汶马高速公路理县段标米亚罗三号隧道“9·15”docx

汶马高速公路理县段C18标米亚罗三号隧道“9·15”较大事故调查报告            2018年9月15日15时24分，中铁二十局集团第二工程有限公司汶马高速公路理县段C18标米亚罗三号隧道（以下简称“米亚罗三号隧道”）发生一起较大事故，死亡6人、受伤5人，直接经济损失638.50 万元。接到事故报告后，州委书记刘坪、州长杨克宁、常务副州长徐芝文、副州长刘波涛分别作出批示指示。州长杨克宁批示：“由常务副州长徐芝文统筹指挥调度救援工作，刘波涛同志立即带领相关部门赶赴现场指导救援；汶马高速公司迅速组织力量开展救援工作；理县全力施救，施救过程中不能发生人员伤亡，确保施救安全。”常务副州长徐芝文批示：“请波涛同志率安监、交通部门迅速赶赴现场，科学指导做好事故救援和原因调查等相关工作；请理县和施工企业全力做好失踪人员搜寻和救援工作；州安监局、州交通局、州住房城乡建设局要立即督促汶马高速各施工企业开展风险隐患排查，坚决杜绝类似事故再次发生；理县政府要指导施工企业做好死亡人员善后等工作。”依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）等有关法律法规规定， 2018年9月25日，经阿坝州人民政府批准成立了以州安委会副主任、州安全监管局局长为组长，州公安局、州交通运输局、州总工会、理县人民政府相关负责人为副组长，州县相关人员和聘请技术专家为成员的汶马高速公路理县段C18标米亚罗三号隧道“9·15”较大事故调查组（以下简称“事故调查组”）开展事故调查工作。事故调查组邀请州监察委派员参加。本次事故作为省政府安委会挂牌督办案件，事故调查组经州政府批复成立后，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、专家综合分析，查明了事故发生原因，认定了事故的性质，提出了对事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下。一、项目建设及参建单位概况（一）项目建设基本情况汶马高速公路位于四川省汶川县、理县、马尔康等三县（市）境内，为G4217蓉昌高速的一段，起于汶川县城以南凤坪坝、接映汶高速公路止点，经理县至米亚罗，再经尽头寨，穿越鹧鸪山，沿梭磨河下行，止于马尔康卓克基。路线全长172km，桥隧比86%。 该项目共计24个标段，各标段分别投标。C18标由中铁二十局第二工程有限公司负责施工。米亚罗三号隧道位于理县米亚罗镇，为双向分离式傍山隧道，呈北西-南东走向。事故发生前隧道主洞左线（以下简称“左洞”）已全部贯通，隧道主洞右线（以下简称“右洞”）还有229米未贯通。（二）参建单位情况1.建设单位：四川汶马高速公路有限责任公司四川汶马高速公路有限责任公司统一社会信用代码为：915100000858100798，于2013年12月成立，是由四川藏区高速公路有限责任公司设立的全资子公司，法定代表人：牟力，经营范围：投资与资产管理。公司下设桃坪代表处、理县代表处、米亚罗代表处、马尔康代表处等部门对汶马高速分段管理。米亚罗三号隧道的业主为四川汶马高速公路有限责任公司（以下简称“汶马公司”），牵头负责工程建设管理。具体实施该隧道现场管理的是汶马公司米亚罗代表处。2.设计单位：四川省交通运输厅公路规划勘察设计研究院四川省交通运输厅公路规划勘察设计研究院统一社会信用代码为：915100006991924207，类型：全民所有制；住所：成都市高新区天府五街200号4号楼B座7-10楼；法定代表人：罗玉宏；注册资金：壹仟贰佰万元整；成立日期：2009年12月04日；主要从事各等级公路、桥梁、隧道、工业民用建筑、市政工程等的规划、勘察设计、试验检测与科研等业务，持有工程综合勘察、公路及市政行业（道路、桥梁）专业、建筑工程设计与工程咨询等20多个国家级甲级资质证书。四川省交通运输厅公路规划勘察设计研究院于2015年7月完成米亚罗三号隧道设计；2016年11月，完成K161+723～K167+255.10段路线变更设计（含米亚罗三号隧道）；2018年7月，出具了米亚罗三号隧道高瓦斯隧道的变更设计图。3.监理单位：北京中通公路桥梁工程咨询发展有限公司北京中通公路桥梁工程咨询发展有限公司统一社会信用代码为：911101051017081201，经营范围为：交通行业公路、桥隧勘察设计；等级公路、大型桥梁、隧道及交通工程的施工监理资格；技术咨询、技术培训；公司持有国家发展和改革委员会颁发的公路工程甲级工程咨询资质证书和甲级工程项目管理资质证书、国家住房和城乡建设部颁发的公路工程甲级勘察资质证书与甲级设计资质证书和交通工程乙级资质证书、国家交通运输部颁发地公路工程甲级施工监理资质证书和特殊独立大桥、特殊独立隧道专项资质证书。4.施工单位：中铁二十局集团第二工程有限公司该公司系国有大型建筑业施工企业。注册地址：西安市未央区太华北路79号，办公地址：北京市海淀区西四环北路158号慧科大厦。统一社会信用代码：91610000681569859M，注册资本为10.1亿元，法人代表：张建升。公司资质：公路工程施工总承包特级，铁路工程施工总承包一级，市政公用工程施工总承包一级，矿山工程施总承包一级，建筑工程施工总承包二级，水利水电工程施工总承包三级，隧道工程专业承包一级，桥梁工程专业承包一级，公路路基工程专业承包一级，公路路面工程专业承包一级，地基基础工程专业承包一级。二、事故经过、应急救援及善后处理情况    （一）事故发生前状况事故发生点位于米亚罗三号隧道二号车行横通道（以下简称“二号车通”）与右洞连接处，二号车通长31.3m，上导坑于2018年7月28日由左洞向右洞方向施工，施工过程无异常。8月8日2时，挑顶段掌子面拱顶右侧发生涌水、涌泥现象，伴随有异味，经检测，掌子面瓦斯浓度1.24%，立即通知人员撤离，持续通风和检测瓦斯浓度，并对隧道所有入口警戒值守。17时，涌水量增大，陆续涌出渣体1300立方米，施工方立即要求整条隧道停工，并及时向业主、监理、设计单位进行汇报。8月9日下午，施工单位项目部相关人员会同业主、设计、监理到二号车通查看情况，然后，汶马公司在米亚罗代表处组织召开了米亚罗三号隧道施工处置专题会。会议听取了C18标项目部、JL7监理部、设计院、米亚罗代表处关于二号车通施工掌子面地下水、岩与瓦斯涌出处置和加快推进米亚罗三号隧道施工情况说明。经各方分析研究讨论后决定：清理部分堆积体后固结封闭掌子面，拱顶打设大管棚注浆加固处理，探明坍腔及前方地质情况。按照8月9日会议精神，施工方于8月10日～13日对二号车通涌出碴体进行清理，修整施工平台，喷射混凝土封闭碴面，并在碴面处打设5根超前钻孔，用于排水、排气。自8月14日起进行大管棚及辅助小导管注浆加固施工，8月28日管棚施工结束。由于项目部的钻机无法满足打长钻孔要求，项目部经理胡广华联系成都专业钻机准备打长钻孔探测前方地质情况，9月4日专业钻机到场，9月9日打完孔，9月11日管棚注浆结束，持续观察。至此，业主、施工、设计、建立四方于8月9日制定的处置方案已全部实施完成。（二）事发时隧道内情况施工单位项目部常务副经理王廷伟安排项目部副经理王守勤调动两台挖掘机到米亚罗三号隧道施工横洞（以下简称“隧道横洞”）与左洞交汇处，准备破隧道横洞与左洞交汇处的沉淀池，由于有货车进出，挖掘机开到二号车通口加宽段等待。事故中，两台挖掘机被冲击，两名驾驶员（沈兴华、李支伟）死亡。9月15日13时许，鲁中政、鲁中琴、罗钧、邓肖兵从驻地经隧道横洞进入隧道前往2号施工支洞（非事发点“二号车通”）作业。事故中，邓肖兵死亡，鲁中政、鲁中琴、罗钧三人受伤。事故发生时，挖掘机驾驶员向开剑在“左洞”进口方向的1号施工支洞作业。事故中，向开剑自行跳出挖掘机时受伤。项目部常务副经理王廷伟带领施工队长兼技术主管刘晓峰、现场负责人兼安全员杨尊金三人进入隧道进行安全巡查，事发时，正处于二号车通口位置。事故中，王廷伟、刘晓峰、杨尊金三人死亡。事故发生后，瓦检员陈少华进入隧道对瓦斯浓度进行检测。事故中，陈少华受伤。本次事故所幸的是，米亚罗三号隧道因左洞全部贯通，自然风流风速达到1.2m/s,为事故发生后人员逃生提供了可能。（三）搜救经过事故发生后，州、县领导带领相关部门赶赴现场组织开展救援，原省安全监管局、省交通运输厅等有关部门领导及专业人员现场指导抢险救援工作。州政府迅速成立了以徐芝文为指挥长的救援指挥部，统一指挥抢险救援；原省安全监管局调派省安全生产应急救援中心组织救援，救援中心领导带领内江市安全生产应急救援支队、乐山市矿山救护支队共计44人赶赴现场参加救援。抢险救援阶段，2支应急救援队伍多次进入洞内开展现场侦查、瓦斯监测、人员搜救和部分现场清理工作。通过救援指挥部和省救援中心的科学部署，截至17日15时52分，6名失踪（死亡）人员先后全部搜寻出洞。指挥部召开现场会议，洞内救援人员全部撤出，未发生次生事故，事故应急救援工作结束。（四）死伤人员及善后处理情况1.死伤人员情况。本次事故共造成6人遇难、5人受伤。死伤人员情况详见附件1。2.法医鉴定情况。经法医对死者进行尸体表面检验，结合现场调查、走访，确认此次事故为非刑事案件。详细情况见附件2。3.善后处理情况。事故发生后，理县县委、县政府积极指导督促施工单位迅速开展事故善后处置工作。截止9月23日，遇难者亲属均与施工单位达成协议，遇难者遗体已火化并按当地殡葬习惯进行安葬，受伤人员在较短时间内已恢复并全部出院。（五）事故现场勘查2018年9月18日，专家组对米亚罗三号隧道事故现场进行了查勘。查勘时，主洞碴体已进行了部分清理和挖掘（前期搜寻失踪人员需要），二号车通内及与主洞的交叉口附近堆渣高度约4m，渣体由千枚岩粉末及颗粒、破碎岩块等组成，渣体呈黑色、松软，车行横通道内碴体坡度较小，碴体表面有少量流水，碴体总量约6500m3；交叉口附近有两台挖掘机，其中一台驾驶室玻璃已完全被渣体掩埋、损坏，驾驶室内充填有渣体；另一台挖机在事故发生时也被掩埋，驾驶室玻璃已经损坏；原放置于交叉口附近的作业台架已损环，搜救挖掘时台架拆解。二号车通内进行了瓦斯监测，共有两个瓦斯探头，显示瓦斯浓度分别为0.04%、0.02%。现场踏勘时，坍腔内仍能听见异常声响。主洞左线二衬边墙上有水淹的痕迹，台车处痕迹高度约100cm。三、事故原因及事故性质（一）事故原因在局部次级断层破碎带与承压水、局部高地应力以及瓦斯应力等复合成因作用下，隧道右线正洞坍塌体内形成过大挤压力，打破了围岩临界平衡，发生了动力现象，并向二号车通淤积体传递，击溃横通道碴面喷射混凝土封堵墙后，酿成的复合成因类型的突发性较大突水突石及瓦斯异常涌出事故。具体分析如下：1.次级断层破碎带及地下水因素从“9.15”事故突出物组成看，固态物多由千枚岩遇水软化后形成的泥土构成，板岩、砂岩岩块含量不多，且含水量丰富。由此分析认为，二号车通进入右线正洞施工后极有可能遭遇了次级富水断层破碎带。该富水断层破碎带与邻近的类似异常体水力连通性较好，加之千枚岩遇水后力学强度急剧降低，局部岩体大面失去完整性，在局部水压P水和泥浆自重压力P物的作用下，形成过大甚至难以消除的挤压力量值。根据该区域水文地质资料表明，洞身顶部坡洪积层透水性强，受降雨影响较大，根据理县气象局提供的气象资料表明该区8月6日、7日有阵雨，9月1日至17日出现了秋季连绵阴雨天气，降雨量101.5毫米，存在补给水源。从钻探情况来看，局部存在承压水。2.局部存在地应力问题二号车通及进入右线正洞施工区围岩岩性以千枚岩为主，岩质极其软弱，属极软岩；基岩裂隙水、空隙水发育；另外，隧道施工中发生了明显的软质岩大变形现象。从以上情况可以看出，二号车通突出事故点局部存在高地应力问题，是本次事故发生的主要动力源之一。3.瓦斯应力因素由于米亚罗三号隧道工程区域位于区域内米亚罗断裂走向顺褶皱构造线方向呈北西～南东向展布的压扭性逆断层，隧道所受的区域构造应力强烈，贯通裂隙发育。在应力差的作用下，瓦斯气体通过断裂、贯通裂隙等封闭性构造通道运移以吸附状态富集于岩层中，局部聚积大量吸附瓦斯，造成瓦斯分布不均匀，加之米亚罗逆断层，属封闭性构造，形成良好的贮存瓦斯条件，吸附的局部瓦斯产生集中应力，构成瓦斯应力。4.“8.8”涌出对本次事故的影响“8.8”涌出后，涌出空间的千枚岩受涌水影响，岩石强度急剧降低，因承压板岩外部临空，在压力作用下片垮，使该处板岩的承压能力明显减弱。在高地应力、泥流体自重应力、瓦斯应力及剩余的229米中间开口形成的集中应力共同作用下，该处成为各应力作用突破薄弱区域，地下水和瓦斯力量逐步集聚，在一定程度上恶化了事故段地质条件。5.综合分析本次事故发生同时具有突水、冲击地压和瓦斯异常涌出的特征，它们相互作用，增大了本次事故的破坏强度，也增加了防范难度。就目前的隧道施工地质技术而言，要在开挖前准确预测，尚有很大难度。按以往隧道的施工实践揭示，安全事故遇难者多为作业工人，而本次事故遇难者中技术及管理人员占比达50%，且管理人员最接近事故点，这从侧面揭示了其难以预测性。（二）事故性质综合各方面原因分析，事故调查组认定：汶马高速公路理县段C18标米亚罗三号隧道“9·15”较大事故是一起突发性突水突石及瓦斯异常涌出引发的非生产安全责任事故。四、调查发现的日常管理和监管等问题调查组在延伸调查中，还检查出相关企业、相关部门及地方政府在日常管理和监督检查中存在以下问题：（一）中铁二十局第二工程有限公司汶马高速公路C18标项目部，对高瓦斯隧道安全风险预判不足，安全管控措施针对性不强，未在隧道入口设置针对高瓦斯隧道的警示、警告标识，未严格管理进入隧道的人员、设备， 8月9日制定的处置方案未经专家评审。（二）北京中通公路桥梁工程咨询发展有限公司JL7监理部，对现场监理人员履职督促不到位，米亚罗三号隧道的监理人员的专业技能和监理能力不足，对施工单位未在隧道入口设置针对高瓦斯隧道的警示、警告标识和未严格管理进入隧道的人员、设备等问题失察，8月9日制定的处置方案未经专家评审。（三）理县交通运输局，对米亚罗三号隧道安全检查不仔细、不深入，未发现米亚罗三号隧道8月8日涌水涌泥相关情况，行业安全监管责任落实不到位。（四）理县人民政府对辖区重点建设项目安全监管重视高度不够，未能有效督促行业主管部门履行安全监管职责。五、处理建议汶马高速公路理县段C18标米亚罗三号隧道“9·15”较大事故属于非生产安全责任事故，但为了加强安全生产工作，有效落实企业安全生产主体责任和行业监管责任，依据《安全生产法》、《行政处罚法》、《建设工程安全生产管理条例》、《四川省安全生产条例》、《公路水运工程安全生产监督管理办法》等相关法律法规，提出如下处理建议。（一）相关人员1.王廷伟，中铁二十局第二工程有限公司汶马高速公路C18标项目部常务副经理，作为项目部负责人，对高瓦斯隧道安全风险预判不足，未严格管理进入隧道的人员、设备等，8月9日制定的处置方案未经专家评审，鉴于已经在事故中死亡，免于追究责任。2.刘晓峰，中铁二十局第二工程有限公司汶马高速公路C18标项目部技术主管，对高瓦斯隧道安全风险预判不足，未制定有针对性地安全管控措施，鉴于已经在事故中死亡，免于追究责任。3.杨尊金，中铁二十局第二工程有限公司汶马高速公路C18标项目部四川欧莱德工程公司现场负责人，对高瓦斯隧道安全风险预判不足，未严格管理进入隧道的人员、设备等，鉴于已经在事故中死亡，免于追究责任。4.吴军恒，中铁二十局第二工程有限公司汶马高速公路C18标项目部安全总监，对高瓦斯隧道安全风险预判不足，未组织在隧道洞口设置针对高瓦斯隧道的有效警示、警告标识。依据相关法律法规，建议由应急管理部门给予行政处罚。5.胡广华，中铁二十局第二工程有限公司汶马高速公路C18标项目部经理，对高瓦斯隧道施工安全风险预判不足，8月9日制定的处置方案未经专家评审。依据相关法律法规，建议由应急管理部门给予行政处罚。6.田春宇，北京中通公路桥梁工程咨询发展有限公司JL7监理部安全监理工程师，负责汶马高速公路C18标项目部现场安全管控，对施工单位未在隧道洞口外设置针对高瓦斯隧道的有效警示标识、未严格管理进入隧道的人员、设备等问题失察，现场监理能力不足。依据相关法律法规，建议由应急管理部门给予行政处罚。7.田业雄，北京中通公路桥梁工程咨询发展有限公司JL7监理部总监理工程师，安全管理不力，对现场监理人员履职情况督促检查不到位，未注重监理人员的能力提升，8月9日制定的处置方案未经专家评审。依据相关法律法规，建议由应急管理部门给予行政处罚。（二）相关单位1. 中铁二十局第二工程有限公司汶马高速公路C18标项目部，对高瓦斯隧道安全风险预判不足，安全管控措施针对性不强，未在隧道洞口外设置针对高瓦斯隧道的有效警示、警告标识，未严格管理进入隧道的人员、设备，8月9日制定的处置方案未经专家评审，建议责成中铁二十局第二工程有限公司汶马高速公路C18标项目部向理县人民政府作出深刻的书面检查。依据相关法律法规，建议由应急管理部门给予行政处罚。2.北京中通公路桥梁工程咨询发展有限公司JL7监理部，对现场监理人员履职督促不到位，米亚罗三号隧道的监理人员的专业技能和监理能力不足，对施工单位未在隧道入口设置针对高瓦斯隧道的警示、警告标识和未严格管理进入隧道的人员、设备等问题失察，8月9日隧道处置方案未经专家评审，建议责成北京中通公路桥梁工程咨询发展有限公司JL7监理部向理县人民政府作出深刻的书面检查。依据相关法律法规，建议由应急管理部门给予行政处罚。3.理县交通运输局，对米亚罗三号隧道安全检查不仔细、不深入，未发现米亚罗三号隧道8月8日涌水涌泥相关情况，行业安全监管责任落实不到位，建议责成理县交通运输局向理县人民政府作出深刻的书面检查，并在全县范围内进行通报批评。4.理县人民政府，对辖区重点建设项目安全监管重视高度不够，未能有效督促行业主管部门履行安全监管职责，建议责成理县人民政府向州人民政府作出深刻书面检查。六、防范措施建议事故发生后，施工、监理、业主、设计以及相关单位都深刻汲取事故教训，加强对隧道的安全管理，并组织专家对事发点地质结构进行重新评估，探明地质结构，制定专项方案，报相关部门和政府备案后，按照制定的方案进行作业。（一）施工单位1.提高对复合成因类型突发性突水突石及瓦斯灾害的认知程度，特别是提高对隧道可能存在的次级富水断层破碎带、地应力、瓦斯及局部承压水条件下，复合成因类型的突发性突水突石及瓦斯异常涌出灾害的认知程度和勘探力度。采用现代手段、多种手段勘测、勘探，查明不良地质体的范围、发育位置、流体压力等特征及参数。2.制定公路隧道施工专项方案。在方案中，应明确隧道施工超前预测预报的方法和要求，重点加强对隧道掌子面前方上、下与两侧的探测以及在地质复杂地段隧道周边增大探测范围，以消除探测盲区。3.加强米亚罗三号隧道尚未贯通隧道的施工地质工作，对剩余施工段落再进行一次补勘，尤其是对事故段坍腔进行探测，彻底查明地质条件。4.将米亚罗三号隧道剩余未贯通段调整为极高风险段，纳入专项方案管理，方案应经专家论证、审查，并完成审核、审批程序后方可复工。(二)监理单位北京中通公路桥梁工程咨询发展有限公司JL7监理部要制定专门的整改方案，有效提升监理人员的隧道专业技能和监理能力，并将整改方案和整改结果分别报理县人民政府和阿坝州人民政府。（三）瓦斯检测单位四川省煤炭设计研究院要结合岩层与瓦斯突出现象，认识到仍然可能存在的突出风险，结合实际制定具本施工段的具体防突方案；同时，加强对隧道瓦斯检测和施工过程中隧道通风等方面安全管理。（四）建设单位四川汶马高速公路有限责任公司根据隧道施工风险特征，督促相关参建单位充实具有类似隧道施工专业性强的技术人员，进一步提升现场应变能力，切实落实动态安全施工理念和提升科学处置综合成因类突发状况的能力。（五）监管单位1.理县党委、政府要强化党委政府的领导责任，进一步加强对安全生产工作的统筹安排，按照安全生产职责清单要求，督促相关行业主管部门履行行业监管责任。2.阿坝州交通运输局和理县交通运输局要全面落实行业监管责任，督促施工、监理和业主单位从严落实安全生产主体责任，及时督促企业整治消除各类安全隐患。（六）建议意见请州交通运输局牵头，会同相关部门形成《专题报告》报省交通运输厅，建议将本次突发性突水突石及瓦斯异常涌出事故作为重大课题进行研究，进一步完善相关技术规范和标准。