杭州滨联建设工程有限公司“4·21”一般车辆伤害事故调查报告docx

杭州滨联建设工程有限公司“4·21”一般车辆伤害事故调查报告            2022年4月21日10时13分许，杭州滨联建设工程有限公司员工某驾驶(浙A7S136)工程运输车，在江陵路由南向北行驶至滨文路口向东右转弯时，与电动自行车骑行人周某发生碰撞，周某受伤后经抢救无效死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）及杭州市安全生产委员会办公室《关于工程运输车道路交通事故调查处理有关事项的通知》（杭安委办[2019]9号）的相关规定，区政府及时成立了由区应急管理局、纪委（监委）、总工会、公安分局、滨江交警大队、滨江交通执法大队和西兴街道办事处等单位有关人员组成的事故调查组，开展事故调查，并邀请区人民检察院派员参与事故调查分析工作。滨江交警大队对事故中死亡人员的死亡原因、车辆技术状况委托具有资质的单位进行鉴定，事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入事故现场进行勘察，调取视频监控、调查询问有关当事人、查阅有关资料，查明事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的防范措施，现将有关调查情况报告如下。一、基本情况（一）事故单位及人员情况1、杭州滨联建设工程有限公司（以下简称滨联工程公司）。该公司成立于2017年7月28日，登记机关：杭州市萧山区市场监督管理局；住所：浙江省杭州市萧山区萧山经济技术开发区东方世纪中心2305室；法定代表人：周某；注册资本：壹仟万元整；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：房屋建筑工程、土石方工程（除开采）、市政道路工程、照明等工程；普通货运、机械设备租赁等。该公司具有中华人民共和国道路运输经营许可证，现有工程运输车辆20台；员工19余人、配备安全管理员1名为冯某（道路运输企业安全生产管理人员安全考核合格证明编号：B01202033208574）；公司主要负责人周某，公司车队长为周某某。滨联工程公司建立了《安全生产责任制》，明确了公司主要负责人、安全管理员、营运驾驶员、车辆动态监控等管理人员的工作职责，制订了《车辆安全生产管理制度》、《隐患排查治理制度》、《驾驶人员安全生产管理制度》、《动态监控管理制度》等规章制度。公司还专门制订了工程运输车的《右转弯规定》，上岗前对工程运输车驾驶人员进行了相应的安全生产培训教育和岗前考试。2、鲁某（贵州省沿河土家族自治县），滨联工程公司(浙A7S136)工程运输车驾驶员，劳动合同签订时间：2022年3月18日至2023年3月17日；持有中华人民共和国机动车驾驶证，初次领证日期：2010年10月27日，准驾车型：B2，发证机关：浙江省杭州市公安局交通警察支队，有效期限：2016年10月27日至2026年10月27日。3、周铁某（男，83岁），二轮电动自行车骑行者；身份证地址：杭州市滨江区长河街道长河村周家园39号。（二）事故车辆情况1、车牌号为浙 A7S136的解放牌CA3310P2K2L4T4E5A80（绿色）重型自卸货车，车辆所有人：滨联工程公司；发动机号：1417H101225；注册登记日期：2017年10月；核定载质量：15790kg，检验有效期至2022年10月;机动车交通事故责任强制保险单号：06020705160108062021000908，保险公司名称：亚太财产保险有限公司。2、二轮电动自行车（黑色，车牌：“杭备10319002”），骑行者为周铁英。（三）事故车辆技术性能鉴定情况2022年4月21日，滨江交警大队委托浙江共安检测鉴定技术有限公司对二轮电动自行车（浙江共安车鉴[2022]HZ滨江033号）进行制动系、转向系、照明信号装置技术性能鉴定；车牌号为浙A7S136的重型自卸货车（浙江共安车鉴[2022]HZ滨江034号）进行制动系、转向系、照明信号装置技术性能鉴定；车牌号为浙A7S136的重型自卸货车（浙江共安车鉴[2022]HZ滨江035号）进行车辆是否改装鉴定，结论如下：1、“杭备10319002”二轮电动自行车。该车制动系技术状况符合GB17761-2018（电动自行车安全技术规范）第6条的技术要求；该车转向系技术状况符合GB17761-2018（电动自行车安全技术规范）第6条的技术要求；该车照明信号装置技术状况符合GB17761-2018（电动自行车安全技术规范）第6条的技术要求。2、车牌号为浙A7S136的重型自卸货车。转向系可检项目技术状况符合GB7258-2017（机动车运行安全技术条件）第6条的技术要求；该车制动系可检项目技术状况不符合GB7258-2017（机动车运行安全技术条件）第7条的技术要求；该车照明系可检项目技术状况符合GB7258-2017（机动车运行安全技术条件）第8条的技术要求。该车轮胎规格与车辆公告查询信息比对不一致，且同轴轮胎花纹不一致，不符合GB7258-2017（机动车运行安全技术条件）第9.1.3条；车身左侧加装水箱；该车整备质量为22660kg,比行驶证上的整备质量重1580 kg，与车辆行驶证信息比对不一致，货厢存在更换改装。（三）道路交通事故认定书依据杭州市公安局交通警察支队滨江大队作出的《道路交通事故认定书》（第330108120220000017号），在此事故中，某的交通安全违法行为是造成该起交通事故的直接原因，根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条之规定，故确定：某承担此事故全部责任，周铁英无责任。二、事故发生经过2022年4月21日10时13分许，滨联工程公司员工某驾驶车牌号为浙A7S136的重型自卸货车，在江陵路右侧机动车道由南向北行驶至滨文路口向东右转弯时，与在江陵路非机动车道由南向北行驶至此由周某骑行的杭备“10319002”号电动自行车碰撞，造成周某受伤及车辆损坏，4月25日周某经抢救无效死亡。三、事故现场勘验情况事故发生地周边为河道、桥梁、绿化及商用住宅；事故发生路口为交通信号灯控制路口，漆划人行横道线，干燥路面，沥青铺装；江陵路呈南北走向，由南向北设三个机动车道，机动车道间漆划分道线，宽均为3.50米，东侧设非机动车道，机动车道与非机动车道间有护栏隔离，宽为2.90米；滨文路呈东西走向，路中为绿化隔离带，路口东侧西向东方向设两个机动车道，车道间漆划分道线，宽均为3.50米，南侧设非机动车道，机动车道与非机动车道间有匝石隔离，宽为2.90米。涉事车辆为车牌号为浙A7S136的解放牌CA3310P2K2L4T4E5A80（绿色）重型自卸货车和杭备“10319002”号电动自行车。四、人员伤亡情况事故造成一人死亡，直接经济损失（含赔偿费）约89万元。死者周某，浙江省杭州市人。五、事故发生的原因（一）直接原因滨联工程公司员工某驾驶重型自卸货车(浙A7S136), 右转弯通过路口时未让同方向直行的电动自行车先行是造成该起事故的直接原因。其行为违反了《浙江省实施〈中华人民共和国道路交通安全法〉办法》第四十二条第二款“车辆通过交叉路口同时被放行或者没有交通信号控制时，左转弯车辆应当让相对方向行驶的直行车辆先行；右转弯的机动车应当让同方向左转弯或者直行的行人和非机动车先行”之规定。（二）间接原因1、滨联工程公司安全管理责任不落实。该公司违规超载运输，致使核载量只有15725kg的车牌号为浙 A7S136的重型自卸货车实际载物达49590kg（超载33865 kg，载物超过核定载质量215%）。同时，涉事重型自卸货车制动不符合技术标准且擅自改变已登记的结构、构造；该车轮胎规格与车辆公告查询信息比对不一致，且同轴轮胎花纹不一致，不符合GB7258-2017（机动车运行安全技术条件）第9.1.3条；车身左侧加装水箱；该车整备质量为22660kg,比行驶证上的整备质量重1580 kg，与车辆行驶证信息比对不一致，货厢存在更换改装；上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”；《中华人民共和国道路交通安全法》第十六条“任何单位或者个人不得有下列行为：（一）拼装机动车或者擅自改变机动车已登记的结构、构造或者特…”、第四十八条第一款“机动车载物应当符合核定的载质量，严禁超载…”。2、滨联工程公司对从业人员安全教育培训流于形式。经查，肇事司机某自2021年4月21日至2022年4月20日期间共发生交通违法行为7次，对车辆驾驶员失管失控，导致从业人员安全意识淡薄，驾驶员王某右转弯通过路口时未让同方向直行的电动自行车先行，造成事故发生。3、周岳水作为滨联工程公司安全生产主要负责人，未认真履行安全生产工作职责，安全管理和事故隐患排查治理工作不到位，安全教育培训不严格，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除重型自卸货车运输超载、轮胎及货厢存在更换改装等重大安全事故隐患。六、事故性质综上所述，调查小组分析认定，本起事故是一起一般生产安全责任事故。七、对事故有关责任单位及责任人员的处理意见（一）被司法机关处理人员王某，滨联工程公司浙 A7S136号重型自卸货车驾驶员，因涉嫌交通肇事罪，因疫情原因于2022年6月9日对其采取取保候审的强制措施。（二）对事故相关单位及责任者的处理建议1、滨联工程公司未有效督促重型自卸货车驾驶员严格遵守道路交通运输安全管理规定。其对从业人员安全教育培训流于形式、安全管理责任不落实，浙A7S136重型自卸货车违规超载运输、轮胎和货厢存在更换改装且载货质量超过核定载质量（超载215%）等安全生产隐患排查治理不彻底，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条，《中华人民共和国道路交通安全法》第十六条、第四十八条的规定，对本起事故的发生负有责任。建议区应急管理局对事故负有责任的滨联工程公司，依据安全生产相关法律、法规进行行政处罚。2、滨联工程公司法定代表人周某作为该公司安全生产第一责任人，没有认真履行工作职责，安全生产责任不落实，安全管理和事故隐患排查治理工作不到位，安全教育培训不严格，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除浙A7S136重型自卸货车运输超载、轮胎和货厢存在更换改装等事故重大隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、《中华人民共和国道路交通安全法》第十六条的规定，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局对事故负有责任的滨联工程公司法定代表人周岳水，依据安全生产相关法律、法规进行行政处罚。八、事故整改措施建议1、加强管理，严防超载超速等违法行为。滨联工程公司相关管理人员要严格落实各项交通安全规定，按照车辆实际核载量装运货物，严禁超载和改装车辆。在车辆行驶过程中，督促驾驶人员按规定的路线、车速行驶，尤其是重型自卸货车右转弯通过路口时，严格遵守右转弯的规定，确保行车安全。2、严格安全教育培训，切实提高从业人员的安全意识。滨联工程公司要认真吸取事故教训，严格按照安全生产、道路交通等法律、法规要求，及时组织开展对工程车驾驶员及从业人员的教育培训，充分认识本起事故的经过和原因，提高员工安全防范意识、消除各类事故隐患。3、加强行业监管，规范工程车管理秩序。交通运输管理部门、公安交警部门等要按照各自职责及法律法规要求，加强对工程运输企业及工程车的安全监管，完善各项安全管理制度，落实工程车专项整治联动机制，充分利用信息互联共享平台，严厉打击工程车非法改装、超载运输、违章行驶等交通违法行为，同时要严把工程车年检年审关，从源头上消除事故隐患，确保交通运输安全。 滨江区人民政府“4·21”一般车辆伤害事故调查小组2022年6月20日