西藏巨龙铜业有限公司 “3·11”生产安全事故调查报告docx

西藏巨龙铜业有限公司 “3·11”生产安全事故调查报告　　2018年3月12日上午11时00分，墨竹工卡县安全生产监督管理局局长拉巴接到墨竹工卡县维稳一线指挥部电话，称：市一线指挥部来电，巨龙矿山1名员工被送往拉萨市人民医院后经抢救无效死亡。接到报案后，墨竹工卡县政府主要领导立即对此次事故做出了重要批示，要求墨竹工卡县安全生产监督管理局核查该事故情况，并进行深入调查，确认事故类型。当日下午，墨竹工卡县政府立即成立了由墨竹工卡县政府副县长索朗多吉为组长，墨竹工卡县安全生产监督管理局局长拉巴为副组长，墨竹工卡县纪律检查委员会、墨竹工卡县公安局治安大队、墨竹工卡县公安局刑警大队、墨竹工卡县人力资源与社会保障局、墨竹工卡县总工会为成员的西藏巨龙铜业有限公司“3·11”事故调查组（以下简称调查组），认真开展事故调查处理工作。　　3月12日开始，调查组通过查阅了相关资料，询问相关人员、收集现场证据，经调查组全体成员的反复研究核实，4月3日、4月16日在西藏巨龙铜业有限公司“3·11”事故调查组集体讨论会上，认定了事故的性质和责任，提出了对责任单位、责任人员的处理建议及事故防范措施。现将调查情况报告如下：　　一、事故发生单位概况　　（一）西藏巨龙铜业有限公司基本情况　　西藏巨龙铜业有限公司成立于2006年12月，是自治区招商引资企业，公司由青海藏格投资有限公司、西藏中胜矿业有限公司、西藏自治区地勘局第二地质大队、西藏墨竹工卡县大普工贸有限公司联合组建，注册资金35.198亿元。西藏巨龙铜业有限公司主要经营金属矿山勘查、开发、建设、生产和销售。西藏巨龙铜业有限公司在西藏墨竹工卡县甲玛乡境内有两个矿山分别为驱龙铜多金属矿、知不拉铜多金属矿。　　（二）驱龙铜多金属矿采选工程证照情况　　2008年7月18日，西藏自治区墨竹工卡县驱龙铜多金属矿（矿山部分）已在国家安全生产监督管理总局进行了安全预评价报告备案申请[备案号：08-KS-20]。2011年11月23日，国家安全生产监督管理总局组织专家对西藏巨龙铜业有限公司西藏自治区墨竹工卡县驱龙铜多金属矿尾矿库进行了安全预评价报告 [备案号：11-WK-04]。2017年6月12日，国家安监总局，对西藏巨龙铜业有限公司驱龙铜多金属矿采矿工程安全设施设计进行了审查，并下发了安全许可意见书（安监总非煤项目审字[2017]10号）。　　（三）西藏福海福海建筑施工有限公司基本情况　　西藏福海建设工程有限公司成立于2011年1月，公司类型属于有限责任公司（自然人投资和控股），注册资金8000万元。承包工程范围有房屋建筑工程施工总承包贰级；公路工程专业承包贰级；市政公用工程施工总承包三级；环保工程专业承包叁级。该公司与西藏巨龙铜业有限公司于2015年10月20日签订了工程承包合同，工程项目为驱龙铜多金属矿运输皮带隧道施工工程。　　二、事故发生经过和事故救援情况　　经调查组调查，2018年3月11日14时至15时期间，吴文祥（死者）在西藏巨龙铜业有限公司驱龙1号皮带廊运输隧道进口处，对装载机进行试车过程中，不慎从倒渣平台翻下悬崖。18时左右，甲玛乡放牧村民发现坠落的装载机后，给运输（驾驶员）贡嘎打电话告诉事故发生地点及现状，贡嘎（驾驶员）立即向西藏福海建筑施工有限公司安全管理人员汤俊汇报此次事故，汤俊在前往事故发生现场时遇到谭万军（调度员），并将事故情况汇报给谭万军，紧接着谭万军向西藏福海建设工程有限公司项目现场负责人杨宗洪汇报。随后谭万军、汤俊等人开展了救援工作，18时45分，杨宗洪等人陆续抵达事故现场，发现吴文祥（死者）已无生命迹象后，立即调用西藏福海建设工程有限公司项目部车辆，将吴文祥（死者）送往拉萨市人民医院太平间。　　3月12日上午11时00分，墨竹工卡县安全生产监督管理局局长拉巴接到墨竹工卡县维稳一线指挥部报案后，墨竹工卡县安全生产监督管理局第一时间联系西藏巨龙铜业有限公司负责人，要求企业组织人员查实下属承包单位是否发生事故。3月12日12时15分，西藏巨龙铜业有限公司总工程师周铭回复称：西藏福海建筑有限公司驱龙皮带运输隧洞1号洞口，装载机发生坠落导致驾驶员受伤，随后被立即送往拉萨市人民医院，经抢救无效死亡。14时45分，西藏巨龙铜业有限公司将此次事故形成书面材料，上报至墨竹工卡县安全生产监督管理局。　　三、事故造成人员伤亡和事故经济损失　　（一）事故伤亡人员信息　　此次事故造成1人死亡，姓名：吴文祥，男，汉族， 51岁（1967年2月3日出生），四川省仪陇县文星镇人，身份证号：xx。　　（二）事故造成经济损失　　事故直接经济损失初步估计为：共计2749000元（大写：贰佰柒拾肆万玖仟元整）。其中：死亡赔偿、家属接待、参与处理家属车旅费、误工费、火化费，处理事故其他费用共计赔偿900000元（大写：玖拾万元整）；机械损失为320000元（大写：叁拾贰万元整）。　　间接经济损失：事故行政处罚1529000元（大写：壹佰伍拾贰万玖仟元整）。其中：对责任企业处罚1050000元（大写：壹佰零伍万元整），对责任人员处罚479000元（大写：肆拾柒万玖仟元整）。　　四、事故发生的原因和事故性质　　（一）事故发生的原因　　（1）直接原因：　　吴文祥（死者）安全意识淡薄，欠缺安全防范技能，对装载机进行试车过程中掉入山崖，导致事故发生。　　（2）间接原因：　　1、西藏福海建设工程有限公司对新录用员工未进行岗前入职体检、未能查验新录用员工的身体状况，未对员工进行岗前安全教育培训。　　2、西藏福海建设工程有限公司未履行承包单位的安全生产职责，未建立项目部安全生产管理机构、缺乏对生产安全投入，对事故发生点未配备安全管理人员。　　3、西藏巨龙铜业有限公司作为发包单位，虽设立安全管理机构，但未配足专职安全生产管理人员，对承包单位安全管理和监督不到位，同时在履行发包单位安全生产职责过程中，未认真审查承包单位安全管理机构、规章制度、安全教育培训等工作。　　（二）事故性质　　根据以上事实，事故调查组认定此次事故为一起一般生产安全责任事故，属于瞒报事故。　　五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议　　（一）责任划分　　（1）个人责任划分　　1、吴文祥（死者）安全意识淡薄，欠缺安全防范技能。未能及时了解新工作岗位的安全现状，对装载机进行试车过程中掉入山崖，导致事故的发生，对此次事故负主要责任。　　2、张永德（西藏福海建设工程有限公司执行董事兼总经理）作为公司主要负责人和项目总负责人，在管理安全生产工作中，未履行安全生产管理职责，对事故发生项目部未设置安全管理机构、未配备专职安全管理人员、缺乏安全生产投入，对事故发生负主要责任。　　3、冉章荣（西藏福海建设工程有限公司项目工程负责人）作为项目工程负责人，未落实项目负责人各项职责，将新录用的员工吴文祥（死者）在未进行安全教育情况下，于3月10日直接将吴文祥（死者）派遣至海拔4500米以上的驱龙1号皮带廊运输隧道作业现场，导致事故发生。在发生事故后，未向发包单位西藏巨龙铜业有限公司及当地所属监管部门上报事故信息，存在隐瞒事故信息行为，对事故发生负主要责任。　　4、杨宗洪（西藏福海建设工程有限公司项目现场负责人）作为项目现场负责人，未履行项目现场安全管理职责，对驱龙1号皮带廊隧道现场未配备专职安全管理人员，在得知事故信息后，虽向主要管理人员汇报事故情况，但在3月12日事故调查组调查时，存在与员工谭万军等人商讨串供行为，将事发时间从3月11日14时至15时改为3月11日18时左右，存在伪造证词行为，对事故负主要责任。　　5、谭万军（西藏福海建设工程有限公司项目现场调度员）在事故调查组调查过程中，擅自提议伪造事故发生时间，对事故调查工作造成影响，对此次事故负次要责任。　　6、李会军（西藏巨龙铜业有限公司安全环保部主任）作为公司安全环保部主任，未认真审查承包单位相关资质证照、安全管理机构、规章制度、安全教育培训等工作，对承包单位安全管理不到位，对事故发生负次要责任。　　7、周铭（西藏巨龙铜业有限公司总工程师）在分管安全生产工作中，未完全履行安全生产管理职责，对督促直属部门落实监管工作存在失职，对承包单位疏于安全管理，对事故发生负次要责任。　　8、洪建华（西藏巨龙铜业有限公司常务副总经理）作为公司主要负责人，在管理安全生产工作中，未完全履行安全生产管理职责，未健全公司安全生产责任制和安全生产管理机构，未有效保证实施安全生产投入，对事故发生负次要责任。　　（2）单位责任划分　　1、西藏福海建设工程有限公司对新录用员工安全管理、安全培训不到位，未设置安全管理机构、未配备专职安全管理人员，在员工未得到安全保障的前提下，盲目进行生产前相关准备工作，对此次事故负主要责任。　　2、西藏巨龙铜业有限公司作为发包单位，虽建立了安全管理机构，但未健全该机构、未配足专职安全管理人员，对承包单位安全责任落实与管理不到位，未切实履行安全生产主体责任，对此次事故应负主要责任。　　（二）事故处理建议　　经调查组详细勘查、反复研究、认真讨论，提出如下处理建议：　　（1）责任人员的处理建议　　1、吴文祥（死者）已在此次事故中死亡，将不再追究其责任。　　2、洪建华（西藏巨龙铜业有限公司常务副总经理）在管理安全生产工作中，未完全履行安全生产管理职责，未健全公司安全生产责任制和安全生产管理机构，未有效保证实施安全生产投入。根据《中华人民共和国安全生产法》“第六章 第九十二条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定，对其处以上一年年收入160000元的30％的罚款，计为48000元（大写：肆万捌仟元整）。（由墨竹工卡县安全生产监督管理局执行）　　3、周铭（西藏巨龙铜业有限公司总工程师）在分管安全生产工作中，对督促直属部门落实监管工作存在失职，对承包单位疏于安全管理，未完全履行安全生产管理职责。根据《中华人民共和国安全生产法》“第六章 第九十二条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定，对其处以上一年年收入120000元的30％的罚款，计为36000元（大写：叁万陆仟元整）。（由墨竹工卡县安全生产监督管理局执行）　　4、李会军（西藏巨龙铜业有限公司安全环保部主任）未认真审查承包单位相关资质证照、安全管理机构、规章制度、安全教育培训等工作，对外包单位安全监督管理不到位。根据《中华人民共和国安全生产法》“第六章 第九十二条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定，对其处以上一年年收入96000元的30％的罚款，计为28800元（大写：贰万捌仟捌佰元整）。（由墨竹工卡县安全生产监督管理局执行）　　5、张永德（西藏福海建设工程有限公司执行董事兼总经理）在管理安全生产工作中，对事故发生项目部未设置安全管理机构、未配备专职安全管理人员、缺乏安全生产投入，未履行安全生产管理职责。根据《中华人民共和国安全生产法》“第六章 第九十二条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”及《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》“第五章 第三十八条 承包单位违反本办法第二十条规定对项目部疏于管理，未定期对项目部人员进行安全生产教育培训与考核或者未对项目部进行安全生产检查的，责令限期改正，可以处5万元以下的罚款”之规定，对张永德的第一项违法行为，按照上一年年收入114000元的30％的罚款，计为34200元（大写：叁万肆仟贰佰元整）。对张永德第二项违法行为采取上限处罚，第二项违法行为罚款计为50000元（大写：伍万元整），两项违法行为合计84200元（大写：捌万肆仟贰佰元整）。（由墨竹工卡县安全生产监督管理局执行）　　6、冉章荣（西藏福海建设工程有限公司项目副经理）未认真落实安全生产规章制度，员工安全教育不到位，在发生事故后，未及时向监管部门上报，存在瞒报行为。根据《中华人民共和国安全生产法》“第六章第一百零六条生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由安全生产监督管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款;对逃匿的处十五日以下拘留;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚”之规定，对冉章荣采取上限处罚方式，处以上一年年收入102000元的100％的罚款，计为102000元（大写：拾万零贰仟元整）。（由墨竹工卡县安全生产监督管理局执行）　　7、杨宗洪（西藏福海建设工程有限公司项目现场负责人）安全意识淡薄，现场未配备安全管理员，对现场未进行安全确认制，导致事故的发生。同时，在接受事故调查组调查期间，与员工谭万军等人商讨串供行为，存在伪造证词行为。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》“第五章 第三十六条事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款;对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款;构成犯罪的，依法追究刑事责任:(一)谎报或者瞒报事故的；(五)在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的”之规定，对杨宗洪采取上限处罚方式，处以上一年年收入96000元的100％的罚款，计为96000元（大写：玖万陆仟元整），（由墨竹工卡县安全生产监督管理局执行）　　8、谭万军（西藏福海建设工程有限公司项目现场调度员）在事故调查组调查过程中，擅自提议伪造事故发生时间，对事故调查工作造成影响。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》“第五章 第三十六条事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款;对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款;构成犯罪的，依法追究刑事责任: (五)在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的”之规定，对谭万军采取上限处罚方式，处以上一年年收入84000元的100％的罚款，计为84000元（大写：捌万肆仟元整），（由墨竹工卡县安全生产监督管理局执行）　　（2）责任单位的处理建议　　1、从事故发生即日起，对西藏巨龙铜业有限公司承包单位西藏福海建设工程有限公司所承建的1号皮带廊运输隧道所有作业面给予停工停业整顿，同时在敏感时期，西藏巨龙铜业有限公司未认真落实安全生产主体责任，下属承包单位及自身存在诸多隐患，造成此次事故，对此，对西藏铜业有限公司所有作业面给予停工整顿（已由墨竹工卡县安全生产监督管理局下达强制措施决定书），责令达不到安全施工条件不得恢复生产。　　2、根据《中华人民共和国安全生产法》第三章 第五十三条：“因生产安全事故受到伤害的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求”之规定，西藏福海建设工程有限公司要依法向吴文祥（死者）作出赔偿。　　3、西藏巨龙铜业有限公司于3月11日发生一起生产安全事故，造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》“第七章 第一百零九条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定，对西藏巨龙铜业有限公司采取上限处罚方式，处罚额度为500000元（大写：伍拾万元整）。　　4、西藏福海建设工程有限公司于3月11日发生一起生产安全事故，造成1人死亡，未将该事故信息上报至西藏巨龙铜业有限公司及墨竹工卡县安全生产管理局，存在瞒报行为，该公司存在未对员工定期进行安全培训和教育。根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》“第十四条事故发生单位对造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤（包括急性工业中毒，下同），或者300万元以上1000万元以下直接经济损失的一般事故负有责任的，处20万元以上50万元以下的罚款。事故发生单位有本条第一款规定的行为且有谎报或者瞒报事故情节的，处50万元的罚款”之规定和《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》“第五章 第三十八条 承包单位违反本办法第二十条规定对项目部疏于管理，未定期对项目部人员进行安全生产教育培训与考核或者未对项目部进行安全生产检查的，责令限期改正，可以处5万元以下的罚款”之规定，对西藏福海建设工程有限公司第一项违法行为处以500000元（伍拾万元整），对西藏福海建设工程有限公司第二项违法行为采取上限处罚方式，处罚款为50000元（伍万元整），两项违法行为共计处为550000元（大写：伍拾伍万元整）。　　5、西藏巨龙铜业有限公司向墨竹工卡县人民政府做出书面检查。　　六、事故防范和整治措施　　（一）要牢固树立以人为本、安全发展的科学理念。非煤矿山安全监管部门要进一步增强做好非煤矿山安全生产工作的紧迫感、使命感和责任感，坚持常抓不懈，以强化和落实企业的主体责任为重点，以隐患排查治理为主攻方向，以安全标准化为重点保障，以推进先进适用技术为重要支撑，不断加强新形势下的非煤矿山安全生产工作。　　（二）加大安全监管执法力度。墨竹工卡县安全生产监督管理局要组织相关行业监管部门成立的联合检查组、对各矿山企业进行联合检查，对各涉矿企业开展全面的安全生产大检查。督促矿山企业加大现场安全生产管理力度，完善企业安全管理机构和制度，并按规定配备必要的安全管理人员，保证安全生产各项工作细节落实到位。积极同上级有关部门联系，加强隐患排查细节化，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的原则，从源头保障生产安全。　　（三）西藏巨龙铜业有限公司要以此次事故为教训，切实加强对外包施工单位的安全管理和教育培训。进一步加强安全管理工作，针对所外包的项目积极开展全面的安全隐患排查整治工作，并在停工期间积极组织员工进行再教育、再培训工作，并对下属承包单位相关资质证照进行严格审查，认真做好公司各施工单位复产复工验收工作，同时，认真探索制定本公司下属承包单位管理制度。　　（四）加大用事故教训推动安全监管工作力度。墨竹工卡县行业监管部门要结合安全生产月活动的开展，以深入企业、以会代训、发放宣传资料、悬挂横幅、摆放知识展板、播放影音等多种形式，积极开展宣传教育活动。广泛宣传《中华人民共和国安全生产法》、《西藏自治区安全生产条例》、《危险化学品安全管理条例》等安全生产法律法规，严格执行作业规程，进一步提高从业人员安全防护意识。　　西藏巨龙铜业有限公司　　“3·11”事故调查组　　2018年5月8日