面检查，防止无证经营或无证上岗，坚决杜绝类似事故的发生。        巴中经开区“3·18”淹溺一般生产安全事故调查组2021年5月6日