即墨区青岛锦联油脂有限公司“3·3”一般火灾事故调查报告docx

即墨区青岛锦联油脂有限公司“3·3”一般火灾事故调查报告           2022年3月3日2时30分许,位于即墨区通济新经济区的青岛锦联油脂有限公司发生一起火灾事故,造成两人烧伤,直接经济损失约300万元。火灾事故发生后,青岛、即墨区领导相继做出批示,要求做好应急处置、事故调查,各有关镇街、部门要深刻吸取事故教训,总结经验,举一反三,全面深入开展自查自改自纠,及时完善工作措施,补齐短板弱项,严防小问题酿成大事故,确保全区安全工作形势整体稳定。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第342号)等有关法律法规的规定,即墨区政府成立了由区政府政策研究中心主任任组长,区应急管理局、区消防救援大队、区发展和改革局、区自然资源局、区住房和城乡建设局、区市场监督管理局、青岛市公安局即墨分局、区总工会、通济新经济区管委,以及邀请淄博市临淄区应急管理局有关人员组成的即墨区青岛锦联油脂有限公司“3·3”一般火灾事故调查组(以下简称“事故调查组”),并邀请区纪委区监委机关派员参加,同时聘请有关专家、评估机构参与事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位和相关责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:一、事故基本情况(一)事故单位情况1.青岛锦联油脂有限公司,营业执照统一社会信用代码:91370282790847563U,类型:有限责任公司(自然人独资),公司地址:山东省青岛市即墨区通济新经济区东元庄村,法定代表人:牟某贤,成立日期:2006年09月15日(核准日期:2020年7月27日),注册资本:700万元,经营范围:生产、销售食用动物油脂、食用植物油及食品、食用动物油及制品、冷鲜肉、人造奶油、起酥油、肉制品。2018年7月26日,由青岛锦联工贸有限公司变更为青岛锦联油脂有限公司,2019年开始陆续安装设备,2020年正式生产,共有员工12人。2.淄博昱昌经贸有限公司,营业执照统一社会信用代码:91370305MA3C9MM96H,类型:有限责任公司(自然人独资),公司地址:山东省淄博市临淄区齐鲁国际塑化城精品塑化区9-10,法定代表人:张某栋,成立日期:2016年04月26日,注册资本:100万元,经营范围:氯、硫磺、硝酸钠、硝酸银等《危险化学品经营许可证》许可范围内产品销售(不含储存);建筑沥青、道路沥青等。该公司取得了淄博市应急管理局颁发的《危险化学品经营许可证》,证书编号:鲁淄危化经[2021]101158号,经营方式:不带有储存设施的经营,许可范围:硫磺、粗苯、丙烷、氢氧化钠、正戊烷、液化石油气(仅限工业生产原料等非燃烧用途)、甲醇、汽油、柴油等,有效期自2021年11月5日至2024年11月4日。3.锦州飞驰运输有限公司,营业执照统一社会信用代码:9121070059806645XM,类型:有限责任公司,公司地址:辽宁省锦州经济技术开发区滨海大街海滨家园2-1号,法定代表人:房某廷,成立日期:2012年06月27日,注册资本:200万元,经营范围:道路普通货物运输、危险货物运输(2类1项,2类2项,3类,8类,危险废物,剧毒化学品除外)等。取得了锦州市行政审批局颁发的《道路运输经营许可证》,证书编号:辽交运管许可锦字210700200373号,经营范围:经营性危险货物运输:2类1项,2类2项,3类,8类,危险废物,剧毒化学品除外。仅限装车使用。有效期至2023年4月13日。(二)土地、建筑有关情况1.2003年,牟某贤以个人名义取得了《国有土地使用证》(即国用[2003]字第033号),该土地坐落于原即墨市华东路西侧、东元庄村南侧,用途为工业,使用面积7185平方米。2.2003年取得了房屋所有权证。2015年为了扩大生产,将北侧厂房加高到四层,扩建后的建筑未办理建设相关手续,未办理消防审验手续,也未办理房产证。(三)燃料及燃料储罐情况1.碳五,化学品中文名称为混合碳五,主要成分为正戊烷、异戊烷、环戊烷,无色液体,有微弱的薄荷香味,相对密度为0.641。根据《化学品分类和危险性公示通则》(GB13690-2009)及《化学品分类和标签规范系列标准》(GB30000-2013),该产品属于易燃液体-2。储存时用储罐储存,保持阴凉通风。2.液化石油气,主要成分为丙烷、丁烷等,无色气体,有特殊臭味,相对密度(液态)0.5-0.59。根据《化学品分类和危险性公示通则》(GB13690-2009),该产品属于易燃气体。储存时保持容器密封,保持阴凉通风,包装类别II,液化石油气储罐、压力表应定期检验。3.发生事故设备为一地下储罐,位于青岛锦联油脂有限公司北侧生产车间的北墙外,为地下掩埋式,地面除两处窨井口和一根放散管外,无其他明显标志。经询问,该储罐为部队使用过的储油罐,约于2003年购买后埋于地下,主要用于储存碳五(容量约30立方米),是一个常压设备,非压力容器。该罐体北侧设有两个窨井,东侧窨井内的进料管、出料管和放散管与罐体相通,进料管、出料管、放散管均埋于地下,放散管口位于储罐南侧的夹道中,离地面约5米高;西侧窨井内有法兰。该公司使用碳五作为锅炉燃料,在使用时用泵将碳五从储罐中抽取到燃气过滤器中,通过过滤器夹层中的温水加热并用风机吹风使其雾化后送入锅炉中燃烧。(四)其他设备情况经现场勘查,该公司共有3台锅炉办理了登记:型号WNS1-1.0-Y(Q),使用登记证编号为锅10鲁B00307(18),位于北侧车间二楼,注册登记日期:2018年4月20日,下次检验日期:2023年4月;型号YYW-700Y(Q),使用登记证编号为锅32鲁B00052(18),位于北侧车间二楼,注册登记日期:2018年4月20日,下次检验日期:2023年4月;型号YYW1400-Y(Q),使用登记证编号为锅31鲁B00023(18),位于南侧车间,注册登记日期:2021年12月23日,下次检验日期:2022年12月。该锅炉未使用。(五)有关人员及运输车辆情况1.有关人员情况牟某贤,男,50岁,青岛即墨人,中共党员,青岛锦联油脂有限公司总经理,负责该公司日常运营管理。张某辉,男,40岁,淄博临淄人,淄博昱昌经贸有限公司实际负责人。徐某玉,男,57岁,黑龙江人,锦州飞驰运输有限公司驾驶员。取得了《道路普货、危险运输驾驶员》从业资格证书,有效期自2017年4月6日至2023年4月6日。王某芬,女,56岁,黑龙江人,锦州飞驰运输有限公司押运员。取得了《道路危险货物运输押运人员》从业资格证书,有效期自2018年4月12日至2024年4月12日。2.运输车辆情况重型半挂牵引车,车牌号码:辽GF7311,所有人:锦州飞驰运输有限公司,使用性质:危化品运输,型号:CA4250P66K24T1A1E4。取得了锦州市交通运输局颁发的《道路运输证》(锦10054476),有效期至2022年11月30日。重型罐式半挂车,车牌号码:辽GQ533挂,所有人:锦州飞驰运输有限公司,使用性质:危化品运输,型号:安瑞科牌HGJ9401GYQ12。取得了锦州市交通运输局颁发的《道路运输证》(锦10054478),有效期至2022年11月30日。取得了锦州滨海新区市场监督管理局颁发的《特种设备使用登记证》,编号:容22辽G00395(19),产品名称:液化气体运输半挂车,设备类别:移动式压力容器,充装介质:液化石油气。(六)企业安全管理及部门监管情况1.企业安全管理情况青岛锦联油脂有限公司安全生产管理制度中缺少危险物品(碳五)安全管理制度,未制定出入库检查验收登记制度;生产安全事故综合应急预案中未对危险物品(碳五)进行危险风险分析,未组织相应的应急演练;碳五储存区域未设置安全警示标志。相关部门检查时,企业负责人只提供使用天然气信息,未如实提供使用并储存碳五情况。2.监管情况通济新经济区管委应急管理办公室于2020年和2021年均带领专家对青岛锦联油脂有限公司进行了检查,针对检查发现的问题下达了《责令限期整改指令书》,两次检查都没掌握使用储存碳五情况。通济新经济区管委综合执法中心负责巡查拆除违法建筑,对青岛锦联油脂有限公司2015年以后的建筑建设手续不全问题未予以处理。通济新经济区管委东元庄村负责传达上级的安全生产政策文件到企业,并按照要求定期去企业进行一次安全生产巡查,每年组织开展安全生产月、消防宣传日、安全生产日、防一氧化碳中毒等宣传活动,制定村庄的应急预案并组织消防应急演练;村庄安全员2019年巡查时发现青岛锦联油脂有限公司在安装设备,到公司一楼西侧车间进行了查看,2020年2月起每月对青岛锦联油脂有限公司进行巡查,未发现隐患。二、现场勘验情况1.起火建筑共四层,主体为砖混结构,屋顶为钢结构。由西向东共分为冷库、生产和生活三大区域,冷库区域与生产区域相通,生产区域与生活区域由实体墙相隔,事故发生所在部位为生产区的北墙外。经勘验,整体建筑均有明显的过火和受爆炸冲击痕迹,南墙处各窗户已受冲击破碎变形并脱落在地面上,玻璃均已破碎。生产区南侧大门即货梯处墙壁已脱离整体建筑向外倾斜,部分水泥及砖块脱落在地面上。南墙整体受冲击程度由该处向东西两侧递减。生产区一楼至四楼内部建筑、设备及相关物品均有不同程度的受冲击痕迹,未见明显的过火痕迹(见图1)。                            图1 2.生产区北墙大门西侧罐体附近墙壁过火痕迹较重，经询问该区域为储存罐所在区域。储存罐泄气管阀门口处过火痕迹较重，该管道附近墙壁（具体高度约为该建筑的二楼处）过火较重，表面颜色已变黑，从该区域墙壁向三楼、四楼方向及向西方向均有明显的火灾蔓延痕迹（见图2）。西侧三楼及四楼过火痕迹较重，室内物品已被烧毁，四楼钢结构屋顶已受热变形坍塌。其他部位无明显过火痕迹（见图3）。 图2          图3          三、事故发生的经过及处置情况(一)事故发生经过2022年3月1日,牟某贤发现储罐内的碳五快用完了,电话联系了张某辉让他再次往公司送20吨,双方口头约定好价格(牟某贤未支付货款),并将公司工人牟某团的电话留给了张某辉,让张某辉送货到公司后跟牟某团联系。3月3日0时18分许,锦州飞驰运输有限公司司机徐某玉驾驶辽GF7311槽车到达即墨,跟随着牟某团的引导过完磅后进入青岛锦联油脂有限公司院内。停车后看到院内地上已经准备好了卸料管,徐某玉在槽车上安了一个变径阀,由牟某团将卸料管一头接在变径阀上另一头接在公司储罐进料管口处,打开储罐进料管阀门,徐某玉打开槽罐阀门卸气,并与押运员王某芬上车休息。2时06分许,卸了约10吨时,牟某团发现泄漏,立即去办公室告知牟某贤后就让徐某玉驾驶槽车离开厂区;牟某贤带领员工孟某龙一起检查确认窨井法兰处有响声发生了泄漏,就用消防水管洒水稀释燃气,发现不管用,牟某贤让牟某团开车去找徐某玉借铜扳手。因车间内设备未断电,牟某贤打算拉电源总闸,2时18分43秒,牟某贤一手持防爆手电筒一手伸向配电箱门的瞬间发生爆燃,大火将牟某贤扑倒,待其身上火熄灭后,赶紧爬起走出了车间。孟某龙随后也走出车间。(二)应急处置和善后处置情况事故发生后,牟某贤和孟某龙被火烧伤头部、双手,当晚自行到青岛君良烧伤医院住院治疗。接到报警后,区领导带领政府办、公安、宣传、应急、住建、消防、市场监管、环保、通济新经济区管委等部门立即赶赴现场组织救援并成立现场指挥部。3月3日6时50分许,明火全部扑灭。3月4日17时许,罐内残余液化石油气全部排空,危险消除。四、事故造成的人员伤亡和经济损失此次事故造成两人烧伤,烧伤面积约20%,直接经济损失约300万元。五、事故发生的原因及事故性质(一)直接原因经勘查取证和技术分析,事故调查组认定造成事故的直接原因是:将液化石油气卸装到不符合储存条件的非压力储罐时发生泄漏,达到一定爆炸极限后遇火源发生爆炸所致。(二)间接原因1.青岛锦联油脂有限公司未制定出入库检查验收登记制度,3月3日未对要卸入储罐的物质进行核查登记,导致现有储存方式、方法不符合液化石油气储存要求造成泄漏;在事故救援过程中未能在第一时间提供详细确实的信息资料。2.淄博昱昌经贸有限公司向青岛锦联油脂有限公司销售液化石油气时,仅凭电话沟通,未对其用途进行确认,形成了超出《危险化学品经营许可证》许可范围“液化石油气(仅限工业生产原料等非工业用途)”经营事实。(三)事故性质经调查认定,青岛锦联油脂有限公司“3.3”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。(四)调查中发现的其他问题1.青岛锦联油脂有限公司对储存使用的碳五危险特性认识不足。未能根据《化学品物理危险性鉴定与分类管理办法》(原国家安监总局令第60号)的有关规定,对碳五的物理危险性进行鉴定,不掌握碳五的理化特性及安全风险,未按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定制定专门的危险物品(碳五)安全管理制度和有针对性的管控措施。在有关部门日常检查巡查时,未如实提供储存使用碳五信息。2.通济新经济区管委东元庄村对青岛锦联油脂有限公司日常巡查未掌握该公司使用储存碳五情况。3.通济新经济区管委综合执法中心对青岛锦联油脂有限公司2015年以后的建筑建设手续不全问题未予以处理。4.通济新经济区管委应急管理办公室对青岛锦联油脂有限公司日常检查时没有掌握使用储存碳五情况。六、事故责任认定及处理建议  (一)追究刑事责任人员牟某贤,中共党员,青岛锦联油脂有限公司经理,使用危险物品管理不到位造成事故发生,涉嫌构成刑事犯罪,建议移送司法机关调查处理,待司法机关作出处理后,及时给予相应的党纪政务处理。(二)行政处罚建议1.青岛锦联油脂有限公司未按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定制定专门的危险物品(碳五)安全管理制度和有针对性的管控措施,未制定出入库检查验收登记制度,对事故负有主要责任。建议由青岛市即墨区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定对青岛锦联油脂有限公司作出行政处罚。2.淄博昱昌经贸有限公司,形成了超出《危险化学品经营许可证》许可范围“液化石油气(仅限工业生产原料等非工业用途)”经营事实,对事故负有责任。建议由淄博市临淄区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》和《危险化学品安全管理条例》等有关规定对淄博昱昌经贸有限公司作出行政处罚。(三)行政问责建议1.薛某,中共党员,通济新经济区管委副主任,对事故负有领导责任,建议移送区纪委区监委机关处理。2.张某玺,中共党员,通济新经济区管委应急管理办公室副主任,对事故负有直接领导责任,建议移送区纪委区监委机关处理。3.王某,中共党员,通济新经济区管委综合执法中心副主任,对青岛锦联油脂有限公司2015年以后的建筑建设手续不全问题未予以处理,建议移送区纪委区监委机关处理。4.刘某河,通济新经济区管委东元庄村统计兼安全员,在日常巡查不够认真细致,建议移送区纪委区监委机关处理。(四)其他处理建议通济新经济区管委隐患排查治理工作不到位,建议责成通济新经济区管委向即墨区人民政府作出书面检查。七、事故防范措施建议针对这起火灾事故暴露出的突出问题,为深刻吸取事故教训,有效防范类似事故发生,提出如下措施建议:1.青岛锦联油脂有限公司应进一步强化企业安全生产主体责任落实,对生产过程涉及的相关产品及工艺条件进行全面的风险辨识,制定危险物品安全管理制度及相应的管控措施,制定危险物品入库登记制度,加强入厂登记管理。2.青岛锦联油脂有限公司要对其房屋及设备、储罐等进行检测鉴定确认安全后,方可恢复生产。3.通济新经济区管委要深刻吸取本次事故教训,严格落实属地监管责任,紧密结合《安全生产专项整治三年行动计划》、《即墨区安全生产隐患拉网式大排查大整治专项行动方案》,对辖区企业情况进行“起底式”摸排,准确掌握企业真实信息,查找管理漏洞,落实闭环管理,消除安全隐患。4.通济新经济区管委要充分利用多种宣传方式,要大力开展消防、燃气、危化品安全知识宣传和火灾事故典型案例警示教育,要督促企业加强消防安全教育培训,坚决杜绝此类事故的再次发生。 即墨区青岛锦联油脂有限公司“3·3”一般火灾事故调查组2022年5月30日