u2002喀什市第十九中学“6·20”一般触电亡人事故调查报告docx

 喀什市第十九中学“6·20”一般触电亡人事故调查报告   喀什市人民政府事故调查组2023年8月20日            目 录一、 报告开篇和事故性质认定（一）报告开篇（二）事故性质认定二、 事故基本情况（一） 事故发生单位及相关单位概况（二）事故发生单位安全管理情况（三）事故发生经过（四）事故现场情况（五）人员伤亡和直接经济损失情况1.人员伤亡情况2.直接经济损失（六）其他情况三、 事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况（二）事故现场应急处置情况（三）医疗救治和善后情况（四） 事故应急处置评估四、事故原因分析（一）直接原因分析（二）事故相关检验检测和鉴定情况（三）其他可能因素排除五、有关责任单位存在的主要问题（一）事故单位（二）有关监管部门六、对有关责任人员和单位的处理建议（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员（二）建议移送司法机关处理的人员（三）对有关公职人员的处理建议（四）对事故有关责任人员的行政处罚建议（五）对事故有关责任单位的行政处罚建议（六）对有关责任单位的处理建议（七）建议依单位内部规章制度处理的责任人员七、事故主要教训八、事故整改和防范措施（一）喀什市教育局要深刻吸取事故教训，切实履行行业监管职责（二）喀什市第十九中学，要切实履行安全生产主体责任。（三）组织行业领域监管单位深刻吸取事故教训（四）落实企业安全生产主体责任（五）进一步提高安全生产监督管理工作           一、报告开篇和事故性质认定（一）报告开篇2023年6月20日18时20分许，位于喀什市建设路6号的喀什市第十九中学在电路维修时发生一起触电事故，造成1人触电，经地区第二人民医院抢救无效死亡。直接经济损失约92万元。喀什市人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，成立了由市委相关领导为组长，市人民政府相关领导为副组长，市发改委、教育局、公安局、应急管理局、东湖街道办事处、总工会、人社局、纪委监委、检察院等相关职能部门组成的喀什市第十九中学“6·20”一般触电事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施建议。（二）事故性质认定经调查认定，喀什市第十九中学“6·20”一般触电事故，是一起因将生产经营项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的个人，特种作业人员（低压电工）未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格上岗作业，安全意识淡薄，未按规定佩戴劳动防护用品，未对作业现场安全状况进行危险辨识盲目进行作业，造成的一般触电亡人生产安全责任事故。二、事故基本情况  （一）事故发生单位及相关单位概况1.喀什市第十九中学，位于喀什市建设路6号，始建于1960年，建校初为喀什地区棉纺织厂子弟学校，1999年移交喀什市教育局，更名为喀什市第十九中学。目前在岗教职工162人，在校学生3119人，共有教学班级60个。学校占地面积31799.13平方米，校舍建筑面积11298.00平方米，绿化面积4020平方米，体育运动场面积8449平方米。2.喀什星艺装饰工程设计有限责任公司（以下简称星艺公司），统一社会信用代码：91653101095506***，成立于2014年03月21日，法定代表人为易某，主要经营范围：室内外装饰装修工程设计与施工，小型建筑施工，园林设计施工。2023年5月12日，喀什市第十九中学与星艺公司签订《喀什市教育系统小型基础建设施工合同》，星艺公司将此项目发包给火某（系星艺公司法人委托代理人，男，藏族，身份证号：622326******0513）并签订承诺书，承诺该项目全程由火某负责，星艺公司只负责开具发票并将税后到账的款项支付给火某。星艺公司自始至终未参与该项目的施工，且未对承包生产经营项目的火某及其他作业人员的相应资质进行审查，未对该项目安全生产工作进行统一协调、管理。（二）事故发生单位安全管理情况喀什市第十九中学日常隐患排查工作落实不到位、不具体；党政主要领导未亲自过问并督促问题隐患的整改；未按照喀什市教育系统2023年安全生产目标管理责任书中相关要求制定整改报告；未按有关规定与外包单位（个人）签订专门的安全管理协议，对外包项目现场施工特种作业（低压电工）人员资质审核不细致、不严格、不全面；未有效贯彻落实市教育局下发的安全生产相关文件规定和要求；润德楼一楼配电室无操作规程、无安全警示标识标牌，配电室内电线线路敷设混乱，空间狭窄不具备安全操作条件，配电室内三级低压配电柜金属桥架无安全防护措施。（三）事故发生经过2023年6月11日，喀什市第十九中学在施工期间，部分教室出现了断电的情况，胡某（副校长）和刘某（教师)就找到正在施工的火某帮忙排查教室断电的原因，经火某排查后，发现学校主电缆线出了问题，需要紧急维修。2023年6月12日，喀什市第十九中学向市教育局打了主电缆线紧急维修报告，之后火某和其余工人就按照校方的要求开始对学校主电缆线进行维修。直至2023年6月20日，学校日光灯改造项目和主电缆线紧急维修项目在同时进行施工。日光灯改造项目和主电缆线紧急维修仅剩下部分区域地面回填工作，施工方于当日凌晨02：00时左右进行供电，但供电后未对所有维修完成的线路通电情况进行排查。2023年6月20日10时许，学校部分教室又出现断电的情况，刘某（教师)把断电情况反映给火某，火某联系自己的朋友陈某（主要从事水、电、暖方面工作的临时工）并将他送到学校，让希某（死者，火某雇佣的临时工）帮忙一起处理断电情况。陈某与希某（死者）开始对学校的电路进行排查，前往润德楼在未切断电源、未做防护措施的情况下开始更换配电室和电教库房之间连接的电源线。6月20日18：00时左右，陈某在电教库房里已将电源线的一头接好，并将电源线的另一头从配电室外墙上方的洞口递给配电室内的希某（死者），希某（死者）在未佩戴劳动防护用品的情况下爬到配电室附图1(处于带电状态)二级低压配电柜附图1上（高度大约1.5m），准备接手陈某递进来的电源线时，因手部触碰到配电室内金属桥架造成触电倒在配电室里。（当时配电室内三级低压配电柜附图1连接监控室、1年级5班、卫生保健室的空气开关附图2上的负荷侧导线1米处绝缘线皮破损附图3，导致负荷侧导线内芯裸露接触在金属桥架拐角处附图4，致使金属桥架整体带电）。随后，正在宏德楼巡视的胡某（副校长)和刘某（教师）听到有人说工人晕倒了，就立马赶到现场并要求现场人员立即拨打110、120急救电话，第一时间向剡某（党总支书记)电话汇报了事故发生情况并对希某（死者）做了心肺复苏，18：13分陈某拨打了120急救电话，18：16分给老板（火某）拨打了电话，18：19分拨打了110电话，110、120先后到达现场，18：30分左右，120救护车将希某（死者）带到喀什地区第二人民医院进行急救，经抢救无效于19时20分死亡。附图1：                       附图2：                         附图3：                     附图4：                                                              （四）事故现场情况事故现场位于喀什市建设路6号喀什市第十九中学润德楼一楼北侧出入口旁配电室。事发当天天气状况良好。（五）人员伤亡和直接经济损失情况1.人员伤亡情况事故造成1人死亡。希某，男，维吾尔族，28岁，身份证号：653122*******0532，住址：新疆疏勒县巴仁乡巴格艾日克村2组056号，生前系火某雇佣的临时工。2.直接经济损失此次事故造成的直接经济损失大约92万元，火某前期用于处理死者的善后事宜花费2万元，初步与死者家属沟通赔偿事宜约90万元。（六）其他情况2023年6月20日，喀什市第十九中学触电亡人事故发生当天，无突发自然灾害情况，天气状况良好，未成为社会关注的热点，未引发不良舆论。三、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况事故发生时，现场人员（陈某）于18：13分拨打了120急救电话、18：16分向日光灯改造项目负责人（火某）拨打电话（未接通，又于18：30分再次拨打电话并汇报了事故发生情况），于18：19分拨打了110电话，校方相关人员在对希某（死者）进行紧急救治（心肺复苏）的同时，于18：23分左右向学校党总支书记剡某电话汇报了事故发生情况，18：30分左右，110、120急救先后到达现场，120急救将希某（死者）带回喀什地区第二人民医院进行急救。因学校党总支书记剡某收到事故报告时正在喀什会堂参加会议，于18：40分左右离开会场向教育局分管领导及相关部门汇报了事故发生情况，19：00分左右到达事故现场发现希某（死者）已被120急救带走，19：20分左右学校主要领导接到教师的电话，称希某（死者）经抢救无效死亡，紧接着学校主要领导向教育局再次拨打电话汇报希某（死者）经抢救无效死亡的消息，19：30分左右，教育局、应急管理局、属地等部门到达现场了解相关情况。（二）事故现场应急处置情况事故发生后，喀什市第十九中学的教师第一时间赶往现场并对希某（死者）进行了紧急救治（心肺复苏），110、120先后到达现场，开展秩序维护、事故救援及人员紧急救治等工作。（三）医疗救治和善后情况事故发生后，喀什地区第二人民医院对希某（死者）进行了紧急救治，承包喀什市第十九中学日光灯改造项目的负责人火某在赶往医院的同时通知了希某（死者）家属，当火某到医院在被公安机关带回询问了解情况前，向另一个朋友交代做好希某（死者）的善后事宜，并在接受公安机关询问调查期间向自己的妻子交代拿出2万元到希某（死者）家属家里进行安抚。（四）事故应急处置评估事故发生后，喀什市第十九中学第一时间对希某（死者）进行了紧急救治（心肺复苏），并在有效时间内向各有关部门通知了事故发生情况，应急处置得当，各部门能较快依据自身职责开展相关工作，处置正确、有效，承包学校日光灯改造项目的负责人火某积极对接家属，安抚家属情绪，善后处理得当，未造成不良社会影响。四、事故原因分析（一）直接原因分析1.日光灯改造项目施工队工人希某（死者）安全意识淡薄；未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格上岗作业；开展涉电作业前未切断配电室总电源；未按规定佩戴劳动防护用品；未对作业现场安全状况进行危险辨识盲目进行作业；在配电室带电状态下接手电源线路时，手臂触碰带电金属桥架导致触电，经抢救无效死亡。2.喀什市第十九中学润德楼一楼配电室无操作规程、无安全警示标识标牌，配电室内电线线路敷设混乱，空间狭窄不具备安全操作条件，配电室内三级低压配电柜金属桥架易磨损处未做安全防护措施。（二）事故相关检验检测和鉴定情况喀什市公安局物证鉴定室鉴定文书：（喀）公（刑）鉴（尸检）字〔2023〕189号鉴定文书，鉴定意见：死者希某符合触电后心室纤颤、呼吸中枢麻痹从而导致心脏泵血功能丧失、心力衰竭，并发血液循环及呼吸功能衰竭而死亡。（三）其他可能因素排除通过事故现场勘查、询问笔录等资料分析，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。五、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位喀什市第十九中学，未有效履行安全生产主体责任；未有效贯彻落实上级和有关部门下发关于做好安全生产工作的相关指示提示要求；将项目发包给不具备安全生产条件及相应资质的个人；作业现场安全管理不到位；未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议；未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责；未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理；未有效监督作业人员严格执行作业现场的各类安全生产规章制度和安全操作规程；对外包项目现场施工的特种作业（低压电工）人员资质审核不细致、不严格、不全面；润德楼一楼配电室无操作规程、无安全警示标识标牌，配电室内电线线路敷设混乱，空间狭窄不具备安全操作条件，配电室内三级低压配电柜金属桥架无安全防护措施。（二）有关监管部门喀什市教育局未有效对本行业监管单位的安全生产工作进行监督检查；未有效督促喀什市第十九中学按照国家相关规定贯彻落实并执行安全生产有关法律法规；未有效督促喀什市第十九中学按照有关规定与项目承包方签订专门的安全管理协议。六、对有关责任人员和单位的处理建议（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员希某，男，群众，维吾尔族，生前系火某雇佣的喀什市第十九中日光灯改造项目临时工，安全意识淡薄；未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格上岗作业；开展涉电作业前未切断配电室总电源；未按规定佩戴劳动防护用品；未对作业现场安全状况进行危险辨识盲目进行作业；在配电室带电状态下牵拉电源线路，对事故的发生负有直接责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条的规定。鉴于其已在事故中死亡，免予追究责任。（二）建议移送司法机关处理的人员火某，男，藏族，身份证号：622326******0513，现住址：疏勒县城市花园小区8号楼2单元502号，火某于2017年通过住房和城乡建设行业职业技能培训考核，2017年10月12日取得水电工（中级工）资质证书。   2023年5月12日，火某以星艺公司法人委托代理人的身份与喀什市第十九中学签订《喀什市教育系统小型基础建设施工合同》，在施工期间，火某雇佣无特种作业（低压电工）操作证的人员进行涉电作业，并承揽喀什市第十九中学其他施工项目（项目内容为主电缆线紧急维修）且未签订合同，未全程对施工现场进行安全管理，未对从业人员进行安全生产教育和培训，在明知施工人员中无人取得特种作业操作证的情况下，违章指挥希某（死者）、陈某等工人进行涉电作业，导致希某在施工过程中触电死亡，对事故的发生负有直接领导责任。火某以上行为涉嫌安全生产犯罪，根据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》（2019年4月16日应急管理部、公安部、最高人民法院、最高人民检察院发布）（应急〔2019〕54号）第三章第二十条的规定，建议由喀什市公安局依法对火某进行处理。（三）对有关公职人员的处理建议1.买某，1981年7月出生，男，维吾尔族，预备党员，喀什市教育局局长助理、招生办主任，2022年9月至今，任市教育局分管安全生产工作的领导，未有效落实“党政同责、一岗双责”的法定要求，未有效履行安全生产监督管理职责，对事故的发生负有主要领导责任，建议由市纪委监委依法依规追究相关责任进行处理，并将处理结果报市委、市人民政府及安全生产委员会办公室备案。2.胡某，1993年8月出生，男，汉族，中共党员，2021年3月任喀什市第十九中学副校长，未严格按照有关规定对外包项目现场施工特种作业（低压电工）人员资质进行审核，未有效落实施工现场各项安全管理制度和安全防护措施，对事故的发生负有重要领导责任，建议由市纪委监委依法依规追究相关责任进行处理，并将处理结果报市委、市人民政府及安全生产委员会办公室备案。（四）对事故有关责任人员的行政处罚建议1.易某，男，汉族，身份证号:513001******0652,作为星艺公司法人，将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的个人进行施工；未和承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议；未对承包、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查；未审核承包项目中施工作业人员的相应资质（特种作业/低压电工）；未对项目施工现场进行安全管理，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一、二款，对事故的发生负有主要领导责任，建议由喀什市急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对易恩田实施行政处罚。2.火某，男，藏族，身份证号：622326******0513，星艺公司法人委托代理人，未有效履行生产经营单位其他负责人责任，未对施工现场进行安全管理；未对从业人员进行安全生产教育和培训；承揽喀什市第十九中学其他施工项目（项目内容为主电缆线紧急维修）且未签订合同；违规雇佣无特种作业（低压电工）操作证的人员进行涉电作业；导致希某在施工过程中触电死亡，违反《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，对事故的发生负有直接领导责任，建议由喀什市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对火某实施行政处罚。（五）对事故有关责任单位的行政处罚建议喀什星艺装饰工程设计有限责任公司，未有效落实生产经营单位主体责任，将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的个人进行施工；未和承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议；未对承包、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查；未审核承包项目中施工作业人员的相应资质（特种作业/低压电工）；未对施工项目现场进行安全管理，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一、二款、第二十八条第一款、第三十条第一款的规定，对事故的发生负有管理责任。建议喀什市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，对喀什星艺装饰工程设计有限责任公司实施行政处罚。（六）对有关责任单位的处理建议1.喀什市教育局，未有效落实行业部门监管职责，未有效落实“党政同责、一岗双责”的法定要求，未有效监督检查喀什市第十九中学安全生产工作；喀什市安全生产委员会办公室根据2023年5月15日起施行的《工贸企业重大事故隐患判定标准》（中华人民共和国应急管理部令第10号）要求，于5月19日向安委会各成员单位下发《关于进一步提高喀什市特种作业和特种设备作业人员持证上岗率工作实施方案》（喀市安委办字〔2023〕4号）、《喀什市重大事故隐患专项排查整治2023行动工作方案》（喀市安委办字〔2023〕5号）等文件，但喀什市教育局未有效落实文件相关规定和要求，未有效督促喀什市第十九中学按照国家相关规定贯彻落实并执行安全生产有关法律法规；未有效督促喀什市第十九中学按照有关规定与项目承包方签订专门的安全管理协议，对事故的发生负有监管责任，责成喀什市教育局向市委、市政府作出深刻的书面检查。2.喀什市第十九中学，未有效履行安全生产主体责任；未有效贯彻落实上级和有关部门下发关于做好安全生产工作的相关指示提示要求；将项目发包给不具备安全生产条件及相应资质的个人；作业现场安全管理不到位；未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议；未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责；未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理；未有效监督作业人员严格执行作业现场的各类安全生产规章制度和安全操作规程；对外包项目现场施工的特种作业（低压电工）人员资质审核不细致、不严格、不全面；润德楼一楼配电室无操作规程、无安全警示标识标牌，配电室内电线线路敷设混乱，空间狭窄不具备安全操作条件，配电室内三级低压配电柜金属桥架无安全防护措施，对事故的发生负有管理责任，责成喀什市第十九中学向喀什市教育局作出深刻的书面检查。（七）建议依单位内部规章制度处理的责任人员1.剡某，1987年11月出生，男，汉族，党员，2021年8月13日任喀什市第十九中学党总支书记，未有效履行安全生产主要负责人责任，未有效贯彻落实上级和有关部门下发关于做好安全生产工作的相关指示提示；未按有关规定与外包单位（个人）签订专门的安全管理协议，对外包项目施工现场特种作业（低压电工）人员资质审核不细致、不严格、不全面；未有效对外包单位的安全生产工作统一协调、管理；未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。建议由喀什市教育局按照单位内部规章制度进行处理，并将处理结果报喀什市安全生产委员会办公室备案。2.布某，1984年9月出生，女，维吾尔族，党员，2021年8月13日任喀什市第十九中学党总支副书记、校长，未有效贯彻落实上级和有关部门下发关于做好安全生产工作的相关指示提示；未按有关规定与外包单位（个人）签订专门的安全管理协议，对外包项目施工现场特种作业（低压电工）人员资质审核不细致、不严格、不全面；未有效对外包单位的安全生产工作统一协调、管理；未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。建议由喀什市教育局按照单位内部规章制度进行处理，并将处理结果报喀什市安全生产委员会办公室备案。3.刘某，1992年8月出生，男，汉族，群众，2022年8月29日任喀什市第十九中学总务主任，未对施工单位特种作业人员的相应资质进行审核，未有效落实施工现场各项安全管理制度和安全防护措施，对事故的发生负有间接管理责任。建议由喀什市教育局按照单位内部规章制度进行处理，并将处理结果报喀什市安全生产委员会办公室备案。七、事故主要教训 此次事故体现出喀什市教育局未有效履行对行业领域监管单位的监督管理职责；未有效督促喀什市第十九中学按照国家相关规定贯彻落实并执行安全生产法律法规；喀什市第十九中学安全发展理念不牢、源头把控失守，未有效贯彻落实并执行党的安全生产方针；日常隐患排查工作落实不到位、不具体；未按有关规定与外包单位（个人）签订专门的安全管理协议，对外包项目现场施工特种作业（低压电工）人员资质审核不细致、不严格、不全面；未有效贯彻落实市教育局下发的安全生产相关文件规定和要求；未在有较大危险因素的设施设备（配电室）设立安全警示标识标牌，对有较大危险因素的设施设备（配电室）安全管理不到位。八、事故整改和防范措施（一）喀什市教育局要深刻吸取事故教训，切实履行行业监管职责 喀什市教育局要切实履行“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的法定要求，严格按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，深化安全生产大检查，彻底排除安全隐患，对存在的各类安全隐患要切实做到早发现、早治理，发现一宗、治理一宗；要严格规范本单位及监管单位各类项目的发包审批制度，严厉打击违法发包行为，确保发包程序合法，严格按照有关规定对承包单位的资质进行审核。（二）喀什市第十九中学，要切实履行安全生产主体责任。 1.要加大对承包、承租单位的安全管理力度，要与承包、承租单位签订专门的安全生产管理协议或在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，要对承包方的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现问题及时督促整改，强化作业现场安全监督。2.要完善单位各项安全管理制度，认真开展安全教育培训和安全技术交底工作，加强对特种作业人员的管理，严禁无证人员从事特种作业。3.要组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。（三）组织行业领域监管单位深刻吸取事故教训喀什市教育局要将喀什市第十九中学“6·20”一般触电亡人事故作为典型事故案例纳入学习内容，组织行业领域内的监管单位进行学习，让员工了解事故经过和事故预防措施，深刻吸取事故教训，扎实开展安全生产教育和培训，督促监管单位认真学习安全生产法律法规，健全并严格落实本单位安全生产规章制度，要求从业人员认真遵守各类安全操作规程，提高员工安全意识，严格要求各单位在有较大危险因素的设施设备上加强安全管理力度。（四）落实企业安全生产主体责任喀什星艺装饰工程设计有限责任公司要严格履行生产经营单位主体责任，要严格按照法定要求规范生产经营项目发包制度；要与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议；对承包、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查；严格按照要求审核承包项目中所有施工作业人员的相应资质；按照职责要求，对发包项目的施工现场进行安全管理。（五）进一步提高安全生产监督管理工作喀什市各有关单位要深刻吸取本次事故教训，举一反三，切实履行“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的法定要求，扎实开展安全生产隐患排查整治，强化作业现场安全管理工作，有力夯实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强现场检查巡查，通过管理、教育等措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，坚决遏制各类生产安全事故多发、频发势头。   喀什市人民政府事故调查组      2023年9月8日