中关村大街19号“121”一般生产安全事故调查报告docx

中关村大街19号“12.1”一般生产安全事故调查报告   　　2019年12月1日4时左右，在海淀区中关村大街19号新中关大厦首层东广场玻璃雨棚区域改造工程施工现场发生一起汽车起重机倾覆事故。北京三合众鼎装饰工程有限公司（以下简称：三合众鼎公司）雇佣的50吨全液压汽车起重机，车头向北支放于新中关大厦东侧（中关村大街）非机动车道上，该起重机在吊运一根长约11.09米的工字钢梁时，起重机向西发生倾覆。事故造成起重机部分机件及现场1块玻璃、4块围挡板和一块地面石材不同程度损坏，未造成人员伤亡。　　依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的相关规定和区政府授权，区应急管理局会同区总工会、区人力社保局、区住建委等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并委托具备相关资质的专业机构对本次事故中汽车起重机倾覆原因进行鉴定，同时邀请区监委参与事故调查。　　一、事故基本情况　　（一）工程基本情况　　新中关大厦东广场项目工程由北京新中关摩尔商业管理有限公司（以下简称：新中关摩尔公司）投资建设。项目分为首层东广场1、2号扶梯换装和首层东广场玻璃雨棚区域改造两部分。　　2019年8月12日，新中关摩尔公司与通力电梯有限公司北京分公司签订《北京新中关大厦首层东广场1、2号扶梯安装合同》，通力电梯有限公司北京分公司负责首层东广场2台扶梯的拆除、安装和调试工作。　　2019年2月16日，新中关摩尔公司与三合众鼎公司签订《2019年北京新中关大厦首层东广场玻璃雨棚区域改造合同》，合同总价约20万元。双方约定三合众鼎公司负责拆除首层东广场雨棚及1、2号扶梯周边装饰面的拆除、恢复工作，同时拆除M层（即下层广场）平台广告位的原大理石框，并依据现有玻璃墙体材质及标高恢复玻璃墙体，事故发生时，吊运的工字钢系扶梯基础加固钢梁。　　（二）事故单位情况　　1.新中关摩尔公司为有限责任公司（台港澳法人独资），成立于2005年3月21日，法定代表人王**，注册资本1000万元。　　2.三合众鼎公司为有限责任公司（自然人投资或控股），成立于2010年5月18日，法定代表人姚*，注册资本1500万元。2016年8月9日，三合众鼎公司取得了安全生产许可证，有效期至2019年8月8日。2018年1月23日，取得了建筑装修装饰工程专业承包贰级，有效期至2019年1月12日。因该公司拟对法定代表人进行变更，故截止到事故发生时相关资质尚未办理完毕。　　（三）现场勘验情况　　事故地点位于海淀区中关村大街19号新中关大厦首层东广场玻璃雨棚区域改造工程施工现场，该施工区域用硬质围挡封闭，其中南、北两个下沉广场装饰洞口之间为物料堆放区。倾覆车辆为三一牌SYM5385JQZ全液压汽车起重机，额定起重量为50吨，车牌号为晋D46062。倾覆汽车起重机车头朝北，车身从新中关大厦东侧（中关村大街）非机动车道上向西倾覆至人行便道上，车身左侧前端支撑臂全部溃缩至车体内，左侧后端支撑臂溃缩不明显，车身右侧前后端支撑臂伸展完好，呈悬空状态。起重机西侧2根支撑臂支设在人行便道上，东侧2根支撑臂支设在非机动车道上，支撑臂伸出约2.2米。汽车起重机距离新中关大厦东广场施工区域东侧围挡约20.4米，吊臂伸展长度约43米，倾覆的吊臂将施工区域东西两侧围挡砸压，并架在围挡脚手管支架上，吊臂顶端位于施工区域西侧围挡外。倾覆的吊臂北侧约6.7米处，一根长约11.09米的Q235HN250*125的工字钢西头砸压在施工区域的西侧围挡上，东头落于施工场地面上。该根工字钢北侧0.3米处沿东西向搭设有固定围挡的支撑架，该支撑架由脚手架钢管搭设，长约18.15米，高约1米，两端分别与东西两侧的围挡相连。支撑架西端有一根高约2.54米垂直设置的支撑架固定杆。在围挡支撑架北侧1.21米处是新中关大厦东广场北侧地下M层（即下沉广场）的装饰洞口，该洞口为不规则四边形，四条边尺寸约为10.60米、7.65米、8.3米和11.12米。装饰洞口四周设有高约1.34米的玻璃围挡，玻璃围挡完好无破损。　　二、事故经过及抢险救援情况　　（一）事故经过　　2019年12月1日0时41分左右，为三合众鼎公司运送工字钢材料的载重汽车到达施工现场，车头向南停放于新中关大厦东侧（中关村大街）非机动车道上。0时45分左右，三合众鼎公司临时租用的车牌号为晋D46062的50吨汽车起重机，车头向北支设在新中关大厦东侧（中关村大街）非机动车道上，开始将货车上的工字钢吊运至位于南北下沉广场装饰洞口之间的物料堆放区，即新中关大厦东广场首层地面。1时54分左右，卸载作业完成，载重车驶离现场。现场人员随即按照三合众鼎公司现场钢结构负责人徐**的安排，拟将一根规格为Q235HN250*125、长约11.09米，重约329.373公斤的工字钢，从首层地面通过东广场北侧下沉广场装饰洞口吊运至下沉广场内，并在该工字钢两端设置了牵引绳以控制工字钢的姿态。但因该工字钢尺寸过长，信号工在下沉广场内指挥汽车吊多次试吊未能将该工字钢吊到下沉广场内。4时左右，位于下沉广场内的徐**安排将该工字钢吊回至物料堆放区，信号工随即从下沉广场沿通道走向首层地面，大约3-4分钟左右，汽车起重机突然发生倾覆。事故发生后，为防止次生事故发生，现场人员将架在西侧围挡上的工字钢抬放到施工场地内，并对施工区域围挡和装饰洞口以南东西向的围挡支撑架西侧变形损坏的脚手架管进行了维修更换。该事故未造成人员伤亡，但造成了事故起重机部分机件损坏和施工区域内一块装饰玻璃和石板损坏，直接经济损失约24.1万元。　　（二）抢险救援情况　　12月1日7时40分左右，海淀街道值班室接区政府值班室电话询问新中关大厦汽车吊倾翻事故情况，值班室接电话后立即将相关情况报告当日带班领导。7时50分左右，新中关摩尔公司通过电话向海淀街道报告了汽车吊倾翻的有关情况。8时许，海淀街道相关领导带领4名街道联合执法队队员到现场查看了解相关情况，同时安排了8名交通协管员到达事故现场维持安全秩序，同时要求新中关摩尔公司立即停工排查隐患，做好事故现场围挡和看护工作，并责成主要负责人和主管工程经理24小时值班值守。8时左右，海淀派出所安排6名便衣警察看护事故现场周边，确保事故现场秩序稳定。9时30分，海淀街道将相关情况通过值班室电话汇报区政府值班室。　　17时50分左右，海淀区区长曾劲、区应急管理局局长刘磊刚、副局长贾宁、以及区住建委、区市场监管局、区城管委、海淀街道、海淀公安分局相关领导赶到现场应急救援指挥，23时左右，专业救援队伍开始对倾翻的汽车起重机进行救援， 12月2日凌晨2点左右将事故现场清理完毕。　　（三）其他相关情况　　经查，现场吊运工字钢时，系通过2根尼龙吊带从工字钢两端钩挂于吊钩上，工字钢与地面基本保持水平，工字钢两端设置了牵引绳以控制工字钢的姿态，但在将该工字钢吊回物料堆放区时，没有工人通过牵引绳去控制工字钢的姿态。现场倾覆的汽车起重机车主为徐*个人，该汽车起重机于2018年11月29日取得了起重机械（首检）检验报告（轮式起重机因不属于特种设备，起重部分无需强制年检）。事故发生时，汽车起重机驾驶员为宋洪慧，持有准驾车型B2机动车驾驶证和起重机特种作业资格证。信号工安海丰也具有信号工特种作业资格证。2019年11月26日，三合众鼎公司编制了东广场雨棚区改造材料起重吊装方案，并通过了新中关摩尔公司的审核。　　经区住建委核查，因该项目主要为电动扶梯设备更换，按照《中华人民共和国建筑法》第二条及《建筑工程施工许可管理办法》第二条第一款的规定，不需要办理建筑工程施工许可证。另外，其首层东广场玻璃雨棚区域改造项目合同金额约20万元，装修改造面积约60平方米，根据《中华人民共和国建筑法》第七条第一款及《建筑工程施工许可管理办法》第二条第二款的规定，该项目也可以不申请办理建筑工程施工许可证。另据海淀交通支队调查，车号为晋D46062的汽车起重机，于11月30日夜间由朝阳区来广营出发至新中关大厦作业地点。根据京交发〔2017〕179号《关于对部分载货汽车采取交通管理措施降低污染物排放的通告》规定:符合外埠货运机动车0时至6时可以驶入六环路以内地区的相关规定。　　三、事故的原因和性质　　事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故涉及的相关人员进行了询问。结合具备相关资质的专业机构出具的汽车吊倾覆检验报告，查明了事故原因及性质。　　（一）事故直接原因　　经具备资质的专业机构出具的检验报告认定：现场进行施工作业的汽车起重机允许起重力矩大于实际起重力矩，事故发生时汽车起重机不处于超载状态。结合现场勘验相关情况分析，该汽车起重机从广场北侧装饰洞口处吊运工字钢到广场南侧首层地面的过程中，被吊物工字钢在吊运过程中与施工现场脚手架发生钩挂，汽车起重机因受外力作用发生倾翻。　　（二）事故间接原因  　　三合众鼎公司作为新中关大厦首层东广场玻璃雨棚区域改造承包单位，吊装作业组织者，疏于对吊装作业现场的监管，未安排专门人员对在吊装作业现场进行管理，确认现场作业条件，监督作业人员遵守操作规程，落实安全措施，排查作业现场的安全隐患，致使汽车吊在吊运一根长约11.09米的工字钢梁过程中，工字钢与施工现场脚手架发生钩挂，汽车起重机因受外力作用发生倾覆，引发事故。　　（三）事故的性质　　鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，这是一起因疏于隐患排查，现场安全监管缺失而造成的一般生产安全责任事故。　　四、事故责任分析及处理意见　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：        三合众鼎公司作为新中关大厦首层东广场玻璃雨棚区域改造承包单位，吊装作业组织者，疏于对吊装作业现场的监管，未安排专门人员对在吊装作业现场进行管理，确认现场作业条件，监督作业人员遵守操作规程，落实安全措施，排查作业现场的安全隐患，致使汽车吊在吊运一根长约11.09米的工字钢梁过程中，被吊物工字钢与施工现场脚手架发生钩挂，汽车起重机因受外力作用发生倾覆，其行为违反了《北京市生产经营单位安全生产主体责任规定》（北京市第285号令）第二十五条第（三）项：生产经营单位进行吊装等危险作业时应当安排专门人员进行现场管理，确认现场作业条件，作业人员上岗资格，身体状况符合安全作业要求，监督作业人员遵守操作规程，落实安全措施。以及《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”的规定，事故调查组据此认定三合众鼎公司对事故发生负有管理责任，并建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准的相关规定对三合众鼎公司处以二十万元以上三十五万元以下罚款的行政处罚。　　五、防范措施　　1.事故调查组建议区应急管理局责成三合众鼎公司深刻吸取事故教训，依法落实安全生产主体责任，强化对吊装作业施工现场的监管，严格落实吊装方案编制、安全技术交底、专人现场监管、持证上岗等重点环节的相关要求，并加强对作业现场的隐患排查，及时发现并消除事故隐患，防止类似事故再次发生。　　2.事故调查组建议区应急管理局责成新中关摩尔公司深刻吸取事故教训，强化对发包项目承包单位的管理，督促承包单位严格落实安全生产主体责任，加强对吊装作业现场的安全管理和隐患排查，及时发现并消除事故隐患，防止类似事故再次发生。