大连天源基化学有限公司“9·12”重伤瞒报事故调查报告docx

大连天源基化学有限公司“9·12”重伤瞒报事故调查报告            2020年3月13日，市应急局接到辽宁省应急管理厅《安全生产举报投诉事项交办单》（辽应急交〔2020〕008号），群众电话举报投诉称：“大连天源基化学有限公司生产危险化学品项目，2019年4、5月份发生两起爆炸事故，导致2人烧伤”。经查，该公司2018年9月12日发生过一起重伤事故，2019年5月23日发生过一起轻伤事故，依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号，以下简称《条例》)等法律法规，经请示大连市人民政府批准，成立由市应急局、市纪委监委、市总工会、市公安局开发区分局、金普新区应急局组成的大连天源基化学有限公司“9·12”重伤瞒报事故调查组对事故展开调查，同时聘请专家参与了事故调查；事故调查组还对企业落实主体责任、应急响应处置等情况展开了调查。通过现场勘查、调查取证、查询有关资料等综合分析，查明了事故发生的经过、原因、受伤人员和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施，本起事故直接经济损失：人民币17.7万元。现将事故调查情况报告如下：一、事故涉及单位、工艺及人员的基本情况（一）单位基本情况大连天源基化学有限公司（以下简称天源基公司），类型：有限责任公司（中外合资），法定代表人：胡鸿，统一社会信用代码：912102137443624180 ，住所：大连经济技术开发区大孤山工业区，经营范围：催化剂、助剂及石油添加剂新产品、新技术开发与生产；危险化学品开发与生产，高性能系列涂料增稠剂开发与生产；化工产品的批发及零售；油田压裂支撑剂的生产及销售；货物、技术进出口业务。安全生产许可证编号（辽）WH安许证字﹝1132﹞，有效期：2018年9月25日至2021年9月24日。（二）事故涉及生产工艺操作流程NPH岗位加氢液过滤催化剂操作流程：打开R101反应釜（3m³）压料阀门，通过重力差将加氢液压入R102反应釜（3m³）中；打开R102釜底至膜过滤器加压泵至膜过滤器所有阀门，使其膜过滤器内充满液体；打开至V102清液罐（3m³）阀门和浊液循环至R102阀门，开启膜过滤器大泵，开启膜过滤器加压泵（工作压力：0.2MPa；温度：5-20℃），通过膜过滤器过滤，使清液过滤至V102中，含有活性炭、催化剂的浊液回到R102中；过滤过程中，每10至20分钟停泵，用氮气（0.2 MPa）反吹一次过滤器，操作人员需通过转子流量计视筒查看滤液情况（于在洋受伤即是在本步工序）。如此循环工作至加氢液过滤完毕为止。（三）伤者情况于在洋，男，天源基公司三车间甲班NPH岗位操作工。于在洋从2018年9月12日受伤至2019年8月14日歇工期间，先后四次住院治疗。工伤鉴定结论是职业性急性中度混合型化学物中毒（硝基苯、氨气、二甲基亚砜等）双眼角膜化学性烧伤，伤残八级。依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86），伤害程度为重伤。二、事故发生经过、救援、善后处理及瞒报情况（一）事故发生经过2018年9月12日4时许，天源基公司三车间NPH岗位操作工于在洋发现浊液不往R102中进，将膜过滤器大泵、小泵和清液阀门关闭，用0.2MPa的氮气反吹膜过滤器时，于在洋贴近观察转子流量计，转子流量计玻璃外壳突然爆裂，加氢液喷洒到其面部及身体。（二）事故救援情况事故发生后，于在洋打电话向三车间甲班值班长李传鼎报告称转子流量计爆裂，加氢液喷洒到自己的脸和身体上。李传鼎立即赶到车间二楼，看到膜过滤器已经关闭，于在洋正在用清水冲洗脸部和眼部，协助于在洋冲洗脸部和眼部约20分钟后，发现于在洋身体上也有加氢液，又将于在洋领到澡堂冲洗身上的加氢液。4时30分左右，李传鼎打电话向当天公司总值班二车间副主任张玉峰报告事故。5分钟左右，张玉峰开车将于在洋送往开发区医院经简单处置后，三车间副主任郭卫又将于在洋转送至大化医院救治。（三）事故的善后处理情况经工伤认定，于在洋获得保险赔付12.1万元，公司报销治疗费用5.6万元。于在洋伤愈复工后，天源基公司将其调离原生产一线岗位，安排到锅炉操作岗位工作。（四）事故瞒报过程2018年9月12日4时10分左右，于在洋向李传鼎报告。李传鼎赶回岗位协助于在洋冲洗脸部和眼部约20分钟后，4时30分左右，李传鼎打电话向张玉峰报告，随后李传鼎又打电话向贾冬冬报告。4时50分左右，贾冬冬打电话向公司分管安全副总经理隋立军报告，隋立军安排贾冬冬将于在洋送医救治，停运设备并清理现场。5时左右，隋立军打电话向总经理胡鸿报告事故。胡鸿安排隋立军组织救治受伤人员，暂停事故岗位生产，排查隐患。2020年3月18日，市应急局、金普新区应急局执法人员到天源基公司对群众举报投诉情况进行核查，发现天源基公司存在未按照国家有关规定立即如实向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故的行为。三、事故发生的原因及性质事故调查组经现场勘查、专家技术分析、询问事故有关人员，并查阅相关材料，认定此起事故是一起一般生产安全事故，且存在瞒报行为。（一）直接原因1.膜过滤器转子流量计玻璃管受压爆裂，导致带压的加氢液喷溅出来。2.于在洋在未按《膜过滤岗位安全操作规程》穿戴劳动防护用品的情况下，贴近观察膜过滤器转子流量计。（二）间接原因1.天源基公司，对设备及仪表检查、维护管理不到位，发生爆裂的转子流量计从2010年8月使用至发生事故前，从未进行过拆卸检定或维护保养，玻璃管强度退化导致受压破损；《膜过滤岗位安全操作规程》不完善，未明确规定氮气反吹压力控制参数，未明确要求应缓慢开启转子流量计上游阀门，防止浮子突然上冲损坏玻璃管的操作要求。2.天源基公司，安全检查管理不到位，未及时发现并制止于在洋未按《膜过滤岗位安全操作规程》穿戴劳动防护用品的行为。四、对事故责任单位及有关责任人员处理建议1.天源基公司，对设备及仪表检查、维护管理不到位，发生爆裂的转子流量计从2010年8月使用至发生事故前，从未进行过拆卸检定或维护保养，玻璃管强度退化导致受压破损；《膜过滤岗位安全操作规程》不完善，未明确规定氮气反吹压力控制参数，未明确要求应缓慢开启转子流量计上游阀门，防止浮子突然上冲损坏玻璃管的操作要求；安全检查管理不到位，未及时发现并制止于在洋未按《膜过滤岗位安全操作规程》穿戴劳动防护用品的行为；未按照国家有关规定立即如实向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故，瞒报事故，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条和《条例》第三十六条第（一）项的规定，建议由市应急局依法给予天源基公司行政处罚。2.胡鸿，天源基公司法定代表人，作为公司主要负责人未认真履行法定安全生产管理职责，对安全生产工作督促、检查不到位，未及时发现并消除事故隐患，且未按照国家有关规定立即如实向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故，瞒报事故，违反了《安全生产法》第十八条第（五）项和第（七）项的规定，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项和《条例》第三十六条第（一）项的规定，建议由市应急局依法给予胡鸿行政处罚。五、事故防范的措施建议1.建议天源基公司主要负责人、安全管理人员应强化对安全生产法律法规的贯彻执行，严格落实安全生产责任制和各项安全管理制度，加强对本公司安全生产工作的督促和检查。如发生安全生产事故，应按照国家有关规定立即如实向负有安全生产监督管理职责的部门进行报告。2.建议天源基公司进一步完善安全风险辨识和管控措施，加强对设备及仪表定期检定、维护保养、日常巡检；进一步完善膜过滤岗位安全操作规程，加强对从业人员的安全培训和教育，提高从业人员安全防范和应急能力，规范劳动防护用品的使用和管理。强化安全生产主体责任意识，针对事故原因开展隐患大排查大整治，举一反三，杜绝此类问题再次发生。3.建议金普新区应急局加强对天源基公司安全生产监管力度，增加执法检查频次，加大执法力度，督促企业自觉贯彻落实安全生产法律法规和安全生产主体责任。