贵州苏铜实业发展有限公司“1·21”一般高处坠落docx

贵州苏铜实业发展有限公司“1·21”一般高处坠落事故调查报告          2021年1月21日，贵州苏铜实业发展有限公司“大方县新发煤业10KV配电线路安装工程”施工现场发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约115万元。2021年1月23日，大方县人民政府成立了由大方县应急管理局党委副书记副局长龙兴建任组长，公安局、工会、应急管理局相关工作人员为成员，同时还邀请了县纪委县监委参与的事故调查组，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定对事故展开全面调查，并由毕节市安委办对该起事故进行挂牌督办。现已调查结束，将有关情况报告如下：一、事故项目涉及单位、发包情况（一）事故项目涉及的单位概况1.业主单位：贵州省大方县新发九鼎煤业有限公司（以下简称“新发煤业”）。住所：贵州省毕节市大方县绿塘乡高潮社区。法定代表人：王清松。成立日期：2019年11月04日。营业期限：长期。经营范围：煤炭的开采及销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。登记机关：贵州省市场监督管理局。登记日期：2020年10月30日。统一社会信用代码：91520000MA6J3E****。2.设计单位：贵州特瑞能电力设计有限公司（以下简称“特瑞能公司”）。登记住所：贵州省贵阳市南明区花果园C区第10（贵阳国际中心2号）栋1单元13层1号；法定代表人：吴巧龙；注册资本：贰佰万元整；成立日期：2015年05月15日；营业期限：2015年05月15日至2025年05月15日；经营范围：电力工程的设计及施工、电力技术研发及技术推广；登记机关：南明区工商行政管理局；登记日期：2015年05月15日；统一社会信用代码：91520102337445****。工程设计资质证书：编号：A25200****；有效期：至2020年10月20日；资质等级：电力行业（变电工程、送电工程）专业丙级。可从事资质证书许可范围内相应的建设工程总承包；发证机关：贵阳市住房和城乡建设局；发证日期：2015年10月21日。3.施工单位：贵州苏铜实业发展有限公司（以下简称“苏铜公司”），登记住所：贵阳市白云区龙井路289号。 法定代表人：郝绍兵。注册资本：肆仟万元整。成立日期：2015年09月02日。营业期限：2015年09月02日至长期。经营范围：电力开发投资；电力物资及产品；电气设备检修和试验；电力工程项目咨询服务。登记机关：白云区工商行政管理局。登记日期：2016年04月28日。统一社会信用代码：91520113356332****。资质类别及等级：电力工程施工总承包叁级、输变电工程专业承包叁级。证书编号：D35205****。有效期至：2023年04月10日。发证机关：贵阳市白云区住房和城乡规划建设局。发证日期：2018年04月10日。承装（修、试）电力设施许可证编号：6-4-00012-2017。许可类别和等级：承装类四级、承修类四级（35KV及以下电力设施安装、检修）、承试类五级（10KV及以下电力设施试验）。有效期限自：2017年5月19日始至2023年5月18日止。许可机关：国家能源局贵州监管办公室。发证日期：2017年5月19日。安全生产许可证编号：（黔）JZ安许证字[2018]000010[011]。许可范围：建筑施工。有效期：2018年5月19日至2021年5月18日。发证机关：贵阳市白云区住房和城乡规划建设局。发证日期：2018年5月19日。4.供电部门：贵州电网有限责任公司毕节大方供电局（以下简称“大方供电局”），类型：全民所有制分支机构（非法人）。营业场所：贵州省毕节市大方县大方镇奢香大道南段。负责人：胥昌龙。成立日期：1991年12月15日。统一社会信用代码：91520521709554****。营业期限：2003年06月06日至长期。经营范围：供电：电力线路架设、安装；电力器材、物资销售。登记机关：大方县市场监督管理局。登记日期：2016年09月14日。（二）项目发包及管理情况根据省政府安排部署，为加强煤矿安全生产，消除供电安全隐患，进一步保障煤矿供电系统的安全性、稳定性和可靠性，满足煤矿发展的电力需要，按照“一矿一策”煤矿双回路建设的相关文件精神，由新发煤业自筹资金，建设双回路，保障煤矿供电系统完成。2020年8月14日，大方县供电局根据报装办理流程（高压报装：一是用户用电申请；二是对供电方案答复；三是竣工检验和装表接电），对大方县新发煤业“双回路”供电方案进行批复，要求新发煤业根据《批复》编制设计方案后报大方供电局审核，并选择有资质的招投标公司以招投标方式确定工程项目设计单位、施工单位及材料供应商。随后新发煤业委托特瑞能公司对该项目进行设计，并报大方县供电局进行备案。2020年10月31日，新发煤业与苏铜公司签订施工合同，委托苏铜公司对新发煤矿10KV配电线路安装工程进行施工，包含包括户外真空断路器、隔离开关、避雷器、架空绝缘线、设计等采购安装，电杆采购安装、占地、相关试验、办理供电手续并搭火、包验收送电等。2020年11月2日，贵州苏铜公司将该工程劳务分包给迭国金（个人）进行施工，并签订《劳务分包合同》和《电力施工安全协议书》，约定施工期限，由迭国金对施工现场的安全全面负责。事故发生时，该项目已完成电杆架设，金具安装，处于放线阶段。（三）事故电杆情况    事故电杆杆长12米，属于直线杆，于一个月前架设，并已在该电杆上安装了金具。根据《10kV及以下架空配电线路设计技术规程》和该项目的《施工设计说明书》要求：12米电杆埋设深度应为1.9米，但实际埋深1.6米。二、事故造成的人员伤亡基本情况黄凤平，男，50岁，身份证号：52252219700805****，贵州省贵阳市开阳县城关镇顶方村大坡组人，2021年1月到大方县新发煤矿10KV配电线路安装工程项目工作，属于劳务分包人迭国金临时聘用的工人，在本次事故中死亡。三、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生的经过2021年1月21日16时，迭国金带领工人进行放线施工，后迭国金有事离开施工现场，工人继续施工。工人黄凤平爬上大方县绿塘乡高峰村石牛角组利民砖厂附近的一根电杆（事故电杆）进行拉线作业。当黄凤平上杆后把线穿过电杆金具上的滑轮让另一名工人往前拉，准备下杆时，该电杆由于拉线往同一方向受力突然倾斜，并迅速倒塌，黄凤平来不及解开安全带，随电杆一起坠落砸向地面，电杆倒塌后断成两截，黄凤平头部撞在金具上受伤，后送绿塘乡卫生院进行抢救，经抢救无效死亡。（二）救援情况事故发生后，几名工友立即往黄凤平倒下的地方跑去，见其头部受伤流血，便拨打了“120”急救电话和“110”报警电话，由于事故电杆架设的位置是在偏坡上，车辆无法到达，工友们便把黄凤平抬到路边等待救护车，接着拨打了迭国金电话，二十分钟左右，迭国金返回事故现场，当时120救护车还未赶到，迭国金就用自己的车把黄凤平送到绿塘乡卫生院进行抢救，后大方县绿塘乡派出所赶到事故现场，对现场进行勘察，并对相关人员进行询问。1月21日17时40分，黄凤平经抢救无效死亡，1月21日晚20时，殡仪馆的车将黄凤平尸体运送到大方殡仪馆进行存放，救援结束。（三）善后事宜事故发生后，大方县绿塘乡党委政府立即安排相关部门组织死者家属、苏铜公司协商赔偿事宜。死者家属了解事故经过后，对死者死亡原因无异议，不要求公安机关对尸体进行尸检。随即，经过大量的工作及相关法律法规的宣传，贵州苏铜公司与死者家属在2021年1月23日签订赔偿协议，由苏铜公司一次性赔偿死者家属112.8万元。协议签订后，死者家属将死者黄凤平遗体带回家中办理丧事。目前，赔偿款项已全部付清，死者家属情绪稳定，善后事宜结束。四、事故发生的原因及事故性质（一）直接原因事故电杆基础未夯实牢固，施工人员黄凤平放线过程中违规操作是导致本次事故发生的直接原因。（二）间接原因1.贵州苏铜实业发展有限公司违规将该项目劳务分包给不具备相应资质的个人迭国金，且安全生产主体责任未落实，未建立健全安全生产责任制，安全管理不到位。未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，导致该项目安全监管体系不健全，存在管理缺陷。2.行业主管部门未切实履行“管行业必须管安全”的工作职责。大方县能源局未认真履行“行业监管”职责，对大方县电力施工项目安全监管工作存在疏漏。  （三）事故性质经调查认定，贵州苏铜实业发展有限公司“1·21”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。五、处理建议（一）对事故责任单位处理建议贵州苏铜实业发展有限公司，违规将该项目发包给不具备相应资质的个人，导致施工现场缺乏有效管控，且未建立健全安全生产责任制，安全生产管理不到位，导致本次事故发生，对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项规定：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。建议对贵州苏铜实业发展有限公司处以20万元的罚款（二）对事故责任人处理建议1.温天喜，贵州苏铜实业发展有限公司总经理。负责全面工作，未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项规定：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。建议对温天喜处以15480元的罚款。2.黄凤平，新发煤业10KV配电线路安装工程项目施工工人。在放线过程中违规操作，对此次事故负有主要责任，鉴于黄凤平在事故中死亡，建议不予追究事故责任。3.迭国金，大方县新发煤业10KV配电线路安装工程劳务分包人。不具备相应施工资质进行施工，且未对施工现场进行有效的安全管理。 依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款第一项规定：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的。建议对迭国金处以5000元的罚款。（三）对行业主管部门处理建议大方县能源局未认真履行“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的监管职责，对大方县电力施工项目安全监管工作存在疏漏。    建议大方县能源局向大方县人民政府作出深刻的书面检讨。六、防范意见和整改措施（一）大方县苏铜实业发展有限公司要深刻汲取事故教训，要严格遵守《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国电力法》等法律法规，认真落实企业主体责任，建立健全安全生产管理机构，明确安全生产管理人员，完善企业内部安全生产各项规章制度。要进一步强化安全生产“红线意识”，切实加强企业安全管理工作，认真履行项目建设单位安全管理职责，要加大企业安全责任体系建设，规范安全生产管理，彻底解决企业主体责任不落实、安全监管责任体系不健全、规章制度不建立、以包代管和对外协施工单位监管不力、措施不到位的问题。（二）行业管理部门要按照“属地管理”和“管行业必须管安全、管生产必须管安全、管经营必须管安全”的原则进一步明确监管职责，制定有效的监管方案，认真组织开展一次全面的、彻底的隐患排查整治工作，建立隐患排查台账，督促落实整改措施，全面摸清全县配电线路安装工程项目情况。（三）大方县能源局要对全县的煤矿双回路建设进行一次全面的督查检查，对存在违法分包的行为，要建立台账，逐一督促整改落实，避免类似事故再次发生。  附件：贵州苏铜实业发展有限公司“1·21”一般高处坠落事故调查组人员名单 贵州苏铜实业发展有限公司“1·21”一般高处坠落事故调查组                                 2021年4月9日